肩凝证(肩周炎)的临床路径修改后

肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为肩关节周围炎的粘连前期、粘连期患者。一、肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肩凝证（TCD编码：BNV262）西医诊断：第一诊断为肩关节周围炎（ICD-10编码：M75.011）（二）诊断依据。1．疾病诊断中医诊断标准:肩周炎，全称为肩关节周围炎，发病年龄大多40岁以上，女性发病率略高于男性，且多见于体力劳动者。由于50岁左右的人易患此病，所以本病又称为五十肩。肩周炎祖国医学称之为“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”、“肩凝证”等，是以肩关节疼痛为主，先呈阵发性酸痛，继之发生运动障碍的一种常见病、多发病。诊断标准：(1)慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致。(2)好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。(3)肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。(4)肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的"扛肩"现象。(5)线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。西医诊断标准:肩关节周围炎，简称肩周炎，是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症。它的临床表现为起病缓慢，病程较长，病程一般在1年以内，较长者可达到1-2年。诊断标准：(1)肩部疼痛：起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散。(2)肩关节活动受限：肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显。(3)怕冷：患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。(4)压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟。肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。(5)肌肉痉挛与萎缩：三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状。(6)X线及化验室检查：常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。实验室检查eq\o\ac(○,2)取坐位，站其患侧，外展其上肢，以其肩关节为轴作环状旋转运动，顺时针、逆时针各30次，幅度逐渐加大。eq\o\ac(○,3)取坐位，立于患肢侧，略下蹲，将患肢伸直搭于自己肩上，双手抱病肩，两手拇指按于腋下部，其余四指相交于肩上，来回旋转揉动三角肌、腋下诸肌、大圆肌、胸大肌、胸小肌外侧端，并慢慢上抬患臂，每次3分钟。eq\o\ac(○,4)患者粘连明显，经治疗无明显改善者，可送手术室局麻下行肩关节手法松解术。2、针灸疗法（1）毫针法处方：肩井、肩隅、肩前、肩贞、大椎、曲池、外关、腕骨、阿是穴操作：操作后留针15～20分钟，每日或隔日一次，10次为一疗程。（2）炙法：处方：肩井、肩隅、肩前、肩贞、阿是穴每次15～20分钟，每日一次，10次为一疗程（3）芒针：取肩髃透承山、肩贞透极泉、条口透丰隆等。肩不能抬举者可局部多向透刺，使肩能抬举。（4）耳针：取肩、肩关节、锁骨、神门、对应点等。每次选3-4个穴位，毫针强刺激，留针30分钟，也可王不留行籽按压。（5）电针：取肩髃、肩髎、肩前、天宗、曲池、外关等，每次选2-4穴，接通电针，早期用连续波，后期用断续波刺激10-15分钟。3．辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）、风寒湿痹证主症：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感，得温减轻，夜间及受寒后疼痛明显，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。治则：驱风散寒、利湿通络方用乌头汤加减，药物如下：羌活12麻黄10桂心6秦艽12当归10川芎12炙甘草5海风藤30桑枝15白芍20乌头6黄芪20用法：每日一剂，温服，可加服大活络丸一粒中成药针剂使用：予红花针20ml或灯盏花素针40ml加入0.9%NS中静滴，日1次，持续5到10天。（2）、气滞血瘀证：主症：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚，肩关节活动受限，肩关节间隙广泛压痛，肩关节外展上举、外旋、后伸、后背上抬动作受限，严重者不能做脱衣、梳头、洗脸等动作舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。治则：活血化瘀，行气止痛方用桃红四物汤加减，药物如下：桃仁15红花6川芎10当归10赤芍15乳香10没药12五灵脂15香附10制草乌10郁金10三七粉6鸡血藤30用法：每日1~2剂，水煎温服。中成药针剂使用：予红花针20ml或舒血宁针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天。