重症肺炎的护理查房

重症肺炎的护理查房第1页/共32页患者基本资料患者，杨春霞，女性，48岁。职业：个体经营已婚，孕育2子。主诉：“发热伴尿急、尿频10天”入院第2页/共32页现病史：现病史：患者十天前无明显诱因感发热，体温最高达39.5℃，伴尿急、尿频、咳嗽、气喘。在当地门诊予以抗炎对症治疗，患者上诉症状未见明显好转。于12月10日来院就诊，门诊尿常规示：尿潜血（+）。为进一步治疗，以“血尿待查”收住泌尿外科住院治疗。12月11日，查胸部及上腹部CT提示：两肺炎性改变，右侧少量胸腔积液。请普外科、呼吸内科及ICU科急会诊，建议转ICU治疗。于12月11日12点50转入ICU。第3页/共32页患者转入情况：患者神志清楚，精神差。咳嗽、咳痰。双侧瞳孔约3.0mm等大等圆。予面罩吸氧。查体：T：38.0℃SPO2：84%心率：120次/分F：23次/分第4页/共32页既往病史：

平素体质一般。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。无药物及食物过敏史，无手术及外伤史。按国家计划免疫预防接种。有糖尿病病史。第5页/共32页个人史：

出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无烟酒嗜好。第6页/共32页家族史：

无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。第7页/共32页实验室检查：血气分析：PH7.40PCO245mmHgPO220mmHgNa+130mmol/LK+3.1mmol/LCa2+1.00mmol/LGlu13.9mmol/LLac1.3mmol/LHct39%HCO327.9mmol/LBE2.5mmol/LHB12.9g/dL。第8页/共32页实验室检查：胸部CT示：两肺见多发斑片状、大片状稍高密度影，边缘模糊，两肺下叶密度增高。第9页/共32页肺部感染泌尿系统感染低钠、低钾血症呼吸衰竭（Ⅰ型）入科诊断2型糖尿病第10页/共32页予以心电监护、气管插管、呼吸机辅助通气，加强抗感染、化痰、平喘、保胃防治应激性溃疡，补钾维持水电酸碱平衡等对症支持治疗患者入科诊疗计划第11页/共32页12月12日12月13日每天进行白蛋白20g静滴12月18日12月16日12月15日20.9g/L26.6g/L32.9g/L38.9g/L36.7g/L白蛋白值：12月12日：痰涂片培养：正常值12月13日：血常规wbc:3.44*109/L12月18日：wbc：8.7*109/L12月14日：肾功能尿素氮：9.83mmol/L（3.2-7.14）谷草转氨酶82.0u/L（13-35）12月18日：谷草转氨酶36.0u/L（13-35）谷丙转氨酶49.0u/L（7-40）第12页/共32页患者住院治疗过程：2013年12月11日，13：13予气管插管，呼吸机辅助呼吸考虑患者符合ARDS指征，目前予以小潮气量，高频率肺保护策略，模式及参数：SIMV-VC,Vt360ml，f20次/分，PSV12.0cmH2O，PEEP10.0cmH2O，FiO2100%，上机后患者氧合明显改善，抢救成功。13：42予右锁骨下深静脉置管17：32请市一院副主任医师会诊，指出重症肺炎（病毒性可能性大12月13日使用“替考拉宁”+“莫西沙星”+“比阿培南联合抗感染12月17日予纤支镜检查支气管粘膜高度充血水肿脱机困难，予气管切开。12月19呼吸机模式Bilevel，FIO2：50%PEEP：24cmh20第13页/共32页12月13日进行护理查房：

患者镇静未醒，Ramsay评分2分。气管插管在位。胃管在位，深度50cm中心静脉置管在位，深度15cmbp：120/60mmhgSPO2：90%心率：80次/分T：38.4℃血糖12.5mmol/L肺部听诊：两肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音。血气分析：PCO256mmHg，PO248mmHg血常规:白细胞计数:3.44×10^9/L第14页/共32页护理诊断（12月13）1清理呼吸道无效与气管插管，镇静无力咳嗽有关2气体交换受损与气道内痰液聚集、肺部感染有关3体温过高与感染有关4营养失调与摄入困难鼻饲流质有关5生活自理缺陷与疾病限制绝对卧床、乏力有关6烦躁与气管插管有关潜在并发症：感染性休克VAP压疮的发生有发生低血糖的危险第15页/共32页清理呼吸道无效（12月13日）①

