风湿性疾病诊断治疗

风湿性疾病诊断治疗

定义

风湿性疾病(rheumaticdiseases)泛指影响骨、关节及其周围组织如肌肉、肌腱、筋膜、滑囊的一组疾病;

可以由感染性、免疫性、内分泌性、代谢性、遗传性、肿瘤性、退化性及地理环镜等因素所致。

风湿性疾病可以是系统性的也可以是局限性的。

一、风湿性疾病的临床特点

㈠与感染相关

免疫复合物;感染后机体对病原体的特异性免疫反应与自身抗原起交叉反应。

㈡与遗传相关

风湿性疾病的发生与患者的遗传背景和易感性相关。

㈢为异质性疾病

临床医生处理这些疾病无论在诊断还是在治疗上都不该千篇一律。

㈣累及多系统、多器官

风湿性疾病大多数为侵犯多系统、多器官的疾病,缺乏能与其它疾病区分的独特特征。

㈤早期诊断困难

有诊断价值的临床表现的形成需要一个过程,符合特异诊断标准可能需数月甚至数年。在此期间需反复临床评估。二、风湿性疾病的免疫学发病机理

机体免疫系统对自身抗原丧失耐受，产生自身抗体和特异性自身反应性淋巴细胞导致自身组织、器官的损伤是风湿性疾病的主要致病机理。

抗原经APC加工处理后被特异性淋巴细胞识别,从而触发抗原特异性淋巴细胞活化、增殖、分化,免疫应答形成的效应细胞、效应分子与相应抗原产生进一步相互作用。

T淋巴细胞可分为CD4+T辅助细胞(Th),CD8+细胞毒性T细胞(Tc)和T抑制性细胞(Ts)。Th细胞又可按其功能分为Th1和Th2,Th1细胞分泌白细胞介素-2(IL-2)、γ-干扰素(IFN-γ)和肿瘤坏死因子β(TNF-β)主要介导细胞免疫反应;Th2细胞分泌IL-4、IL-5和IL-6,主要介导体液免疫反应,并有相互制约作用。B细胞在Th细胞和其它细胞因子作用下活化增殖分化为浆细胞,分泌特异性抗体。抗体与游离抗原结合形成循环免疫复合物(CIC)引起Ⅲ型超敏反应;通过补体的激活或通过与具有Fc受体的巨噬细胞、粒细胞、NK细胞结合,产生抗体依赖细胞介导的细胞毒(ADCC)作用。三、风湿性疾病的分类

1.弥漫性结缔组织病(类风湿性关节炎,幼年类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎与皮肌炎，坏死性血管炎及其他血管疾病,干燥综合征等)。

2.与脊柱炎相关的风湿病(强直性脊柱炎,瑞特氏综合征,银屑病关节炎等)。

3.退行性关节病(骨关节痛,骨关节炎等)

4.与感染因素有关的风湿病(风湿热，莱姆病等)

5.与风湿状态有关的代谢性和内分泌病(痛风,指端肥大症等)

6.肿瘤引起的骨关节病变(滑膜瘤,滑膜肉瘤,绒毛结节性滑膜炎等)

7.与风湿病有关联的神经病变性疾病(神经病变性关节炎,椎管狭窄等)

8.伴有骨、骨膜和软骨病变的风湿病(骨质疏松,骨软骨炎等)

9.非关节性风湿病(肌腱炎和/或滑囊炎,腱鞘囊肿,雷诺氏病和雷诺氏现象等)

10.与风湿病有关的其他各种疾病(结节性脂膜炎,药物诱发的风湿性综合征等)

四、风湿性疾病诊断

㈠临床表现

关节与软组织疼痛为风湿性疾病最常见的症状之一。

风湿性疾病多数为多系统受累,其系统性表现见下表：

㈡体格检查

体格检查重点为受累关节有无肿痛,功能障碍和关节畸形、确定累及器官。

㈢实验室和辅助检查

1.实验室检查

实验室检查包括三大常规、血沉、C反应蛋白、肝、肾功能、免疫球蛋白和补体等常规项目，特殊检查包括:

(1)自身抗体

①抗核抗体谱:抗核抗体(ANAs)是一总称,为对细胞核内三大抗原物质(DNA、组蛋白、非组蛋白)起反应的各种自身抗体。

②类风湿因子(RF):类风湿因子为针对IgGFc段上抗原决定簇的抗体。RF无特异性,除了JRA外,SLE、MCTD和其它疾病如病毒(风疹、巨细胞病毒、EB病毒)、结核、寄生虫感染和其它慢性炎症性疾病(亚急性细菌性心内膜炎、肝脏病变)亦可阳性。

③抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA):对血管炎的诊断有帮助。分为c-ANCA(胞浆型)和p-ANCA(核周型)。c-ANCA在韦格纳肉芽肿(WG)患者血清中频率很高,有特异性。

④抗磷脂抗体:常用的有抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物两种,临床上与动脉或静脉栓塞、血小板减少等相关。

⑤抗角蛋白抗体(AKA)：发现AKA阳性的“健康人”几乎均发展成典型的RA。因此，认为AKA可作为RA的早期诊断指标。

⑥抗RA33：

⑦抗Sa抗体：⑵HLA-B27

人类白细胞抗原I类分子B27(HLA-B27)与脊柱关节病密切相关,伴骶骼关节炎的幼年慢性关节炎患儿HLA-B27阳性发生率为60~70%。

⑶关节滑液检查

2.关节影像检查

(1)X线片

⑵计算机断层扫描(CT)