（3）、气血亏虚证主证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，怕冷，肩部肌肉发僵或拘挛，并可有肩背部酸痛，上肢无力，屈伸不灵，神疲乏力，严重见全身发紧或肌块麻木等，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。治则：益气养血，通络止痛方用八珍汤加减，药物如下：黄芪30桂枝15白芍15熟地15川芎10甘草5党参20当归10白术15茯苓15用法：每日一剂，温服中成药针剂使用：予参麦针100ml加入0.9%NS100ml或5%GS100ml中静滴，日1次，持续5到10天，酌情加用活血药物静滴，参芎葡萄糖注射液200ml静滴，日1次，持续5到10天4．康复疗法(1)急性期或早期最好对病肩采取一些固定和镇痛的措施，以解除病人疼痛，如用三角巾悬吊，并对病肩做热敷、理疗或封闭等治疗。(2)慢性期主要表现为肩关节功能障碍。这时以功能锻炼和按摩为主，配合理疗进行治疗。肩周炎康复治疗的方法主要是医疗体操:eq\o\ac(○,1)体操练习：双手握住体操棒，在体前，手臂伸直，然后反复用力向上举，尽量向头后部延伸；在体后，双手握棒，用力向上举。eq\o\ac(○,2)手指爬墙练习：侧面或前面站立，抬起患炎侧的前臂，以食指和中指贴墙，然后沿墙向上慢慢作爬墙式运动。eq\o\ac(○,3)患侧手臂上举，反复摸后脑勺；病侧手于体后，上抬摸背部。如果患侧手臂活动不便，可用健侧手帮助患侧手上抬。5、其他疗法：拔罐拔罐治疗肩周炎常选用的穴位有：肩井、肩隅、肩前、肩贞、天宗等穴位。每次选两个穴位，交替使用。低频脉冲电治疗，每日1次，10天为1疗程。微波速效治疗：功率50～70W，时间每次30分，日一次，10次为一疗程中药薰药治疗红外线治疗小针刀治疗（八）完成路径标准1．肩部疼痛改善，视觉模拟评分≤2分。2．肩关节活动度改善，肩关节活动功能达到≥4级。（九）疗效评价标准治愈：肩部疼痛活动受限症状消失或大部消失，对日常生活无明显影响。好转：肩部疼痛及活动受限部分消失，对大部分日常生活无影响。无效：症状体征无好转或加重者（十）有无变异及原因分析1．治疗期间合并其他疾病，需要其他特殊治疗，退出本路径。2．因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、肩关节周围炎临床路径表单适用对象：第一诊断为肩关节周围炎患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-15天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单及相关检查单上级医师查房与康复评定向患者及家属交待病情住院注意事项上级医师查房继续进行相关检查根据化验和相关检查结果，对患者的住院风险进行评估必要时请相关科室会诊根据病史、体检、平片、CT等，进一步完善诊疗方案完成上级医师查房记录等病历书写重点医嘱长期医嘱：针推科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：血、尿、大便常规肝肾功能、风湿、血糖、风湿、血脂胸片、心电图肩关节正侧位片或肩关节CT长期医嘱：针推科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药传统推拿手法治疗针灸治疗拔罐治疗红外线治疗低频脉冲电治疗微波速效治疗中药薰药治疗小针刀治疗康复疗法临时医嘱：请相关科室会诊长期医嘱：针推科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药传统推拿手法治疗针灸治疗拔罐治疗红外线治疗低频脉冲电治疗微波速效治疗中药薰药治疗小针刀治疗康复疗法中药治疗中成药针剂：风寒湿痹证：□红花针□灯盏花素针 气滞血瘀证：□红花针□舒血宁针气血亏虚证：□参麦针□参芎葡萄针中药汤剂：□风寒湿痹证：乌头汤加减□气滞血瘀证：桃红四物汤加减□气血亏虚证：八珍汤加减主要护理工作入院宣教：介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教观察患者病情变化心理和生活护理宣教：坐、卧、行走保持正确姿势观察患者病情变化心理和生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天住院第7-10天住院第11-15天主要诊疗工作对患者进行疗效评估向患者及家属交代病情及经治疗后的注意事项上级医师查房注意功能变化评估能否出院，门诊治疗对患者进行疗效评估上级医师查房注意功能变化评估能否出院，门诊治疗症状无改善，复肩关节X片或CT对患者进行疗效评估评估能否出院，门诊治疗完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项必要建议患者至术科治疗重点医嘱长期医嘱：针推科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药传统推拿手法治疗针灸治疗拔罐治疗红外线治疗低频脉冲电治疗微波速效治疗中药薰药治疗小针刀治疗康复疗法静滴相关药物或根据患者疗效暂停静滴相关药物临时医嘱：预约出院医嘱长期医嘱：针推科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药传统推拿手法治疗针灸治疗拔罐治疗红外线治疗低频脉冲电治疗微波速效治疗中药薰药治疗小针刀治疗康复疗法根据患者疗效及药物使用疗程停止静滴相关药物临时医嘱：预约出院医嘱长期医嘱：针推科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药传统推拿手法治疗针灸治疗拔罐治疗红外线治疗低频脉冲电治疗微波速效治疗中药薰药治疗小针刀治疗康复疗法根据患者疗效及药物使用疗程停止静滴相关药物临时医嘱：出院医嘱一周后门诊复查如有不适，随时来诊中药治疗中成药针