重症监护病房中常见疾病的定义及诊

重症监护病房中常见疾病的定义及诊第1页/共27页ALI和ARDS的诊断标准1992年美国胸科学会和欧洲危重病学会推荐ALI诊断标准为:

(1)急性起病;

(2)动脉血氧分压/吸氧浓度(PaO2/FiO2)≤40kPa(300mmHg)(不论是否使用呼气末正压通气);

(3)X线胸片示双肺浸润影;

(4)肺动脉楔压(Paw)≤2.4kPa(18mmHg)或无左房高压的临床证据。

ARDS的诊断标准除PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg)外,其余与ALI相同

第2页/共27页1997年7月中华急诊医学会和呼吸学会在长春联合召开ARDS研讨会诊断标准如下:

(1)ARDS的原发病或诱因,如脓毒症、多发伤、胃内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎、淹溺和急性胰腺炎等,多呈急性起病;

(2)呼吸困难甚至窘迫;

(3)氧合指数PaO2/FiO2<26.7kPa(200mmHg),不管PEEP水平的高低,但FiO2最好在呼吸机密闭环路中测定;

(4)Ｘ线胸片表现为肺纹理增多,边缘模糊,斑片状或大片阴影等间质性肺泡性改变;

(5)肺毛细血管楔压<2.4kPa或临床排除急性左心功能不全。

上述标准的氧合指数<40.0kPa应诊断ALI。第3页/共27页MODS概念上强调：

①原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS；

②致病因素与发生MSOF必须间隔一定时间(＞24h)，常呈序贯性器官受累；

③机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。第4页/共27页表3多器官功能衰竭诊断标准（Fry，1980）衰竭器官诊断标准呼吸功能衰竭在创伤或手术后，为纠正低氧血症需要机械通气5d以上肾功能衰竭血肌酐＞2mg.dl-1，或原有肾脏疾病者，血肌酐浓度升高1倍以上肝功能衰竭血胆红素＞2mg.dl-1，并伴有转氨酶较正常值升高1倍胃肠功能衰竭上消化道出血，24h需输血400ml以上第5页/共27页表3多器官功能衰竭诊断标准（Fry，1980）衰竭器官诊断标准呼吸功能衰竭在创伤或手术后，为纠正低氧血症需要机械通气5d以上肾功能衰竭血肌酐＞2mg.dl-1，或原有肾脏疾病者，血肌酐浓度升高1倍以上肝功能衰竭血胆红素＞2mg.dl-1，并伴有转氨酶较正常值升高1倍胃肠功能衰竭上消化道出血，24h需输血400ml以上第6页/共27页肾功能衰竭

常因肾小球缺血，血流量减少或肾微血管堵塞造成少尿或无尿,因肾小管缺血变性坏死，回吸收能力下降，以致肾髓质的渗透压梯度减少和尿浓缩降低，出现低渗尿和等渗尿。ICU中非少尿型肾功能衰竭发生率高于少尿型肾功能衰竭，其主要原因为呋塞米等利尿剂的早期大剂量应用，使少尿型转变为非少尿型，同时加强对肾功能监测，使非少尿型肾功能衰竭检出率提高。诊断标准：血尿素氮＞14.3mmol.L-1（40mg.dl-1），肌酐＞353.6μmol.L-1（4mg.dl-1），尿比重低＜1.010，尿pH上升，尿量一般＜500ml.d-1，但非少尿型尿量可＞1000ml.d-1。第7页/共27页）肝功能衰竭

在MODS出现较早，常因循环障碍缺血、缺氧和毒素及炎性介质作用等影响，造成肝脏受损，代谢和解毒功能障碍加剧MODS发展。诊断标准：血胆红素＞34.2μmol.L-1（2mg.dl-1），ALT、SGPT或AST、SGOT为正常2倍，白蛋白≤25g.L-1。第8页/共27页胃肠功能衰竭

