医院自查报告

医院评审自查报告一、医院管理（一）、组织管理1、依法执业医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格依据《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行状况检查工作，发觉问题刚好整改。2、医院行政管理机构和管理机制医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清晰，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作须要。医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会探讨通过，并依据卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满足度调查均≥85％。3、人力资源医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床须要。病房床位数与病房护士比1：0.53（骨科床位与护士比为1:0.6），icu病房床数与床位比0.04:1，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才管理，强化了中青年骨干培育，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。医务人员接着教化制度落实完善，接着教化管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员接着教化工作顺当开展完成。4、科学规划医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。依据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、年度支配，并有效组织实施，年度工作总结能精确反映支配的完成状况。（二）、信息管理医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够刚好、精确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、平安、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的须要。医院信息系统运行基本稳定平安，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避开干脆与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术询问途径。（三）、财务管理1）、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。依据《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制定》及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。依据财务规定开设和运用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。2）、重大项目集体探讨后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内限制度。3）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等选购 管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。（四）、保障管理（一）设备管理实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与运用管理方法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，依据规定申请配置许可。医院制定了《医疗设备管理方法》，严格按规定进行设备（包括耗材）的选购 、出入库、保养、修理、更新及报废。抢救设备（急诊科、icu、手术室、）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理看法，并刚好改进。（二）后勤管理后勤保障满足临床工作须要，能主动、刚好为全院供应水、电、气、被服的供应和相关设施刚好修理。细致执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。能供应养分膳食指导。基本建设项目依据国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。（三）药品管理医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了询问台，供应了医疗询问服务，医院编印了《基本用药书目》，制定了《突发事务药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物运用状况、质量平安状况。能为患者供应平安、刚好、人性化的服务。医院制订并执行了药品选购 管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台选购 ，建立了药品供应单位资质档案，细致执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发觉运用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格依据规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和运用药品的制度。（四）、教学与科研管理建立健全医院教学管理组织机构及管理制度，担当了辽东学院学生的临床教学实习任务，制订了实习生管理制度，对实习生统一管理。