创伤急救诊疗课件

emergencytreatmentoftrauma

创伤急救诊疗总论Introduction

概念

创伤是指机械性致伤因子所致的、动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。

一、分类：classification

分类：3.按损伤后皮肤是否完整分：闭合性损伤—挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等；开放性损伤—擦伤、裂伤、剌伤等。4.与体腔是否相通而分：穿透伤和非穿透伤5.按伤情分：轻伤、中度伤、重度伤。6.其他：法医学创伤评分法

二、临床表现和特点：1、

疼痛2、

出血3、

肿胀4、

畸形5、

功能障碍6、

昏迷7、

生命征改变

三、创伤的病理改变1、应激反响体温、神经内分泌变化、代谢、免疫等变化2、创伤性炎症充血、水肿、渗出3、抗氧自由基损伤

四、创伤的修复过程1、

纤维蛋白充填2、

细胞增生3、

组织塑形

五、创伤的主要并发症1、感染2、休克3、水、电解质、酸碱失衡4、脂肪栓塞5、器官组织功能不全

六、创伤的愈合1、Ⅰ期愈合〔原发愈合〕，以细胞修复为主。2、Ⅱ期愈合〔疤痕愈合〕,以纤维组织为主。

七、影响愈合的因素1、感染2、异物存留3、血流障碍4、局部制动因素5、全身因素营养、免疫力下降、使用激素等

创伤的诊断1、病史2、体查〔全身、局部〕3、实验室检查—诊断性穿刺(胸、腹、腰、心等)4、X片、CT、MRI、B超创伤检查的本卷须知：1、重点：不能因做检查而耽误抢救〔如休克、大出血、窒息等〕。2、检查：要简捷、准确，勿遗漏

3、注意：(1)隐蔽处,如肋骨骨折,肝、脾破裂,骨盆骨折并膀胱、尿道损伤(2)不出声的安静病人,如休克、昏迷病人4、观察:诊断不清时应留观察，待诊处理。创伤的治疗Thetreatmentsoftranma1、现场急救pre-admissionmanagement实施创伤〔医疗〕第一时间工程。a、心搏、呼吸骤停----心肺复苏〔CPR〕。b、出血----包扎止血。c、骨折----夹板固定、制动。d、呼吸困难----头偏向一侧，托起下颌，口咽吸引，通气。e、开放性气胸----用纱布或布条等闭塞伤口，变开放为闭合。f、张力性气胸——胸穿排气、闭式引流g、内脏脱出——用纱布或布条等覆盖、包扎、固定。

一、急救2、现场救护运送1〕小汽车运送法2〕人徒手搬运法3〕双人搬运法4〕多人搬运法5〕担架搬运法一般创伤及急救(一)闭合性创伤一般常见闭合性创伤包括：挫伤、钝伤、扭伤、拉伤、脱臼等急救处理可依R.I.C.E.的原那么进行1.休息(Rest)2.冰敷(Ice)3.包扎压迫(Compression)4.抬高伤肢(Elevation)5.严重者送医治疗※急救时禁忌事项：按摩、揉搓、推拿、热敷〔二〕开放性创伤常见的开放性创伤：擦伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤、剥离伤等

1.开放性创伤急救目的：控制严重出血预防或救护休克预防伤口感染送医治疗2.开放性创伤急救时一般本卷须知(1)戴上手套保护自己。(2)评估及维持伤者生命征象(ABC紧急照顾〕。(3)评估伤势。(4)控制出血。(5)预防及处理休克。(6)固定嵌入或刺入伤口的异物。(7)预防传染。(8)较深的伤口应由医师清洁处理。(9)凡疑似骨折或骨折伤者，以救护骨折的方法救护。(10)保存所有剥离的局部，与伤者一起送医。(11)抚慰伤者予以心理支持，保持其镇静。(12)尽速送医，途中继续评估及维持伤患的生命征象。

2、院内抢救〔急症科处理〕见表急症科处理呼吸呼吸困难时，查明原因，有异物时，清除气道异物，上O2等。循环输液、输血、心电监护，必要时给强心剂、电除颤或药物除颤，必要时行开胸心脏挤压，胸外按压等，休克时抗休克（药物、体位等）。头颈伤给氧、脱水剂治疗，必要时行颅骨牵引，颈部制动上颈托等。