在严重创伤、休克、感染等影响下，胃肠动脉痉挛发生缺血、缺氧，加上炎性介质作用下易引起胃粘膜损害溃疡、出血和坏死。鉴于MODS患者胃酸多低下，临床应用制酸剂，易诱发肠源性感染，肠粘膜屏障功能破坏，细菌移居，毒素吸收，肠管扩张，蠕动减弱或消失，进一步促使MODS恶化。诊断标准：急性胃粘膜病变应激性溃疡出血，出血量400ml.d-1，腹胀，肠蠕动减弱或麻痹。部分患者可以出现无结石性胆囊炎和坏死性小肠结肠炎。第9页/共27页心血管功能衰竭

据统计，MODS的发生率以肺、肾、肝、胃肠多见，但MODS常伴有心力衰竭、休克、微循环障碍。诊断标准：

①机械功能障碍：血压下降＜90mmHg，平均动脉压（MAP）＜6.6kPa（50mmHg），需用血管活性药维持；心搏量减少，心脏指数（CI）＜2.5L/（min·m2），左心功能不全，肺小动脉楔嵌压（PAWP）＞2.4kPa（18mmHg）。

②心电活动障碍：有室性心动过速、室颤或心动过缓＜55次.min-1，甚至停搏。

③血pH＜7.24，但PaCO2＜6.53kPa（49mmHg），说明心血管功能障碍造成代谢性酸中毒。第10页/共27页凝血功能衰竭

MODS时常可激活凝血系统，消耗大量凝血因子和血小板，使循环内广泛地形成微血栓，导致弥漫性血管内凝血（DIC），组织缺血、缺氧，同时激活纤维蛋白溶解系统，产生继发性纤溶，出现各器官和皮肤、粘膜的广泛出血，故DIC既是MODS的触发始动因子，又可能是MODS临终前表现。诊断标准：血小板急剧进行性下降可＜50×109／L，白细胞＜5.0×109.L-1(＜5000mm3＝或＞60.0×10.L-1(＞60000mm3)，凝血酶原时间（PT）＞15s，活化部分凝血活酶时间（APTT）＞60s，血浆纤维蛋白原＜1.5g.L-1或＞4g.L-1，纤维蛋白降解产物（FDP）＞20mg.L-1，D-二聚体增高（＞0.5mg.L-1）。临床上更强调动态变化。第11页/共27页脑功能衰竭

影响脑功能因素复杂，如缺氧、高碳酸血症、酸碱水电解质失衡、血渗透压改变，以及镇静药物等作用，都可影响判断脑功能受损程度，目前又缺乏有效监测手段，故一般采用Glasgow昏迷记分法，在排除影响因素不用镇静药情况下＜7分者，临床可诊断为急性脑功能衰竭。第12页/共27页

HPS（肝肺综合征）尚无统一诊断标准。Roisin等提出的诊断标准：1、有慢性肝病或严重肝病存在，有或无严重的肝功能不全；2、无原发性心肺疾；3、肺气体交换异常，有或无低氧血症，但肺泡-动脉列氧梯度曾加（大于等于2.0kpa）；4、肺外静脉有效放射性核素标记物或二维超声心动图阳性，提示肺内血管异常。国内陆氏把P（A-a）O2≥2．67kPa作为HPS诊断标准，第13页/共27页

肝性脑病的主要诊断依据为：

（1）严重肝病和(或)广泛门体侧枝循环；

（2）精神紊乱、昏睡或昏迷；

（3）肝性脑病的诱因；

（4）明显肝功能损害或血氨增高。扑翼击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。第14页/共27页支气管哮喘)诊断

(1)反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

(2)发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

(3)上述症状可经治疗或自行缓解。

(4)症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：第15页/共27页①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③呼气流量锋值日内变异率或昼夜波动率≥20％。

