GSA-适时起始-回归本质诺和锐30

NMX30-2019-85仅供卫生医疗专业人士参考降糖领域理念在不断更新DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.FDA.GuidanceforIndustry:DiabetesMellitus—EvaluatingCardiovascularRiskinNewAntidiabeticTherapiestoTreatType2Diabetes.2008.Availableat:/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm071627.pdf.DanneT,NimriR,BattelinoT,etal.DiabetesCare.2017;40:1631-1640.*美国FDA制定了评估降糖药物心血管安全性的行业标准，新药需进行心血管结局研究(CVOT)，应当确保不会导致心血管风险的明显升高；**《CGM应用的国际共识》推荐TIR用于临床试验作为血糖控制的关键指标之一2008年以前血糖指标12008年*2017年**FPGPPGHbA1C

等心血管安全性2心血管获益肾脏获益TIR3葡萄糖目标范围内时间（TimeinRange，TIR）是不是应该摒弃评价降糖疗效的血糖指标？血糖指标是循证研究与临床实践中评价降糖疗效的重要依据中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.循证医学研究，包括RCTs、Meta分析、RWE，血糖指标仍是降糖疗效的主要观察终点循证研究临床实践临床实践中，血糖监测指标仍是糖尿病管理的重要组成部分，反应降糖疗效并指导治疗方案的调整RCTs，随机对照研究；Meta分析，荟萃分析；RWE，真实世界研究PPGFPGHbA1c

血糖指标可评估短长期降糖疗效，指导治疗方案调整中国人群日内血糖波动的主要影响因素1是心血管风险事件、癌症和全因死亡的独立因素2反应短期血糖波动，指导方案调整PPG反应短期血糖波动，指导方案调整FPGHbA1c评估长期(3~6个月)降糖疗效“金标准”反应长期控糖疗效，指导方案调整1.《中国t2dm患者餐后高血糖管理专家共识》2.LuJ,etal.DiabetesCare.

2019Aug;42(8)1539-1548.血糖达标可降低心血管事件、微血管并发症等多重风险1.DCCT.NEnglJMed1993;329:977–86;2.Nathanetal.NEnglJMed2005;353:2643–53;3.UKPDSLancet1998;352:837–53;4.Holmanetal.NEnglJMed2008;359:1565–76;5.Gersteinetal.NEnglJMed2008;358:2545–59;6.ACCORDstudygroup.DiabetesCare2016;39:701–8;7.Pateletal.NEnglJMed2008;358:2560–72;8.Zoungasetal.NEnglJMed2014;371:1392–406;9.Duckworthetal.NEnglJMed2009;360:129–39;10.Haywardetal.NEnglJMed2015;372:2197–2061降低心血管疾病风险2降低肾脏疾病风险4降低视网膜病变风险3降低微血管病变风险5降低神经病变风险血糖达标血糖达标是全球各大权威指南的治疗标准：多数患者需将HbA1C控制在7%以下1.《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标及达标策略的专家共识》.2.GarberAJ,etal.EndocrPract.2019Jan;25(1):69-100.3.DiabetesCare2019Jan;42(Supplement1):S1-S193.2019CDS指南：对大多数成年2型糖尿病患者，推荐的HbA1c控制目标为<7%；对于年龄轻、病程较短、预期寿命长、无并发症、不合并心血管疾病的T2DM患者，推荐HbA1c控制到＜6.5%甚至接近正常。2019AACE/ACET2DM综合管理路径：最佳糖化血红蛋白(A1C)≤6.5%，或接近安全可及的正常值。2019

ADA指南：除有严重并发症、伴见症、预期寿命低的患者，多数临床患者应保持HbA1c＜7%，甚至是更严格的血糖控制标准（病程较短、仅用生活方式或二甲双胍治疗的T2DM、预期寿命较长或无明显CVD患者）。ADACDSAACE/ACE2019ADA糖尿病诊疗标准32019AACE/ACET2DM综合管理路径22019CDS中国T2DM防治指南1≤6.5%最佳＜7%甚至更低＜7%甚至更低但中国T2DM血糖达标情况仍有巨大的上升空间1.CarlsGetal.DiabetesTher2017;8:863‒73.2.高蕾莉,纪立农,等.中国糖尿病杂志，2014，22(7):594-598.中国患者HbA1c<7%达标率（%）2美国T2DM患者HbA1c<7%达标率（%）1美国成年人糖尿病全国健康与营养调查(NHANES)(N=1,326)中国T2DM患者糖化血红蛋白监测网项目，2009-2012样本量分别为143,123、172,574、238,656和223,114人是不是应该摒弃评价降糖疗效的血糖指标？

血糖达标是糖尿病治疗的本质，治疗过程应持续关注血糖指标众多治疗方案中，胰岛素治疗降低HbA1c降幅最大多种单药治疗方案中HbA1c降幅NathanDMetal.DiabetesCare2009;32:193-203.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.临床实践中，应根据血糖水平选择适合患者的降糖药物中华医学会糖尿病学分会第二十三次全国学术会议（CDS2019）.“为最大程度实现临床结局的优化，建议在选择降糖药物时，应根据患者目前HbA1c水平与其目标值之间的差值，选择降糖效力合适的降糖药物。”2019CDS/CSE《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标及达标策略的专家共识》：HbA1c≥8%TZD：噻唑烷二酮；AGI：α糖苷酶抑制剂；DPP-4i：二肽基肽酶4抑制剂；GLP-1RA：胰高血糖素样肽-1受体激动剂；SGLT2i：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂选择降糖能力较强的药物，如磺脲类、胰岛素促泌剂、胰岛素等HbA1c＜8%选择TZD、AGI、DPP-4i、GLP-1RA或SGLT2i中国T2DM患者多数存在餐后高血糖1.DECODEStudyGroup.DiabetesCare.2003;26(1):61-9.2.DECODAStudyGroup.DiabetesCare.2003;26(6):1770-80.3.Yangetal.NEngl