院内抢救急症科处理胸部伤气胸、血胸、穿剌、排气或闭式引流，连枷型肋骨骨折行胸壁固定或骨牵引，必要时气管插管、接呼吸机辅助或开胸手术。腹部伤腹腔内大出血或脏器损伤时开腹手术、胃肠减压。骨折复位（手法、手术）、固定、制动。出血止血药、包扎、手术、清创。二、治疗treatments

颅脑损伤急救

(FirstAidofCraniumBraininjury)

头皮损伤一、头皮血肿(Scalphematoma)原因：碰伤、钝器伤分类:a.皮下血肿(subcutaneoushematoma) b.帽状腱膜下血肿(subgalealhematoma) c.骨膜下血肿(subperiostealhematoma)处理:1.血肿小，1-2周可自行吸收. 2.血肿大，加压包扎，4-6周吸收，必要时穿刺. 3.注意有无颅骨、脑组织损伤，可行CT、X片 4.注意有无凝血障碍，(血友病，血小板减少)，行凝血机制检查。

二、头皮裂伤(scalplaceration)原因：锐器伤、钝器伤注意：①有无失血性休克 ②有无异物、骨折或骨折片、脑组 织、脑脊液外溢处理：①清创 ②抗炎、预防破伤风(TAT)

三、头皮撕脱伤(scalpavulsion)头皮撕脱伤:头皮大片撕脱，常可致疼痛或失血性休克。治疗： ①压迫止血、包扎. ②防治休克、清创、抗炎、TAT等. ③缺损者可植皮. ④显微小血管吻合，头皮原位缝合.

颅骨骨折颅骨骨折(skullfracture)可单独存在，也可合并有脑损伤分类：部位： 颅盖骨折(fractureofskullvault) 颅底骨折(fractureofskullbase)形态： 线性骨折(linearfracture) 凹陷骨折(depressedfracture)与外界是否相通：开放性骨折(openfracture) 闭合性骨折(closedfracture)

颅骨骨折

脑损伤一、分类：按伤后脑组织与外界相通与否而分： 1.开放性脑损伤(openbraininjury) 2.闭合性脑损伤(closedbraininjury)二、原发性脑损伤与继发性脑损伤原发性脑损伤(primarybraininury)(伤后立即发生的脑损伤)1.脑震荡(cerebralconcussion)2.脑挫裂伤(cerebralcontusionandcaceration)3.原发性脑干伤(primarybrainsteminjury)4.弥散性轴索损伤(diffusedxonalinjury)DAI5.下丘脑损伤(hypothalamusinjury)继发性脑损伤(secondarybraininjury)(伤后一定时间出现的脑受损病变)1.脑水肿(brainedema)2.颅内血肿(intracranialhematoma)

