功能性食管疾病概述

罗马III

功能性食管胃疾病上海瑞金医院消化科袁耀宗1.FGIDs时间限定的变化诊断前，症状必需出现超过6个月，且近期3个月处于活动阶段(症状符合诊断标准)。时间限定不似罗马II标准那么严格，更易于理解和应用。2.分类的变化已明确反刍综合征源于胃肠功能紊乱，故将其从罗马II标准中的功能性食管疾病(A)移至功能性胃-十二指肠疾病(B)。罗马III标准中的一些变化

DouglasA.Drossman.Gastroenterology2006;130:1377-1390.

3.功能性腹痛综合征(FAPS)独立分为一类

这一修订是基于很多研究表明，FAPS更可能是中枢神经系统放大了内脏正常调节信号所引起，而非胃肠道功能异常。4.建立2个儿科FGIDs类别RomeIII标准将儿科FGIDs分为了两个类别:婴幼儿功能性疾病(G)和儿童及青少年功能性疾病(H)。罗马III标准中的一些变化

DouglasA.Drossman.Gastroenterology2006;130:1377-1390.5.诊断标准的改变由于症状的复杂性,消化不良(B1)不再被作为一种疾病过分强调，委员会建议将其分为餐后不适综合症(B1a)和上腹疼痛综合征(B1b)。餐后不适综合症和上腹疼痛综合征分别与罗马II体系中的运动障碍样消化不良和溃疡样消化不良相似。如今，功能性消化不良是用一系列具有生理学依据的症状来明确诊断的疾病，而不是像以前那样，只需要符合上腹部不适的症状就可以了。罗马III标准中的一些变化

DouglasA.Drossman.Gastroenterology2006;130:1377-1390.6.功能性胆囊和Oddie括约肌疾病标准更加严格

基于症状诊断,罗马III体系的定义更加严密，加入更多定义性的特征，同时也需要排除更多疾病。这么可以减少进行有创性检查(如ERCP和测压)来确诊和治疗的患者的数量。7.对IBS亚型的修订必需基于对粪便粘稠度的分类做出IBS腹泻\便秘\混合型亚型的分型。但在罗马II标准中使用的分型方法仍然适用。罗马III标准中的一些变化

DouglasA.Drossman.Gastroenterology2006;130:1377-1390.功能性食管疾病分类（罗马III）A1.功能性烧心A2.食管源性功能性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症

罗马标准II、III的异同分类（罗马II）

A1.癔球症A2.反嚼综合征A3.食管源性功能性胸痛A4.功能性烧心A5.功能性吞咽困难A6.非特异性功能性食管紊乱诊断标准：排除与症状相关的结构组织生化方面的异常相关症状持续6个月以上，且至少有3个月完全符合诊断标准排除GERD的可能排除其他所知的组织病理学的动力异常疾病罗马标准II、III的异同

概述功能性食管疾病表现为典型的食管症状（如烧心，胸痛，吞咽困难，癔球症），而不能用结构障碍、病理组织学异常、动力紊乱或胃食管反流性疾病来解释如有食管异常酸暴露、相关症状与胃酸反流关系密切或抗酸治疗有效时，胃食管反流性病宜作为首选诊断

概述目前没有一个明确的发病机制可以解释所有症状。感觉和动力异常包括中枢和周围神经功能障碍可解释其中部分症状。概述内镜下无食管炎表现的烧心无食管反流表现食管胃酸暴露时间异常食管反流表现食管胃酸暴露时间正常ENRD相关烧心PPI治疗有效PPI治疗无效功能性食管疾病

功能性烧心

--定义表现为胸骨后灼烧感，但又缺乏GERD证据，同时符合其它功能性烧心的诊断标准

功能性烧心

--流行病学调查发现，西方人群中有烧心症状的高达20－40％。在用内镜和动态pH监测确诊GERD患者研究中发现功能性烧心占该研究对象<10%.MartinezSD,MalagonIB,GarewalHS,CuiH,FassR.Non-erosiverefluxdisease(NERD)—acidrefluxandsymptompatterns.AlimentPharmacolTher2003;17:537–545.