篇二：医院自查自纠报告长潭乡卫生院自查自纠报告为加强自身的工作质量、规范医疗行为、消退平安隐患、保障患者就医平安，进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查状况汇报如下：1．医疗风险意识差2．法律意识淡薄3．医患沟通技巧不够4.团队合作观念不强5.专业技术水平有待进一步提高针对上述几点我们应做到：在工作中必需严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。反复学习医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，提高自身法律意识，规范护理执业行为。在医疗护理活动中，应当将患者的病情、医疗措施(治疗或手术方案、检查项目、药品种类等)、医疗风险(并发症、意外、药品副作用等)照实告知患者，刚好解答其询问，严禁用刺激性语言或对患者的疾病治疗和康复产生不良影响的语言，留意谈话的方式、方法与技巧。正确运用病人或亲属知情告知书和授权托付书……正确书写护理文件，必需做到客观、真实、精确、刚好、完整。不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。加强团队合作精神，内部要协同。要主动学习先进的医学学问，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时应加强人文学问和礼仪学问的学习和培育，增加自身的沟通技巧。对患者要有责任心、仁爱之心；熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行.在执业活动中要做到：说话要留意;交待要清晰;检查要细致;记录要完整;制度要严格;技术要娴熟;操作要规范;抢救要到位;内部要协同;责任心要强。长潭卫生院2011年8月25日篇三：医院平安生产自查报告济宁市市中区其次人民医院平安生产自查报告区卫生局：为搞好医院平安工作，依据市卫生局《关于进一步做好全市卫生系统平安生产工作的紧急通知》精神，我院平安生产领导小组细致组织学习，逐条领悟，严格按要求进行排查，细致解决存在的问题。现将自查状况报告如下：一、2011年8月23日、24日，我院平安生领导小组组织相关人员对医院重点平安要求范围进行自查，先后对①配电室和水房设施，压力容器、压力管道等设施设备；②放射科设施设备；③门诊、病区、医院新农合信息网络设施，食堂、职工集体宿舍等人员聚集场所；④财务科；⑤综合仓库、应急物资库；⑥防保站冷链室；⑦药房；⑧中心空调安装工程现场等重点部位进行了检查，特殊是电工房供电系统保养、电梯等设备设施，确保正常运转；放射科放射源的监控，食堂的卫生要求。二、医院平安领导小组组织健全，各科建立了平安生产组织，配备了平安员，人员和责任明确，建立了平安生产管理规定，以及平安生产教化、培训、检查、评比、奖惩制度，仓库平安制度、门卫工作制度、消防平安制度、保安巡逻制度等制度，急救车辆状况良好，门诊、急诊等人员聚集场所平安，消火栓等消防设施、灭火器材完好，疏散通道畅通；召集科室主任进行“消防学问”专题教化，提高职工的消防意识；组织有关人员开展院内冲突纠纷排查工作，主动化解不稳定因素，医院以平安生产自查工作为契机，刚好发觉平安隐患，有效遏制事故发生。三、抓好医疗平安。院领导刚好召集各业务科室负责人围绕“以病人为中心”这个主题进行医疗平安专项活动专项研讨，统一思想，提高相识，组织开展全员医疗质量教化，提高医疗平安意识，医管组织在全院广泛开展检查，落实医疗管理制度与操作规程规范，严查质量环节，清除平安隐患，为人民群众供应和谐、平安的就医环境。通过自查，提高了平安生产的意识，明确了责任，确保了“四到位”（责任到位、措施到位、急救药品到位、应急物资到位），加强节假日、急诊、病房的值班力气，节假日期间严格执行平安生产值班和领导干部带班制度。2011年8月24日篇四：2013平安医院自查报告141团医院2013年创建“平安医院”自查报告2013年，141团医院以创建“平安医院”为载体，以落实综治工作目标责任制为抓手，细致履行在平安建设和社会管理综合治理中应担当的工作职责，落实“谁主管，谁负责”的原则，切实把维护辖区社会安定稳定工作落到实处，为促进医疗卫生全面协调发展和加快全面建设小康社会创建和谐稳定的社会环境。现将2013年医院开展创建平安工作和落实综治《责任书》的自查状况汇报如下：一、领导重视，有支配有部署。自开展建设“平安医院”行动以来，医院深化贯彻师市卫生局及团党委的一系列政策精神，以维护社会稳定为目标，以人民满足为标准，切实把保一方平安落到领导班子上。年初，医院坚持将此项工作纳入年度工作支配，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，班子成员共同抓，将防范工作贯穿于医疗卫生工作的各个方面。坚持做到每季度召集一次会议，由创建工作领导小组和综治领导小组共同探讨制定部署创安工作，做到有步骤、分阶段地稳步推动，下大力气抓全体工作人员思想道德教化，尤其留意法制意识的提高，坚持做到每周半天理论学习制度，通过深化开展法律法规的学习活动，增加了对干部世界观、人生观、价值观的正确引导。在加强内部防范工作管理的同时，坚持打击与防范并举，治标和治本兼顾的原则，扎扎实实地抓好医疗卫生综合治理防范工作和社会管理综合治理的宣扬工作，把各项措施落到实处。二、加强内部平安防范，平安责任层层落实。为了切实做好单位内部平安防范工作，每逢重要节假日前夕组织开展平安大检查活动，并支配好干部职工轮番值班及领导带班制，要求做好值班登记工作，预防各类突发事务的发生，举办消防学问讲座，刚好更新消防器材，并结合具体工作制定应急预案，做到防患于未然。抓好平安生产月主题活动，确保医院的平安稳定。三、强化监督，确保医疗卫生健康发展（一）加强消防平安检查工作。坚持每月一次消防平安检查工作，检查中重点对场所消防通道是否畅通、灭火器及消防器材是否更新，平安出口指示灯、疏散指示灯、断电照明灯是否完好无损等状况进行查看，确保平安防范工作落到实处。（二）加强对医务人员的教化引导工作，增加遵守法律意识，消退社会担心定因素的产生，开展了各类法律法规学问培训和考核工作。