重症感染CRRT策略

重症感染CRRT策略第1页/共49页目录重症感染与AKI重症感染实施CRRT理论基础重症感染时CRRT策略

起始时间

模式选择

治疗剂量

膜材选择小结第2页/共49页重症感染与AKI4-6%的ICU患者因AKI需要实施RRT。ICU中,AKI的首要病因是sepsis.TheBestKidney(BeginningandEndingSupportiveTherapy),23国家,53家单位,入选29629例患者,需要实施RRT的AKI发病率4%,ICU中47.5%AKI因sepsis所致.AKI合并和不合并sepsis的病死率分别为70.2%和51.8%.UchinoS.JAMA2005，294：813-818第3页/共49页抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况SIRS临床发病过程第4页/共49页峰值浓度与免疫调节阈值假说RoncoC提出免疫稳态正常范围免疫稳态正常范围第5页/共49页抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况峰值浓度与免疫调节阈值假说第6页/共49页不同区间介质主动转运假说ThomasRimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387第7页/共49页HonorePMetal,BloodPurif2009;28:135-147MRI显示淋巴回流增加20-80倍胸导管介质含量增加不仅去除介质还可促进介质转运主动转运证据肝脏和网状内皮系统作为缓冲系统,在炎症风暴中吸收大量介质,其后释放可经血液滤过清除的介质RRT促进了介质向缓冲系统转运第8页/共49页重症感染时CRRT策略

起始时间

模式选择

治疗剂量

膜材选择第9页/共49页何时开始早晚如何界定根据肌酐水平根据BUN水平根据入院后时间根据AKI分期……第10页/共49页以需要使用血管活性药物为0点，距开始RRT时间≤2天为早期，>2天为晚期组。两组28天生存率比较（P=0.038）。JournalofCriticalCare，2012，27（743）e9-e18.第11页/共49页A：以出现SIRS为0点，≤24h为早期，>24h为晚期，对28天病死率的影响P=0.048B：按照RIFLE标准分类，28天病死率没有差异。P=0.822.SHOCK,2012，38,（1）：30-36,第12页/共49页13TimingofRenalReplacementTherapyInitiationinAcuteRenalFailure:AMeta-analysisSeabraVFetal.AmJKidneyDis2008;52:272-84Effectonrenalrecovery第13页/共49页14TimingofRenalReplacementTherapyInitiationinAcuteRenalFailure:AMeta-analysisSeabraVFetal.AmJKidneyDis2008;52:272-84Effectonmortality第14页/共49页合并AKI的sepsis对于AKI的患者应基于其疾病严重度，无尿和液体过负荷内环境紊乱程度，其他脏器损伤类型和数量，而不是基于血肌酐或尿素氮第15页/共49页严重感染何时开始RRT?对于发生AKI且进展迅速的sepsis，建议尽早开始RRT比较一致的意见,KDIGO2级开始RRT对于儿科和因ARDS需使用ECMO的患者宜尽早开始RRTCritCare.2010;14(6):R221.CritCareMed.2009Mar;37(3):803-10.第16页/共49页治疗模式间隙性还是连续性血液透析还是血液滤过第17页/共49页血液净化的三种模式ThomasRimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387第18页/共49页SoluteClassesbyMolecularWeightDaltons•

InflammatoryMediators(1,200-50,000)“small”“middle”“large”第19页/共49页ManuelE.H.TraumaAcuteCareSurg.2012;73:855-860.15只内毒素模型狗,分为三组,一组不干预作为对照组,一组实施透析6h(100ml/kg/h),一组实施血液滤过6h(100ml/kg/h),比较三组生存时间和炎症介质水平结果:6小时对照组均死亡,透析组和血滤组均存活,血滤组炎症介质水平显著低于透析组第20页/共49页RRT:选择透析还是滤过大多数循环中介质是水溶性,可以通过对流清除大多数炎症介质是中分子量,对流可以清除,即使使用传统的膜材大多数使用的膜材具有一定的吸附作用Todate,nosuperiorityofonemethodovertheotherhasbeendemonstratedintermsofimprovedoutcome,exceptforsomesmallstudiesthathavereportedbetterperformanceoflargeporemembranes尽管滤过可能清除炎症介质,但目前尚没有确切证据支持滤过优于透析第21页/共49页RRT:ContinuousorIntermittent大样本的BESTkidney和DO-RE-MI研究,两者对预后并没有差别但超过80%的患者选择的CRRTBESTkidney研究,CRRT恢复肾功能的比例超过IRRT0.2.4.6.81020406080100IRRTCRRTdaysRecoveryfromdialysisdependence第22页/共49页在KDIGO指南上两者证据级别相同在2012脓毒症诊治指南上级别相同,对于血流动力学不稳定的患者,持续性RRT更有利于液体管理CRRT更有利于肾功能的恢复SHARFinvestigatorsNephrolDialTransplant.2009Feb;24(2):512-8.RRT:ContinuousorIntermittent第23页/共49页剂量:高剂量还是低剂量RoncoC.Lancet,2000;355:26-30第24页/共49页1009080706050403020100Group1(n=146)(Uf=20ml/h/Kg)Group2(n=139)(Uf=35ml/h/Kg)Group3(n=140)(Uf=45ml/h/Kg)41%57%58%p<0.001pn..s.p<0.001Survival(%)RoncoC.Lancet,2000;355:26-30治疗量至少要达到35ml/kg/h对于sepsis的ARF患者，治疗量越大，生存率越高？第25页/共49页无论CRRT还是IRRT,高剂量或高强度并不能提高生存率,但可以减少生存者ICU时间以及机械通气时间CriticalCare2009,13:R57(doi:10.1186/cc7784)第26页/共49页RENALTrialIntensityofContinuousRenal-ReplacementTherapyinCriticallyIllPatients大样本、多中心、随机、对照研究N.Engl.J.Med2009;208:359比较25ml/kg/h与40ml/kg/h的治疗量对ICU中AKI患者预后的影响第27页/共49页KaplanMeiergraphofsurvivaltimefromrandomisationtoday90TheRENALStudy第28页/共49页MortalityOutcomesinRENALN.Engl.J.Med2009;208:359第29页/共49页HVHF2002,Theacutedialysisqualityinitiativeworkgroup界定的HVHF为>35ml/kg/h2012,Honore等提出,将>50ml/kg/h,每天24小时,或采用脉冲式,即每天4-8小时,每小时100-200ml/kg/h目前没有大样本多中心双盲研究真正的治疗剂量并不准确,达到目标剂量80%的不多第30页/共49页HVHF血管通路:应选择右颈内静脉,管径14F血流量:250-300ml/min以上置换液:碳酸盐,前后稀释比为1/3,2/3滤器:膜面积1.7-2.1m2,超滤系数30-40ml/h.mmHg第31页/共49页单中心/小样本研究大多数研究显示：高容量RRT能改善sepsis预后第32页/共49页