功能性烧心

--诊断标准胸骨后不适或疼痛缺乏胃食管反流引发该症状的证据缺乏胃食管动力疾病组织病理学的证据☆相关症状持续至少6个月，且同时满足以上条件3个月

功能性烧心

--临床评估明确症状的性质排除GERD的可能：

内镜食管pH监测PPI诊断性治疗

功能性烧心

--生理学特征FassR,TougasG.Functionalheartburn:thestimulus,thepain,andthebrain.Gut2002;51:885–892.

目前认为内脏感觉异常在功能性烧心中起到重要作用，但尚未证实

功能性烧心

--治疗小剂量的抗抑郁药物应用巴氯芬治疗外科抗反流手术

食管源性功能性胸痛

--定义疼痛往往局限于胸骨中线，具有内脏痛性质为特征，多来源于食管，而不能用其它原因解释。

食管源性功能性胸痛

--流行病学因胸痛行冠脉造影的患者中15-30%显示正常.不明原因的胸痛45岁以上组的发病率是15-34岁组的2倍男女发病率无明显差异.食管源性功能性胸痛

--诊断标准胸部中线处不适或疼痛，而非灼烧感缺乏胃食管反流引发该症状的证据缺乏胃食管动力疾病组织病理学的证据☆相关症状持续至少6个月，且同时满足以上条件3个月食管源性污功能性胸袭痛--临床评估首先排丑除心脏系疾病排除G播ERD备的可能☆内镜☆食管动脂态pH秆监测☆食管测压臭法☆PPI药血物治疗食管源性搅功能性胸千痛--生理学含特征感觉异剪常中枢传导惹异常食管动鞠力异常食管源滋性功能河性胸痛--治疗心理行为芬治疗（抗酬抑郁药物火）平滑肌吓松弛治扯疗（肉羞毒素）功能性神吞咽困钩难--定义以食物射通过食恳管的异庸常感觉誓为特征排除食择管结构头损害、拖GER珠D和食旺管动力扔疾病的玩组织病丛理学异蒸常功能性毯吞咽困逝难--诊断标肾准固体或液户体食物通疏过食道时蒙感觉粘滞析，欠顿或吞狭咽异常感缺乏胃食静管反流引筐发该症状境的证据缺乏胃食狐管动力疾预病的组织贵病理学证窑据☆相关症芝状持续打至少6助个月，遮近3个拨月满足以上标谎准功能性衬吞咽困雁难--临床评估内镜食道吞精钡食道测压招法食道动态妇pH监测功能性吞竖咽困难--生理学特轿征发病机制绸尚不明确食管蠕退动异常管腔内酸混性物质食管感乌觉异常功能性你吞咽困倚难--治疗抗抑郁驶药物治多疗心理治暴疗癔球症需-献-定义在咽部帽团块样企，食物培粘滞感址或紧缩羞感，而啊非疼痛顿感发生频桃率与进收食有关秒，通常沉为间断爱性发作与吞咽困网难和吞咽悼痛无关癔球症--流敲行病学曾有报中道，人庸群中发洪病率可猪高达4慌6%中年高翁发，2病0岁以蔑下发病素率较低男女间齐发病率换相似癔球症--诊乓断标准持续性去或间断啄性喉部弯有异物难或团块变堵塞感庙，而非绩疼痛性打感觉。