预期目标：患者意识改变，能咳出痰液1）环境：维持合适的室温（18-20℃）和湿度（50％-60％），注意通风。2）背部叩击。3）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、后适当提高吸入氧的浓度4）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴

评价：12月14日经气管插管内顺利吸出痰液第16页/共32页

气体交换受损（12月13日）②

预期目标：患者呼吸平稳，能够早日脱机护理措施1）保持室内空气新鲜2）给患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位，利于呼吸和咳痰3）给予呼吸机辅助呼吸，必要时机械吸痰4）予以心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气5）按医嘱给予雾化及化痰药评价：12月14日患者目前使用呼吸机辅助通气，效果良好第17页/共32页体温升高（12月13日）③

预期目标：患者的体温维持在正常范围1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，必要时使用冰毯。2)

饮食：给予高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。3)

保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清洁：②加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，保持皮肤的清洁干燥.4)

加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状治疗效果等5)

用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。

评价：12月16日体温：37.5℃第18页/共32页营养失调（12月13日）④预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输入量。4）定时回抽胃管，及时评估胃管残留量评价：12月14日患者现神志药物镇静，仍予鼻饲流质第19页/共32页生活自理缺陷（12月13日）⑤预期目标：基本满足生活所需护理措施：1）加强基础护理和生活护理2）严密观察病情，满足病人合理的需求3）加强病人的心理护理评价：12月14日患者神志清楚，绝对卧床休息第20页/共32页烦躁（12月13日）⑥预期目标：患者安静能够配合治疗护理措施：1耐心向病人解释病情，取得病人配合2Ramsay评分表使用，根据分值动态调整镇静药3防跌倒，防止坠床的评分。＞4分立即启动应急预案4约束带的使用5严密观察病情评价：12月14日，患者安静Ramsay评分4′第21页/共32页潜在并发症：感染性休克预期目标：患者感染得到有效控制，未出现休克1）病情监测:生命体征，有无心率加快、血压下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等2）严格手卫生，执行无菌操作3）注意床边隔离4）各种侵入性操作要严格执行消毒隔离规范5）严密监测水、电解质酸碱平衡评价：患者目前感染未加重第22页/共32页VAP的预防预期目标：患者无VAP发生体位的管理（30-45°）手卫生声门下吸引，维持合适的气囊压力（25-30厘cmh2o）无菌操作呼吸机管道的管理合理应用抗生素每日间断唤醒病人，尽早脱机。评价:目前患者肺炎未进行加重。第23页/共32页压疮的预防预期目标：无压疮发生1）对入科患者进行Breand评分为14分2）使用气垫床3）严密观察皮肤情况4）保持床单元平整5)增加营养评价：目前皮肤完好，未发生压疮第24页/共32页低血糖的危险：预期目标：血糖控制在8-10mmol/L1根据医嘱监测血糖的变化2观察病人有无低血糖的表现3遵医嘱使用降糖药物4根据血糖的变化，动态调整药物。5保证病人每日的饮食量评价：目前血糖控制在10-15mmol/L（严密监测血糖）胰岛素调整的依据第25页/共32页相关小知识：可吸引式气管插管第26页/共32页

镇静评分1分不安静，烦躁2分安静合作3分嗜睡，能听从指令4分睡眠状态，但能够唤醒5分呼吸反应迟钝。6分深睡状态，不易唤醒。其中：2-4分最好，5-6分镇静过度第27页/共32页气囊的注意事项（1）一般认为,气囊压力以维持在1.961kPa～2.492kPa(25～30cmH2O)为宜,能有效避免误吸的发生和气管黏膜的损伤。（2）以最小的气体容积去避免过度的气囊充气。（3）每（4-6h）应检查