150patientswithSepticShockandAcuteKidneyInjury Randomization

within24hoursof

ICUadmission

(!Earlysepticshock)96hoursat 96hoursat

35ml/kg/hour 70ml/kg/hour

Mortalityrateat28days

60days

90daysAnydoseofvasopressors(Noradrenaline)

Or>5µg/kg/mof

DopamineOliguria<0.5ml/kg/hcreatinineX2RIFLEInjuryIVOIREhIghVOlumeinIntensivecaRE第33页/共49页Beginingof2009:140patientsincluded–StudyTerminatedMortalityatDay28:39%MortalityatDay90:52%ExpectedMortalityby3severityscoresSOFA,SAPSII&LOD 68%TheIVOIREStudyhIghVOlumeinIntensivecaRE第34页/共49页Sepsis和AKI:剂量不同ThomasRimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387着眼于AKI:超过20-25ml/kg/h并没有益处,为了达到该目标剂量,有必要将处方剂量设定为25-30ml/kg/h着眼于调节炎症反应:考虑高容量血液滤过,目前没有证据支持HVHF可降低病死率

AmericanThoracicSociety,EuropeanRespiratorySociety,EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,SocietyofCriticalCareMedicine

不建议使用高容量血液净化在IVOIRE研究结果公布之前,sepsis仍以35ml/kg/h为宜第35页/共49页膜材选择高截留膜高非选择膜高半选择膜内毒素和细胞因子吸附柱第36页/共49页膜孔直径的变化膜内壁表面电子显微照片<0.01µm<0.02µm~0.09µmhighfluxhighcut-off*proteinseparationmembraneplasmaseparationmembrane~0.30µmRimmeléandKellumCriticalCare2011,15:205第37页/共49页HCO膜增加对炎症介质的通透性MolecularWeight[Da]StandardHighFluxHighCut-OffHF,UF=1L/h,t=2hICM(2002)28:651-655第38页/共49页HICOSS(HighCut-OffSepsisStudy)多中心，高截留率和高通量滤器治疗septicAKI的临床研究HonorePMetal.

10thCongressofWFSICCM.Florence2009Studydesign:

●前瞻/随机/双盲/对照研究●高截留率(60KD)与高通量比较●120例合并AKI的sepsis●5天CVVHD治疗●随访28天主要指标：高截留率CVVHD治疗后儿茶酚胺类药物需求量次要指标:安全性以及临床有无改善(白蛋白水平),SOFA评分第39页/共49页HICOSSStudyResults–Day28HCOversusstandardhighflux

High-FluxHCOHonorePMetal.

10thCongressofWFSICCM.Florence2009

去甲肾上腺素用量(10,0±9vs11,3±9)

机械通气时间(13,9±11vs16,1±11)RRT需要时间(9,1±8vs9,5±8)ICU住院时间(19±12vs19±11)天28天病死率(33%vs31%)两组蛋白水平相似第40页/共49页高非选择性吸附膜聚丙烯晴膜（PMMA）AN69ST膜吸附细胞因子，还能吸附大量抗生素和乳酸吸附高迁移率族蛋白

（一种30KD，在LPS刺激后由巨噬细胞产生的上游介质，可以刺激产生多种细胞因子，HCO无法清除该因子）不仅吸附大分子介质，而且吸附量大膜面积大1.5m2以上，且多重结构，24h达饱和效应第41页/共49页Fig.2.ChangesinbloodlevelsofcytokineswithCHDFwithacytokine-adsorbinghemofilter(PMMA).HiroyukiHirasawa.BloodPurif2012;34:164–170第42页/共49页高非选择性吸附膜可显著降低病死率HiroyukiHirasawa.BloodPurif2012;34:164–170这种具有强大非选择性吸附性能的滤器，将CRRT从单纯的肾替代技术发展成为严重感染的重要治疗手段，代表着今后的发展方向第43页/共49页高选择性吸附膜内毒素吸附如Toraymyxin（Toray）和Oxiris（金宝）特异性免疫吸附如Prosorba（费森尤斯）仅供血液灌流使用的CytoSorb、DHP,Lixelle，多粘菌素等（表面积极大，8500m2，而用于CRRT的只有1.5m2，吸附范围涵盖所有细胞因子）德国一项研究，43例患者每天CytoSorb灌流6h，共7天的治疗显著降低28天病死率第44页/共49页PMXCartridges(EUPHAS)