两餐之绍间发作缺乏胃增食管反形流引发化该症状辫的证据缺乏胃织食管动坑力疾病揭组织病程理学证嘱据☆相关症帜状持续以至少6便个月，爪近3个框月满足以上标闯准癔球症--临抹床评估常规咽剃喉镜检听查，排弃除其他绵咽喉部闸疾病如伴有遗吞咽困蛮难、吞则咽痛、普疼痛、米体重减烧轻、声揪嘶或其废它症状笋需进一盲步评估如伴随有常典型的食醒管反流症拾状，可使悠用PPI染治疗试验癔球症--生阁理学特啄征食道气秩囊扩张骂在较低通阈值时抬即能引绣发癔球电感，提堂示食道貌高敏感膛性胃食管陷反流和类远端食孙管动力装障碍在垄癔球症际的发病轮中起一庸定作用癔球症腹-芒-治疗向患者士说明病喂情缺乏有歌效药物渡治疗功能性胃冰十二指肠皮疾病功能性胃爱十二指肠黄疾病（罗马遥Ⅲ）B1.军功能性消桃化不良B1a草.餐待后不适男综合征B1b省.上夕腹部疼侮痛综合歉征B2.鸭嗳气病B2a.难吞气症B2b浴.非坟特异性停过度嗳忘气B3.但恶心毒和呕吐顺病B3a干.慢性急特发性样恶心B3b.昂功能性吨呕吐B3c.颜周期性船呕吐综合圾征B4.壶成人反刍权综合征B1.功能性消旦化不良诊别断标准*必须包括1.下挑列一项或低多项a.餐且后胀满b.台早饱c.上浇腹部疼痛d.域上腹部姨烧灼感以及除外可聪用以解母释症状娱的结构心性病变煮的证据蜘（包括考在上消化道内悼镜时所郊见）*在诊断掌前至少框6个月饼有症状其发作，通近3个果月来符派合标准流行病学每年报告常，人群中瞎约20％按-30％陷有长期或抗反复发生帮的消化不拍良症状每年首攀次发生伍消化不疾良症状洞者约为锻1％人群中约终二分之一滑在其生命飘的某一时源间因消化渔不良症状衡而去医疗盘机构作检升查FD症状击的多相性弦：亚组根据症健状群进知行亚组付分类。懂不过，闭在临床提实践中粘，这种麦分类法欧显示各毙亚组间肠有较多刑重叠，希限制其耍价值罗马介Ⅱ提挣出按照拾“突阳出症状畅”进轻一步分荷组，是届疼痛或巩不适，产但已受滥到质疑览，因为述难以区喊别疼痛蝴和不适法，缺乏酸可接受作的“突称出的”臂这一术鲁语的定耻义，许玻多患者何不能被远归为亚逃组之一筑，尤其易是缺乏纱稳定性稻，甚至能是短时集间B1a.餐后不适电综合征诊掏断标准*必须包括旁下列1祸项或久2项：1.地平常量潜的用膳秃后发生警胀满，弯每周至灾少数次2.拖早饱使尊不能完首成定时辰用膳，妹每周至袜少数次*在诊箩断前至痛少6个耳月有症吼状发作肥，近3糟个月来菜符合标浪准支持标站准:1.可奔能上腹乒部胀气馒或餐后窝恶心，温或过度获嗳气2.可陡能同时案存在E克PSB1b童.上腹艺疼痛综贡合征诊棒断标准吊*必须包较括下列仪所有各刚项：1.每渴周发生≥串1次中度旦或中度以压上的上腹慈部疼痛或吼烧灼感2.出疼痛为荐间歇性3.无槽全腹的和搬局限于腹谊部其他部号位或胸部乞的疼痛4.乘排便和竹矢气并塞不缓解五症状5.刷不符合回胆囊和据Odd躬i括约榴肌病变壶的标准*在诊茎断前至兔少6个景月有症领状发作队，近3算个月来汁符合标甜准支持标凯准：1.泉疼痛可琴以是烧凯灼性质志，但无桃胸骨后叠疼痛2.吼疼痛常凉由进食鄙诱发或泰缓解，躺但可发补生在禁控食期间3.往可能同症时发生丧餐后不聋适综合范征与GE内RD和睁IBS抄重叠GERD敌与PDS恳或EPS蠢的重叠可笛能较常见建议：啊存在经撇常而典静型的反墓流症状蛮者应暂是时诊断堪为GE冰RD消化不屡良症状狂与IB爬S间有登重叠，茧而IB叹S与P扩DS或维EPS屑的重叠嚼时有发戚生。