今年进行平安教化和法律法规学习12次，增强了全体工作人员的平安意识和法律意识。四、实行方针政策，确保医疗卫生平安有序。（一）医院深化实行师市卫生局及团党委的精神，工作中力求落实长效机制和常态管理，使管理日趋科学化、规范化和制度化。开展定期或不定期的检查，落实好社会治安综合治理责任制，对医疗卫生平安进行定期检查，加强防范，刚好清除隐患，做好检查记录，对于发觉的问题刚好进行整改。特殊是春节、五一节、国庆节等重大节日，更是积极组织人员进行平安检查，刚好消退隐患，确保平安。（二）发动各方面的力气，做好冲突纠纷的排查调处工作。我们在各科室、小区配备了纠纷信息员，每月对职工群众的思想工作状况、家庭、邻里相处、医患关系、干群关系等情况进行排查，发觉问题刚好解决，把冲突纠纷歼灭在萌芽状态，今年无医疗事故、无个人和集体上访案件。五、细致做好宣扬活动。为了营造扶正祛邪，惩恶扬善的社会文化环境，我们发挥医院优势，主动参加“平安医院”各项活动，组织开展了大量健康有益的文化活动，取得了显著成效。六、做好“平安医院”工作的体会：1、党支部重视，党政领导亲自抓，是做好做好“平安医院”工作的关键。2、群众主动参加，群防群治是做好做好“平安医院”工作的基础。3、综治委主动发挥职能作用，落实各项规章制度，是做好做好“平安医院”工作的保证。今年，我们在“平安医院”工作中做出了一些成果，总结了一些阅历和方法，但与上级主管部门的要求还相差甚远，在今后的工作中我们要发扬成果，克服不足，把各项工作做得更好。自评分95分，加分10分（主动推行医疗责任保险）。一四一团医院2013．11．20．篇五：xxx医院平安生产大检查自查报告xxx医院平安生产大检查自查报告依据卫生局平安生产会议精神要求，结合实际状况，我院刚好召开会议，周密部署各项工作，马上对医疗平安，治疗仪器、氧气、锅炉、高压消毒锅、配电室、电梯等水、电、气设备，易燃易爆、毒麻药品、消防平安、灾难性应急预案等进行了全面的自查自纠，现将自查状况总结如下：一、成立平安检查领导小组，明确责任，狠抓落实。二、成立以院长为组长，各主管院长为副组长，各科室主任为组员的平安生产领导小组。组织开展全体职工大检查动员会，由平安生产领导小组，逐项探讨探讨涉及平安的各种隐患，明确分工，责任到人，层层落实。依据“谁主管，谁负责”的原则，对自查内容进行梳理，将平安责任层层分解，逐一排查。对检查出来的问题马上整改，整改方案和整改结果报平安检查领导小组组长签字。三、各个领域，逐项排查（一）医疗平安。检查“首诊负责制”、“三级医师查房制度”、“疑难病历探讨制度”、“会诊制度”、“死亡病历探讨制度”等十五项医疗核心制度的落实状况，临床路径管理状况，检查各项制度在实施过程中，是否依据“服务好、质量好、医德好、群众满足”的“三好一满足”要求，加强细微环节管理，从制度完善到职责落实，从技术操作到病历书写、从药物应用到医疗废物处理，检验、放射、ct、超声等都做了具体的排查。其检查结果如下：1、医疗质量管理责任明确，科室各项规章制度、人员职责及工作流程落实到位。科主任作为科室第一责任人，能严把科医疗基础质量及手术质量、护理质量、病历书写质量、各种检查等环节质量，使得一系列医疗质量与平安等核心内容得到落实，加强医疗服务质量管理和医患沟通，严防医疗纠纷和医疗事故。形成了一套较为完善的医疗质量平安管理体系。2、规范医疗行为，持续推动临床路径管理。各科室能够严格依据临床路径管理规范结合本科室实际状况下，遵照执行的病种治疗模式，真正做到了合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。同时能够对变异因素进行分析，探讨导致变异的缘由，提出整改看法，修正过程偏差，以达到终末管理向过程管理的转变。3、医技科室制度落实到位，保障医疗质量及医疗平安。各项管理制度明确，有完善的放射诊断与手术、病理诊断或出院诊断比照资料与统计，机器设备专人负责，维护、保养、检查、登记记录在案；医学影像科管理符合《放射诊疗管理规定》相关要求，医技人员相对固定，相关人员持证上岗；检验科严格执行紧急值上报制度，出现紧急值后严格依据紧急值处理程序对标本、标本采集、标本运输、标本接收及标本监测进行复核确认，并马上告知临床，做以具体的登记。检验室严格遵照相关质控标准进行室内、室间质控。医疗废弃物、废水有专人严格按相关规定处理。4、完善优质护理各项内容。优化门（急）诊服务流程，推行“一站式服务”，能够对患者供应健康教化和指导，保障患者平安；在病区推行责任制整体护理工作模式，为患者供应全面、全程、专业、人性化的护理服务。护理人员全面履行护理职责。护士长每天评估科室重点患者，依据患者病情、护理难度和技术要求等要素，对护士进行合理分工，做到能级对应，同时做好高危人群坠床与跌倒的评估，完善平安措施，削减坠床与跌倒事务的发生，发生不良事务刚好进行上报；责任护士能够全面履行包括病情视察、基础护理、康复指导和健康教化等职责，在护理过程中，不依靠患者家属或家属自聘护工护理患者。主动开展延长服务，院科两级能够坚持对出院患者进行随访。5、严格执行“抗菌药物专项整治活动”，主动推动临床合理用药。依据2013年抗菌药物专项整治工作要求及院领导的支配，建立完善了《抗菌药物处方、医嘱专项点评制度》等一系列规章制度，从制度上确保抗菌药物整治工作落到实处。实现了医师抗菌药物处方权和药师调剂权计算机管理，杜绝违规越级处方的出现。特殊级抗菌药物的运用实行审批会诊制度。严格落实处方点评制度，加强了对重点科室和重点病种的用药合理性点评。6、医疗废弃物管理规范有序。医院成立医疗废物管理委员会，建立健全了医疗废物管理制度、医疗废物流失、泄露、扩散应急预案等一系列规章制度，并能够依据新的要求进行刚好的更新、修订和完善；负责医废收集的人员经专业培训，能够娴熟驾驭医废管理相关要求，医疗废物收集专职人员防护设施齐全。医疗废物严格分类、定点放置，标识醒目。医疗废物按规定双层包装、分类收集、密闭运输、规范处置，污水污物排放符合要求。对感染性疾病科设立了独立专用卫生间、处置室和抢救室。备有足够数量的防护用品，手卫生及消毒设施齐全。7、优化服务流程、改善就诊环境，便利患者就诊。指导患者就诊，有效维持就诊秩序。急救绿色通道畅通，标识清晰，急诊科急救设备齐全，处于备用状态。(二)毒麻精药