⑶磁共振成像和B超检查

3.病理检查

肾活检对狼疮、肌活检对多肌炎/皮肌炎、唇腺活检对干燥综合征、关节滑膜活检对不同病因所致关节炎有诊断意义。㈣风湿性疾病分类诊断标准

风湿性疾病的诊断目前仍主要依靠由临床症状、影像学和血清学检查指标为主要内容的疾病分类标准,任何分类标准的敏感性及特异性皆非100%，因此不能绝对地认为符合该标准即为该病，不符合该标准即非该病。儿内科学的基础结合疾病分类诊断标准综合分析为诊断的关键。免疫学和免疫遗传学研究进展将有助疾病早期诊断。

风湿性疾病的系统性临床表现

皮肤光敏感,皮疹,脱发,Raynaud现象

眼眼红,眼痛,视力下降

口腔口腔溃疡,口干

胸部心悸,胸痛,呼吸困难

胃肠道腹痛,腹泻,吞咽困难

泌尿系统血尿,泡沫尿

血液系统出血,贫血,血栓栓塞

神经系统头痛,抽搐,瘫痪

抗核抗体与风湿性疾病的相关性

抗dsDNA抗体SLE(50%),特异性高

抗ssDNA抗体SLE(70%),非特异性

抗组蛋白抗体药物诱发狼疮(95~1O0%)

抗U1RNP抗体MCTD(100%)

抗Sm抗体SLE(30%),标记性抗体

抗SS-A抗体SS(70%),SLE(30%)

抗SS-B抗体SS(60%),SLE(10%)

抗Scl-70抗体SSc(20%),标记性抗体

抗着丝点抗体局限型SSc(80%),标记性抗体

抗Jo-1抗体PM(30%),标记性抗体

五、风湿性疾病治疗

儿童风湿性疾病的治疗需多学科协作，个体化地满足每个病儿需要；早期肾炎等这类无症状的疾病的筛查；治疗计划还应包含对病儿身体的和社会心理的治疗。

风湿病为慢性疾病，现行的治疗不能治愈，治疗目标是最大程度地保护患儿的日常功能性活动，解除不舒适感，预防或减少器官损害和避免或最小化药物毒性。

治疗风湿病的药物有不同的作用机理，某些还不清楚，但均有抑制炎症作用。患儿取得良好的短期和长期疗效的关键是早期有效地诱导和持久的抑制炎症。

㈠非甾体抗炎药物（NSAIDs）

NSAIDs主要通过抑制环氧合酶(COX)，COX为前列腺素合成的关键，前列腺素为有许多生理学效应包括促进炎症的一组物质。

NSAIDs为JRA和轻症SLE患者基本治疗用药，能用于减少急性和慢性关节炎症、胸膜炎、心包炎、眼色素层炎和某些类型血管炎。

㈡糖皮质激素

糖皮质激素通过不同的给药途径治疗风湿病，包括口服、静脉注射、眼睛和关节内注射。口服糖皮质激素是治疗中重度SLE、皮肌炎、多数血管炎的基本药物。

静脉注射偶有危及生命的毒性如心律失常、急性高血压、低血压和休克。糖皮质激素长期使用副作用包括严重感染、库欣综合征、生长发育迟缓和骨量减少。

㈢氨甲喋呤（MTX）

氨甲喋呤抑制对嘌呤合成有重要作用的二氢叶酸还原酶，而产生抗炎作用。治疗风湿性疾病的较低的剂量的MTX毒性非常轻微，与MTX治疗肿瘤性疾病时观察到的毒性作用有本质上的不同。

氨甲喋呤已用于几乎所有风湿性疾病，约60%多关节炎型JRA患儿服用MTX，其在关节炎治疗中有重要作用。氨甲喋呤还用于治疗对糖皮质激素无效或部分效应的幼年型皮肌炎，约70%皮肌炎病儿，MTX治疗后肌炎改善。MTX10-20mg/㎡/周，成功地治疗SLE患儿的关节炎、浆膜炎和某些肾炎。

㈣柳氮磺吡啶（SASP）

柳氮磺吡啶治疗儿童JRA的确切的作用机理还未完全明了。在大多数医疗中心它用于治疗多关节炎型JRA、少关节炎型JRA和脊椎关节病。㈤抗疟药，

抗疟药物治疗风湿病的作用机理至今尚未完全明了。现认为该类药物通过改变细胞内溶酶体中的酸性微环境来影响细胞的功能。

因羟氯喹对改善SLE和皮肌炎的皮肤损害有益，其在SLE和皮肌炎治疗中有重要作用。

㈥反应停(thalidomide)

反应停又称沙利度胺，是谷氨酸衍生物，20世纪5O年代作为一个非巴比妥类催眠药投放市场，后因其致畸作用被禁用。近年来随着科学的发展和药物临床实验的开展，人们发现反应停具有抗炎、免疫调节、抗血管生成等作用。反应停以时间和剂量依赖方式引起外周血单核细胞凋亡，而减少TNF—a等炎性细胞因子的产生。已有报道反应停对白塞氏病、血管炎、类风湿性关节炎、红斑狼疮及强直性脊柱炎等疾病有效，目前临床的应用正逐渐增多。

㈦环磷酰胺（CYC）

环磷酰胺主要通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药物之一，尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的患者中。

㈧霉酚酸脂（MMF）

霉酚酸酯为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶的抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。MMF治疗狼疮性肾炎（LN）有效，能够有效的控制IV型LN活动。MMF选择性作用于淋巴细胞，对肝和骨髓细胞生长无影响，因而无肝和骨髓毒性作用。

㈨

环孢素A(CsA)

环孢素A可特异性抑制T淋巴细胞IL-2的产生，发挥选择性的细胞免疫抑制作用，是一种非细胞毒免疫抑制剂。

静脉注射免疫球蛋白(IVIG)

IVIG被证明能