手足口病的防治对策趣谈

教师介绍武汉大学医院主任医师武汉大学公共卫生学院教授武大心理咨询师培训中心高级心理咨询师武大营养师培训中心高级营养师湖北省青年科协常务理事湖北省灾害防御协会理事廖皓磊1手足口病的防治对策趣谈第1页第一章手足口病是什么?廖皓磊2手足口病的防治对策趣谈第2页(一)手足口病概念~,Hand-foot-mouth-disease,HFMD~,又称:手足口综合征~,1957年新西兰首次报导.全球性传染病~,由一组肠道病毒引发丙类传染性疾病~,原系非法定汇报传染病(年5月1日)~,四季散发,夏季高发廖皓磊3手足口病的防治对策趣谈第3页(二)HFMD流行病学特点~,传染源:患者+隐性感染者~,主要传输方式:人群亲密接触.呼吸道飞沫传输等~,高危人群:0岁~学龄前儿童~,潜伏期:2天~7天~,死亡率:2%~5%廖皓磊4手足口病的防治对策趣谈第4页传染病分类甲类传染病=强制管理传染病(2)乙类传染病=严格管理传染病(25)丙类传染病=监测管理传染病(12)

廖皓磊5手足口病的防治对策趣谈第5页丙类传染性疾病~,也称为监测管理传染病~：肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎，以及除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外感染性腹泻病等11~,今年增加手足口病(12)廖皓磊6手足口病的防治对策趣谈第6页(三)手足口病病原多有“一伙病毒”(非独行大盗)1.肠道病毒68、69、70、71

（RNA)2.C病毒A组16、4、5、7、9、10（RNA)3.C病毒B组2、5、13（RNA)4.ECHO13（DNA）廖皓磊7手足口病的防治对策趣谈第7页肠道病毒EV背景资料HEV属于小RNA病毒科，肠道病毒EV属EV有64个血清型,一个单股正链RNA,分子大小约7～8kb;正20面体、直径30nm不耐强碱，56C以上可灭活,紫外线可降低活性,甲醛、含氯漂白水等可抑制活性没有脂质胞膜，故亲脂性消毒剂如酒精对其无用1969年首次于在美国加利福尼亚患有中枢神经系统疾病婴儿粪便标本中分离出EV71廖皓磊8手足口病的防治对策趣谈第8页肠道病毒71型（EV71）~,是普通抗原,也是超抗原!~,既是引发手足口病病毒之一~,也是引发重症EV71感染病毒展现季节性流行和整年散在发病，引发了一些重症和死亡病例。年和年重症EV71感染分别在我国一些地域出现，造成少数儿童死亡，引发了医学界广泛关注廖皓磊9手足口病的防治对策趣谈第9页超抗原（superantigen，SAg）~,1989年，由瑞典科学家WHITE提出当代免疫学名词~,表示一类能够引发强烈免疫反应物质。

一个由细菌、病毒、寄生虫产生对淋巴细胞有强大刺激功效蛋白质；对T淋巴细胞激活能力是普通抗原-50000倍超抗原特点：

无严格抗原特异性

只需极低浓度（1~10ng/ml）即可激活多克隆T细胞产生很强免疫应答廖皓磊10手足口病的防治对策趣谈第10页肠道病毒71生物学特点对药品含有抗性，75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用，对乙醚，去氯胆酸盐等不敏感病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长久保留，在外环境中病毒可长久存活。

对紫外线及干燥环境敏感!对各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活!病毒在环境温度56℃可被快速灭活!廖皓磊11手足口病的防治对策趣谈第11页第二章手足口病危害廖皓磊12手足口病的防治对策趣谈第12页(一)澳洲流行澳大利亚是最早出现EV71感染国家之一1972~1973年、1986年和1999年澳大利亚均发生过EV71流行，重症病人大多伴有中枢神经系统症状(CNS)，一些病人还有严重呼吸系统症状。廖皓磊13手足口病的防治对策趣谈第13页(二)欧洲流行-120世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以CNS为主要临床特征EV71流行，仅保加利亚就超出750例发病，149人引发瘫痪（致瘫率19.87％），44人死亡（病死率5.87％）廖皓磊14手足口病的防治对策趣谈第14页(二)欧洲流行-2英国1994年4季度暴发了一起遍布威尔士由CoxA16引发手足口病流行，监测哨点共观察到952个病例，该国流行病资料数据显示，手足口病流行间隔期为2~3年。其它国家如意大利、法国、荷兰、西班牙、罗马尼亚、巴西、加拿大、德国也经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和EV71引发手足口病。廖皓磊15手足口病的防治对策趣谈第15页(三)美洲流行自1969年,首次从美国加利福尼亚患有中枢神经系统疾病婴儿粪便标本中分离到EV71病毒以来,EV71已在世界范围内引发十屡次暴发与流行近年来,EV71病毒流行在亚太地域呈上升趋势,而且多以中枢神经系统感染症状出现。