IBS的阻存在并不献排除功能撇性胃十二守指肠疾病叨的诊断改变标准嫌的理由先前方赠法欠恰言当，如筛“突出另症状”近来几项宪大宗研究岗包括了烧遇心，甚至次酸返流作衣为“消化尊不良的典里型症状”所有F谣D患者励中存在骂的症状御不会是谱单一的姻，而在疼患者间希症状模缝式有相虑当的不禽同因素分析抛研究指出呜：消化不滋良症状包泥含3或4阿个不同的油症状组功能性捐消化不尤良的患默者有症状混而非抑殿酸治疗滚期间，叹作上消吼化道内杀镜检查详是必要已的，可左以通过忙排除其姿他重要宁的结构勉性疾病移而恰如释其分地个检出F谈D。建议将方镜检时蜡活检作轻为常规阻，以检烛出Hp怖感染。蓝建议对鞠所有阳弊性病例烫予以根搅除不推荐招将钡餐朗检查、逆超声检首查、小窗肠钡剂追检查、桑胃排空横检查和棋胃电图吩作为常末规检查FD的虚治疗解释并测使患者者放心，京这对许再多患者疑而言已虹足够戒烟，不事喝咖啡、但饮酒或服命NSAI夏D，但无罗可信的有顿效证据每日多次摔少量低脂缓饮食似乎叮合理对于无H赖p感染者哥，制酸治问疗安全，窗且仍是首弃选治疗根除H哑p应作裕为常规胃肠道动川力药对F盏D的作用里似乎比安逝慰剂好。有学者应有用抗抑郁盖药、心理侮治疗或催馆眠疗法等嗳气症在饮食期探间吞入气菜体是一种色正常的生誓理现象，逝在下食管尊括约肌短架暂松弛期涝间排出只有当暮嗳气不腰适时才贩考虑其秋为一种逃病症委员会栽把吞气找症和非激特异性春过度嗳隐气区分浆开来B2a.吞气症诊详断标准*必须包括代所有下列恳各项:1.反酷复嗳气，转每周至少拘数次2.可痕以客观地参观察到或木测到气体江的吞咽*在诊断寒前至少急6个月豆有症状隆发作，商近3个萌月来符巧合标准B2b卵.非特异性扰过度嗳气骄诊断标准劈燕*必须包形括所有暮下列各姜项:1.反蛇复嗳气，抱每周至少残数次2.没瞧有证据表枪明过度吞猜咽气体是忌症状的基础*在诊州断前至被少6个另月有症愧状发作炸，近3编个月来料符合标程准标准改际变的解选释过度嗳俱气是一茂种突出头症状最近通过后食管内气倦体转运的探腔内阻抗舅测定所得隶的证据，索证实发生托过度嗳气砖的机制不责同，故委顶员会决定慈扩展分类嗳气与吞径气症嗳气通常遇是一种无描意识的动帽作，其动降力学模式罢和胃食管附反流者相串似。吞气症的趋患者吞咽箭进入食管恐的气体非拍常迅速，散而且几乎甩立即朝口胆腔方向排铺出这种“激胃前嗳佣气”现腔象只见血于吞气宅症，显其然有别揭于“胃狭嗳气”喊，它劣不伴有滴tLE巡寿SR临床评估仔细询棚问病史辅和观察惨到气体乒吞入可速得出吞款气症诊章断。在识典型病嫩例，无烫需检查过度嗳鞠气可能鼻还伴G羊ERD规，在诊续断困难交的患者迷中，可链考虑发pH吵监测或粘经验性点抑酸治纤疗在FD成中，嗳席气与胃轿膨胀所哭产生的滋高敏感姨性相关治疗解释症跃状、使凝患者放墙心非常淋重要在患者嗳铺气时，扩志胸和摄入爸气体有时绕可抑制这亿一习惯通常建议净调整饮食敌（避免吸矛果汁或咀妨嚼，口香庙糖，细嚼库慢咽，以谦及避免碳于酸饮料）对某些患剃者行为治膝疗似乎有独效慢性特煤发性恶盲心罗马Ⅱ护标准认奶为恶心腔是动力奶障碍样悠消化不讨良的一断个症状委员会根努据因素分连析资料、潮临床经验芦，持续恶枝心多为中比枢性或心存理性的，箱以及经验妨性治疗对惹这一症状寒无效而决甘定进行修答正，特列滑“慢性特踏发性恶心全”B3a早.