JMed.2010;362:1090–101.4.JiL,etal.JDiabetes.2015Mar;7(2):166-75.Kataoka

M,etal.Diabet

Med.2013;30(3):e101-7.与欧洲人群相比，亚洲人群PPG升高的比例较多1-2摄食等量碳水化合物后中国人群峰值血糖水平更高5入组32例中国健康人群和31例欧洲健康人群，分别摄食葡萄糖、泰国香米、糙米、印度香米、蒸谷米、澳洲长米，重量相当于提供50g碳水化合物，检测摄食后的血糖变化注：P值为调整性别、年龄、BMI和空腹血糖后的中国和欧洲人血糖曲线下面积的比较。同种谷物在中国人和欧洲人中的升糖指数对比*P≤0.05，NSP＞0.05欧洲亚洲80%65%82%80%以上中国新诊断T2DM患者存在餐后高血糖3-4亚洲数据来自包含中国在内，4个国家的11项研究，包括24335名30-89岁的受试者，欧洲数据包括来自9个欧洲国家的13项研究，共计16931名受试者，年龄在30-89岁之间。参加了2小时口服葡萄糖耐量试验进行检测提高餐后血糖控制有助于提高HbA1c整体达标率WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract.2007;77:280–5.空腹血糖达标时，64%的患者HbA1c＜7%一项前瞻性干预研究,纳入164例血糖控制不达标(HbA1c≥7.5%)的2型糖尿病患者,进行为期3个月的干预,评估FPG和PPG对整体血糖达标的意义FPG≤5.55mmol/LPPG≤7.78mmol/L餐后血糖控制达标时,94%的患者HbA1c＜7%64%94%4C研究：2hPPG是中国人群心血管风险事件、癌症和全因死亡的独立因素4C研究是一项基于中国人群的前瞻性队列研究，共纳入2011-2012年从全国20个社区入选的193,846例≥40岁受试者，基线时收集FPG、OGTT2h血糖、HbA1c、病史、体格检查等数据。2014至2016年随访1次，共随访5年（平均3.8年），使用COX回归模型评价基线FPG、2hPPG、HbA1c及其组合与糖尿病、心血管疾病、癌症和全因死亡的关系*P<0.001FPG≥7mmo/LHbA1c≥6.5%2hPPG≥11.1mmo/L*FPG≥7mmo/LHbA1c≥6.5%2hPPG≥11.1mmo/L*FPG≥7mmo/LHbA1c≥6.5%2hPPG≥11.1mmo/L*不同血糖指标与CVD风险校正FPG、

HbA1c和2hPPG的相互影响后，仅2hPPG仍然与CVD、癌症和全因死亡呈显著正相关性，使其分别升高30%、62%、58%不同血糖指标与癌症风险不同血糖指标与全因死亡风险风险降低风险增加风险降低风险增加风险降低风险增加LuJ,etal.DiabetesCare.2019Aug;42(8):1539-1548.Meta分析：诺和锐®30较甘精胰岛素餐后血糖及HbA1C控制更佳RysP,etal.IntJClinPract.

2014Mar;68(3):304-13.WMD：加权均数差;CI：置信区间诺和锐®30更优甘精胰岛素更优-20-1001020-30-1501530研究或亚组Kann

2006Lighthelm

2011Raskin

2005TotalWMD-14.7，95%CI(-20.09,-9.31)餐后血糖增幅控制更优（mg/dl）诺和锐®30更优甘精胰岛素更优WMD7.09，95%CI(-15.75,-29.94)空腹血糖水平与甘精胰岛素相似（mg/dl）诺和锐®30更优甘精胰岛素更优WMD-0.32，95%CI[-0.60，-0.04]-0.7-0.3500.350.7HbA1c降幅更优（%）不增加重度低血糖风险药物经济学模型：使用诺和锐®30治疗可节约医疗成本李洪超等.中国新药杂志.2011,20(21)：2163-2170.诺和锐®30节约降糖药物年成本（元）诺和锐®30节约长期总医疗成本（元）降糖药物成本包括：OADs和胰岛素费用长期总医疗成本包括：药品成本、疾病管理成本、并发症治疗成本35.9%16.4%循证证据的启示：

基线HbA1c＞8.5%起始预混胰岛素相比基础胰岛素疗效更好，且低血糖风险低*基线HbA1c

＞8.5%的亚组分析低血糖发生次数相似＞8.5%基线HbA1cHbA1c较基线降幅P＜0.05甘精胰岛素组出现1例重度低血糖-3.13%-2.6%INITIATE研究*1HbA1c≤6.5%达标率比值比1P=0.0070.21终点剂量：78.5U/d51.3U/d

终点剂量：0.53U/kg0.49U/kg

4T研究*21.Raskin

etal.DiabetesCare2005;28:260–5.2.HolmanRR,etal.NEnglJMed2007;357:1716-30.临床实践的启示：

基线餐后血