继发脑水肿。脑震荡1.神志不清或昏迷<30分钟2.逆行性遗忘3.神经系检查无异常4.CT正常脑挫裂伤脑挫伤——指脑组织破坏轻，软脑膜完整脑裂伤——指软脑膜、血管和脑组织同时破裂， 并伴有蛛网膜下腔出血(SAH)脑挫裂伤——两者同时存在，不易区别病理：外观：皮层系损伤为点状出血，大者紫 红色片状改变镜检：伤灶中央为血块，四周为碎烂或 坏死皮层组织及星茫状出血。脑挫裂伤、硬膜下血肿颅内血肿外伤性颅内血肿(traumaticintracranialhematoma)按血肿来源和部位分： 硬脑膜外血肿(epiduralhematoma) 硬脑膜下血肿(subduralhematoma) 脑内血肿(intracerebralhematoma)按血肿引起颅高压或脑疝病症的时间分为： 急性型：72小时内 亚急性型：3日-3周内 慢性型：3周以上颅骨骨折脑内血肿创伤性脑内血肿(traumaticintracerebralhematoma)浅部血肿深部血肿CT：脑挫裂伤灶附近(浅部)或脑白质(深部)可见园形或不规那么高密度影迟发性外伤性颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿(delayedtraumaticintracranialhematoma)一、概念： 系指伤后首次CT未见血肿，而以后CT检查中发现了血肿或在原血肿部位发现了新的血肿。二、临床特点： 1.伤后一段时间病情稳定 2.此后意识障碍加重及颅高压表现 3.CT，有助确诊开放性脑损伤枪击伤颅脑损伤的急诊处理一、病情评估、分类1.轻型(I级) ①询问病史，仔细检查 ②酌情X-片、CT检查 ③对症处理，必要时会诊 ④留观 ⑤向家属交待病情 ⑥认真记录颅脑损伤的急诊处理颅脑损伤的急诊处理二、高级生命支持Ａ、目的：早期发现脑疝 判断疗效 及时更改治疗方法B、工程：1.意识(二种评估法) a.传统方法与分级 清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏 b.GCS评分 总分值15分，8分以下为昏迷，最低分为3分胸部创伤伤情评估:胸痛、呼吸困难、呼吸运动异常(反常呼吸、纵隔摆动)、咯血、休克。急救护理:现场急救:保持呼吸道通畅、变开放性气胸为闭合性气胸、张力性气胸应伤侧锁中线2肋间粗针头排气、加压包扎浮动胸壁、胸骨骨折过伸仰卧搬运、扩容抗休克、伤情未明禁食禁水。血气胸救护:胸穿、胸膜腔闭式引流、进行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸开胸去除血块。急救护理腹部创伤钝挫伤〔Bluntabdominaltrauma：BAT〕压迫或压碎撕裂减加速度穿刺伤刀伤枪伤腹部外伤所产生之后果不外乎出血与穿孔。出血是由於腹内实质器官如脾脏肝脏，肠系膜撕裂所引起或由於大血管破裂而产生之大出血。通常出血对於腹膜之刺激较小，所产生的腹痛也不厉害，但会使得腹部肿胀，由出血量之多少，:腹内出血约可分为三类，1．病人很快出血而死：多為大血管破裂或脾肝脏破裂严重或整个断落。2．开始有休克，慢慢恢复内出血病症：多由於肝脾破裂后初期急速出血引起休克，再由於腹内组织和血块压住出血部份使血流减慢的缘故。3．外伤后24小时后才產生休克之病症：常见於实质器官破裂后，形成膜下血块而止血，24小时后由於外膜破裂而形成大出血，或由於腹内血管為肠系膜血管出血，由於出血量少，人体之代偿作用使得全身病症不明显，等到代偿作用无法代偿后再產生出血病症急救时应当如下处理；

1.保持气道通畅，使呼吸正常。

2.肠管脱出腹腔者一般不要送回，用1%盐水去除污物，用无菌或干净白布、手巾覆盖，以免加重感染，或用饭碗、盆扣住外露肠管，再进行保护性包扎如腹壁伤口过大，大部肠管脱出，双压迫肠系膜血管时，可去除污物后将肠送入腹腔，覆盖伤口包扎。