(5)除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。第16页/共27页休克的诊断标准：1.有诱发休克的病因。2.意识异常。3.脉搏细弱或不能触及。4.收缩压<80mmHg，脉压<20mmHg，或原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。5.四肢湿冷，皮肤苍白、发绀或出现花纹。6.尿量小于30ml/小时。治疗原则：1.尽早去除病因；2.尽快恢复和保证有效血容量；3.尽力保护重要脏器的功能；4.对症支持治疗。第17页/共27页心源性休克诊断标准：在用正性肌力药物的情况下收缩压低于80mmHg(1mmHg=0.133kPa)伴明显末梢灌注不足表现第18页/共27页毛细血管渗漏综合征（CapillaryLeakSyndrome，CLS）CLS是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙。引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。第19页/共27页重症哮喘(急重哮喘)包括哮喘急性严重发作、哮喘持续状态和难治性哮喘的恶化。判断指标：①气急紫绀不能平卧，明显出汗伴有三凹症。②脱水烦燥，全身虚弱，单音讲话或吐字不清。③心律失常或奇脉，两肺呼吸音减弱，哮鸣音微弱，出现“沉默胸”，最大呼气流速率(60L／min，第1秒用力呼气时25％)预计值。④血气分析PaO2＜40mmHg及／或PaCO2＞50mmHg；有三重酸碱失衡和多脏器功能损害。

第20页/共27页肺栓塞的诊断标准

定义：肺血栓栓塞(简称肺栓塞)是指栓子进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态的综合征诊断标准

一.病史：有创伤、骨折、长期卧床、血栓性静脉炎以及妊娠和分娩等病史。有远端静脉发生血栓、脂肪栓、羊水栓、菌第21页/共27页栓、瘤栓、空气栓的可能性，常有久病卧床后突然离床活动或胸腹腔用力过度等诱因。

二.临床表现：发病急骤，重者突然出现心悸、呼吸困难、恐惧不安、剧烈胸痛、干咳、咯血，也可出现哮喘、恶心、呕吐、头晕、晕厥，甚至休克与猝死。轻者仅有活动后呼吸困难。肺部栓塞区可出现干、湿性罗音、胸膜摩擦音或胸腔积液征。重者可有紫绀、休克和急性右心衰竭征象。第22页/共27页三.胸部X线检查：常见X线征象为栓塞区域的肺纹理减少及局限性透过度增加。肺梗塞时可见楔形、带状、球状、半球状肺梗塞阴影，也可呈肺不张影。另外可以出现肺动脉高压征，即右下肺动脉干增粗及残根现象。急性肺心病时可见右心增大征。

四.心电图：动态出现SⅠQⅢTⅢ征及V1-2T波倒置、肺性P波及完全或不完全性右束支传导阻滞。

五.血气分析：可出现低氧血症和低碳酸血症，肺泡动脉氧分压差(P(A-a)O2)增加。

第23页/共27页六.放射性核素肺扫描：呈肺段分布的灌注缺损。

七.心脏超声检查：可直接检出栓子或表现有肺动脉高压、右心增大的征象。

八.螺旋CT及MRI检查：直接征象见肺动脉半月形或环形充盈缺损或完全梗阻，间接征象包括主肺动脉扩张，或左右肺动脉扩张，血管断面细小缺支，肺梗塞灶或胸膜改变等。

九.选择性肺动脉造影：是确定肺栓塞的部位和程度的可靠方法。为创伤性检查，应用受条件限制。

十.其它：血白细胞计数、血清乳酸脱氢酶增高，胆红素增加，血沉增快。

第24页/共27页急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭(acuterenalfailure)是指一类由多种原因引起的肾功能损害而导致血中尿素氮、肌酐升高及水电解质紊乱的急性尿毒症综合征。

[病因]

(1)肾前性因素：各种原因引起的急性血容量不足和周围循环衰竭。

(2)肾性因素：各种肾脏疾患如急、慢性肾小球肾炎等。

(3)肾后性因素：尿路梗阻如肾结石、输