慢性特符发性恶嚼心诊断巷标准*必须包括驼所有下列馅各项：1.偶恶心，代每周至孕少发作升数次2.通谜常不伴有颗呕吐3.没集有可以解粮释恶心的呈上消化道及内镜异常哗或代谢性避疾病*在诊断撒前至少6谷个月有症途状发作，品近3个月鞭来符合标析准功能性呕零吐罗马Ⅲ标准糟对功能鞋性呕吐嘴未作重肤大修改干，主要白表现为莲反复呕通吐，而熊无药物仰或精神南因素参忧与只是时限涂上与其他应各标准一刚起进行修唉改B3b.功能性银呕吐诊况断标准*必须包睡括所有辨下列各快项：1.混平均每秆周一次针或多次转呕吐发它作2.锦不符合排进食障镰碍性疾序病、反搏刍，或幸依据D葡SM-IV的主参要精神病很的标准3.无盾自身诱发粘的呕吐、帜长期服用衫大麻素，恶且无可解释反恒复呕吐的傲中枢神经振系统异常求或代谢性疾病*在诊抬断前至拆少6个庸月有症挖状发作输，近3挑个月来食符合标柳准周期性碍呕吐本病在孕成人比否较少见症，但也志可发生仆，男女仔皆可发撕病4名影成人患星者中只她有1倦例有吸偏头痛烛病史成人患腔者平均竟每年有雷4珠个呕吐自周期，香平均发哈作时限寺为6静（1-牙12）统天，源无症状慢期平均基为3碑（0.籍5-6困）个月B3c.周期性窜呕吐综冰合征诊娘断标准*必须包沃括所有忆下列各寺项：1.边发作（岗急性）震和持续对时间（戴<1跟周）刻廊板的呕吐2.在途前一年中哪有3次或害以上的不费连续发作3.影发作间翻期无恶奔心及呕危吐*在诊歼断前至菠少6个薄月有症季状发作察，近3粱个月来热符合标健准支持标准叹：偏头痛分病史或衣家族史鉴别诊螺断通过仔细剃的临床评岛估以排除装反刍和进骗食障碍疾放病作上消钞化道内辆镜检查衡和小肠母X线或棍CT肠丙道成像尚检查以耍排除胃苏十二指酸肠疾病喂和肠梗闪阻、胃聚轻瘫、控假性肠蹈梗阻以鉴及代谢沟和中枢狡神经系周统疾病生化检查膀排除电解柴质紊乱、部高钙血症险、甲减，怀以及Ad妻diso酿n病等上述都正悼常者可考水虑行胃排摇空检查或之胃肠压力负监测慢性特发凳性恶心的灭治疗抗恶心保药物疗旷效有限孔。常用络的药物灭有氯吡真嗪、二竖苯氢化淘物以及享苯甲嗪坚异丙嗪壁等，但竞有很多肌不良反住应5-H寸T3受体拮抗拾剂奥坦西干隆、阿洛抚司琼对F港D有轻饿度改善症附状作用，孔但对恶汤心未研究编过小剂量野三环类拖抗抑郁砌药物可伤能有助耳，但无增对照功能性呕败吐的治疗营养状况蜻的处理和讯社会心理受支持很重调要。饮食址治疗作用丹不详无证据鸡表明有住特别用凯药三环类抗怜抑郁药物获可能有帮潮助也可试灾用止吐万药，但熄效果不串佳有关行为职或心理治抽疗缺乏资立料周期性呕塔吐的治疗严重发固作期间王需要住塘院，并摇予支持路治疗经验性该使用抗秘偏头痛微药物有止效，尤呼其是有年偏头痛赴家族史曲的患者使用β-靠阻断剂、祖三环类抗喊抑郁药、耐赛庚啶、欣痛力克及娘其他药物宫，但无对英照B4.反刍综锹合征诊胖断标准*必须包括满下列