3.心跳呼吸骤停者，应口对口呼吸和胸外按压心脏复苏同时进行。

4.速送医院救治。有条件时给氧、输血、输液。骨关节损伤伤情评估:外伤史局部表现:一般疼痛与压痛、肿胀与瘀斑、功能障碍；特有畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感、弹性固定、骨端移位关节空虚、患肢长度异常。辅助检查:X线、CT伤情特点:伤情危重，死亡率高并发症多:休克、截瘫、感染、血管损伤、周围神经损伤、ARDS、缺血肌挛缩、创伤性关节炎急救护理伤情观察:立即观察生命体征、全身情况及意识。观察伤部血运、感觉、肌力。现场救护:抢救生命:脱离现场、心肺复苏、处理威胁生命的合并伤、抢救休克、昏迷头偏一侧。创口处理:加压包扎、止血带、开放骨折骨端外露应包盖伤口医院清创复位、抗生素、TAT。妥善固定:临时固定是急救重要措施。目的是止痛、防止加重损伤、便于运输。急救护理急救护理骨折复位:手法复位、切开复位骨折固定及护理:外固定:小夹板固定:抬高患肢、观察血运石膏绷带固定:未干石膏搬运用手掌不用手指、用软枕、通风或电烤促干、抬高患肢观察血运、保持清洁、防止褥疮、早期锻炼骨外支架固定内固定:螺丝钉、接骨钢板、髓内针急救护理持续牵引及护理:有牵引和复位的双重作用。用于不稳定骨折。牵引方法:皮牵引用于小儿、骨牵引用于成人。护理:卧硬板床、患肢置功能位、保持牵引有效注意皮牵水疱、骨牵针眼感染预防褥疮和呼吸、泌尿感染、预防血栓性静脉炎指导功能锻炼功能锻炼:讲解意义、制定方案、指导方法四肢创伤[急诊指征]1、各种原因所致急性四肢创伤，包括刺伤、擦伤、挫裂伤、贯穿伤、皮肤软组织撕脱伤、开放与闭合性骨折、关节脱位、血管、神经损伤、组织内异物等。2、超过72小时但伴有休克或严重感染、破伤风、气性坏疽的四肢创伤。四肢创伤现场处理：四肢创伤现场处理：A.正确止血包扎固定搬运。B.疑心骨折原那么上不复位，仅作包括上、下两个关节(超关节)的外固定。C.如果骨折处明显畸形，且有穿破皮肤或损伤血管、神经的危险时，宜稍加牵直，解除压迫后再固定。D.股骨下1/3骨折不宜牵直，以免加重神经血管损伤。四肢创伤现场处理：E.当骨端已露出皮肤，伤口只需用消毒敷料包扎并原位固定F.扎入体内的异物如钢筋、木杆、竹竿、匕首等应该包扎固定。绝对不能就地拔出以免失去挽救生命的时机，钢筋、木杆、竹竿超长局部可以截除以便于搬运。G.如合并休克应该按照创伤失血性休克抢救，如伤处有活动性出血，应该先用无菌敷料加压包扎止血，然后详细询问受伤经过。H.疑心有骨折者应该作X线检查四肢创伤X线检查a.一般正侧位，某些部位需要作特殊体位X线检查.b.手足需要加照斜位X线片，而且应该超过损伤部位一个关节。c.儿童骨折诊断困难时，需加摄健肢相应部位片比照d.注意有些裂隙骨折(如腕舟骨骨折)或嵌插骨折(如肱骨外科颈骨折).e.早期在X线片中不易看到骨折线或嵌插部位，待伤后2～3周，骨折断端局部吸收后才显露出来。四肢创伤治疗四肢创伤合并症或并发症a.骨盆骨折须注意有无直肠、膀胱、尿道损伤。b.锁骨骨折伤及锁骨下动脉等。c.肋骨骨折合并血气胸。d.肌肉损害：表现为骨筋膜室综合征，挤压综合征，缺血性肌挛缩。e.长骨干骨折后脂肪栓塞：d.肱骨中下段骨折、股骨下段骨折合并桡神经、股神经损伤E.脊柱骨折合并脊髓损伤脂肪栓塞：可造成肺、脑及皮肤的血管栓塞，出现以呼吸困难、休克、昏迷、皮下出血点为特点的危急综合征。伤后48～72小时为病症顶峰期，宜在血气分析的严密测护下，采用气管插管辅助呼吸，静脉滴注大剂量肾上腺皮质激素等进行抢救。骨筋膜室综合征与挤压综合征常见骨折处理常见骨折处理常见骨折处理常见骨折处理常见脱位处理外伤性断肢〔指、趾〕脊柱创伤⑶大小便功能障碍：小便不能自解、尿潴留或失禁，大便秘结。⑷在高位截瘫时肋间肌瘫痪，无自主呼吸；由于体表不能排汗，散热困难，常有高热。⑸营养改变：皮肤变粗糙，肌肉萎缩，骨隆起部位易发生褥疮。[处理程序]1、一般挫伤对症治疗。现场急救：⑴疑心胸腰椎骨折脱位、椎间盘突出、脊髓损伤的现场急救a.搬运应该采用铲式担架或木板运送，先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧。b.3个人用手将伤员平托至木板上，或2～3人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上。c.运送中防止屈曲、后伸或旋转运动，以防增加脊髓损伤。d.扎入体内的异物如钢筋、木杆、竹竿、匕首等应该包扎固定。绝对不能就地拔出以免失去挽救生命的时机，钢筋、木杆、竹竿超长局部可以截除以便于搬运。⑵疑心颈椎骨折脱位、椎间盘突出、脊髓损伤的现场急救。a.现场急救搬运与上述相似。b.同时有一人在头侧持续牵引，直到头颈胸都固定在木板上并有颈垫支撑前方能松手。2、有其他严重多发伤，应该首先治疗危及生命的其他损伤。急性腰扭伤[急诊指征]1、下腰部负重后或无明显诱因突起肌痉挛，有剧烈疼痛，活动困难，甚至不能翻身。有明显的局部压痛。2、腰椎X线照片排除骨折。[处理程序]1、压痛区用1％普鲁卡因局部封闭。2、对症治疗或按摩治疗。烧伤二、烧伤深度的估计：采用三度四分法I度(红斑)：烧伤仅在表皮，其生发层健在完整。烧伤局部轻度红、肿、痛、热、不起水泡、外表枯燥，3~5天后可愈合，不留疤痕。浅Ⅱ度：烧伤达真皮浅层，局部生发层完好，但局部有水泡，红肿、剧痛，2周左右愈合，如无感染不留疤痕，但有色素沉着。深Ⅱ度：烧伤达真皮深层，局部可有或无水泡，烧伤底部湿润苍白，感觉迟钝，3～4周后愈合，有疤痕，尤为关节部影响功能活动。深Ⅲ度(焦痂)：烧伤皮肤全层，甚至达肌肉、骨骼，局部如皮革样，外观焦黄，炭化或灰白色，无痛感，无水泡，外表枯燥，但痂下水肿，2～4周后焦痂自行别离，形成肉芽，需植皮方能愈合，关节部影响活动。浅Ⅱ度烧伤深Ⅲ度烧伤深Ⅲ度烧伤3.保护创面，烧伤创面可用清洁衣服、布条或三角巾等包扎，防止再污染。可用抗生素和破伤风抗毒素予防感染。4.预防休克，疼痛剧强者，可口服或肌注镇静止痛药，口渴者，可口服淡盐水，但不能喝白开水，以防体液稀释而发生低渗性脱水。大面积烧伤者(指成人在15%，小儿在10%以上，或Ⅲ度烧伤在5%以上)，应快速静脉输注等渗盐水或平衡液1000～1500毫升及右旋糖酐，并要转送医院治疗。二、化学烧伤的急救1.强酸、强硷烧伤：立即脱去沾有酸、硷的衣服或物品，用大量清水冲洗创面30分钟左右，使酸、硷稀释。特别应注意眼部与五官彻底冲洗，然后用1%醋酸中和硷，用2%～5%碳酸氢钠(苏打水)中和酸，不管是酸或是硷烧伤，清水冲洗创面是首要最简便的方法，但干石灰烧伤者应先除去石灰粉粒，然后用水冲洗，以防石灰遇水产热而加重损伤。2.磷酸烧伤：首先用清水冲洗创面，然后用苏打水湿敷包扎创面，忌用油质敷料包伤口，以防磷在油中溶解而被创面吸收引起磷中毒。也不可暴露创面在外，防止磷遇空气继续燃烧不止，损伤组织。电烧伤

电烧伤机体触电后，可因电流、电压及人体组织的电阻不同和接触电的时间长短等密切相关。如强电流、高电压触及人体低电阻的皮肤软组织，且时间又较长时，那么损伤就大，伤势就严重。反之损伤那么小，伤势就轻。损伤局部“入口〞处邻近的血管易受损，出现血管进行性栓塞，常引起相关组织的进行性坏死和继发性血管破裂出血。烧伤局部外观，常为炭化或黄黑、焦化，开成裂口或洞眼，电流通过肢体时，可引起强烈挛宿，关节屈面形成电流短路，故在肘、膝、股等处出现“跳跃式〞深度烧伤。电烧伤的诊治电烧伤救治方法：现场急救1、即切断电源，或用不导电的物体拔离电源。2、呼吸心跳停止者，立即行心肺复苏〔即口对口呼吸和胸外按压，方法为每次捏住病人鼻子并同时给患者口中吹一口气，胸外按压5次，每分钟吹气16次左右，直至呼吸心跳恢复为止〕。3、伤口处理：大量清水冲洗，湿敷，暂包盖即可。4、转送医院治疗。重度电烧伤的处理〔一〕1、破伤风抗毒素〔TAT〕1500单位，肌注，皮试，皮试阳性者行脱敏疗法。2、清创。伤口切开减压，并彻底探查，切除坏死组织。外面用生理盐水、3%过氧化氢液冲洗，湿敷局部伤口暴露，防厌氧菌感染。3、心电图、血、尿