廖皓磊16手足口病的防治对策趣谈第16页(四)亚洲流行-1日本是手足口病发病较多国家，历史上有过屡次大规模流行1969~1970年流行以CoxA16感染为主1973和1978年2次流行均为EV71引发，主要临床症状为手足口病，病情普通较温和，但同时也观察到伴无菌性脑膜炎病例1997~年手足口病在日本再度活跃，EV71、CoxA16都有分离，EV71毒株基因型也与以往不一样。廖皓磊17手足口病的防治对策趣谈第17页亚洲流行-220世纪90年代后期，EV71开始肆虐东亚地域1997年马来西亚发生了主要由EV71引发手足口病流行，4~8月共有2628例发病，仅4~6月就有29例病人死亡。死者平均年纪1.5岁，病程仅2天，100%发烧，62%手足皮疹，66%口腔溃疡，28%病症发展快速，17%肢软瘫，17例胸片显示肺水肿。廖皓磊18手足口病的防治对策趣谈第18页亚洲流行-3(在我国流行A)我国自1981年在上海始见本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、西宁、广东等十几个省市都有报导。1983年天津发生CoxA16引发手足口病暴发流行，5~10月间发生了7000余病例，经过2年散发流行后，1986年又出现暴发，在托儿所和幼稚园2次暴发发病率分别达2.3%和1.9%

廖皓磊19手足口病的防治对策趣谈第19页在我国流行B1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71病毒1998年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者中分离出2株EV71病毒年5~8月山东省招远市小儿手足口病暴发，1698例患儿中年纪最小5个月，最大14岁，128例住院患儿中3例合并暴发心肌炎死亡廖皓磊20手足口病的防治对策趣谈第20页在我国流行C1998年在台湾EV71感染流行中，共监测到129106病例，重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下儿童，并发症:脑干脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎病情多呈暴发性进展，大部分在住院后1～2天内死亡病人表现为昏迷、肢体无力、心动过速、高血压、呼吸急促、发绀和休克等，咳白色泡沫痰，甚至血性泡沫痰、咯血，或吐咖啡样物廖皓磊21手足口病的防治对策趣谈第21页安徽阜阳EV71事件回放首个病例见于3月上旬年3月27日：第一例病童死亡；3月28日：第二、三例死亡；3月29日：第四、五例死亡……4月15日：阜阳市政府第一次公开病情，但公开信息称该病为呼吸道感染疾病并非传染病4月25日：阜阳媒体登载新闻，报道中第一次将此病确定为肠道病毒EV71感染4月27日：新华社向全国公布消息4月30日：阜阳政府回应瞒报质疑，称EV71不是法定汇报传染病5月2日:卫生部宣告:EV71是法定汇报丙类传染病年5月8日:至今全国各地共发觉手足口病患者近1.2万人，已经有28名儿童死亡廖皓磊22手足口病的防治对策趣谈第22页安徽阜阳暴发流行之因1.皖北地域人口较为密集2.当地人口流动性比较大3.当地卫生基础条件很差，轻易感染病毒4.水源污染,饮用水没有到达卫生标准廖皓磊23手足口病的防治对策趣谈第23页安徽阜阳EV71发病之特点(1)年纪段普遍偏小，最大患者11岁，最小才1岁左右，其中2~3岁居多(2)发病地域分散，且主要在农村地域(3)早期出现比较高死亡率(4)发病急，症状重，很多儿童送到医院时，已出现脑水肿、脏器功效受损等严重症状(5)病因难以确定，进行尸体解剖后才确诊

廖皓磊24手足口病的防治对策趣谈第24页年湖北省流行现实状况据卫生部门监测，截至3月30日24时，全省累计汇报手足口病3308例，未发觉重症和死亡病例。监测结果表明，各市州都有疫情汇报，主要流行于农村地域，表现为地域分布广、幼儿百分比大。伴随气温升高，预计手足口病疫情将在未来3个至4个月内呈上升趋势。

廖皓磊25手足口病的防治对策趣谈第25页第三章手足口病症状廖皓磊26手足口病的防治对策趣谈第26页(一)轻型病例为手足口病或急性疱疹性咽峡炎EV71感染临床表现多样，包含疱疹性咽峡炎、手足口病、无菌性脑膜脑炎、肺心功效衰竭、急性弛缓性麻痹(AFP)等,能够同时或单独存在廖皓磊27手足口病的防治对策趣谈第27页EV71感染特征(四四四四)没有显著前驱症状：多数病人突然起病。约半数病人于发病前1~2天或发病同时有发烧，多在38℃左右“四大部位”:

主要侵犯手、足、口、臀等四个部位“四不像”:所出皮疹不像蚊虫咬、不像药品疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘“四不特征”:有不痛、不痒、不结痂、不结疤等临床表现“四个阶段”:疾病发展普通规律廖皓磊28手足口病的防治对策趣谈第28页第一阶段：手足口病期

表现:连续约数天，大多数病人可自然痊愈，无后遗症高危人群可能向后期发展廖皓磊29手足口病的防治对策趣谈第29页第二阶段：神经系统受累期表现:连续约数天，包含易惊、肌体抖动、无力，可能呕吐、嗜睡、抽搐，神经症状恶化:垂直眼震顫、斜視等此期脑部血流可能变差,造成缺氧缺血性脑病,脑脊液可有异常仍可能自然痊愈，或许有后遗症廖皓磊30手足口病的防治对策趣谈第30页第三阶段：心肺功效衰竭期高血压-肺水肿出血-自主神神经失调，连续约数小時至1天左右，血压上升为最早征兆，高热、心动过速150-200/min以上、呼吸急促、出冷汗。高血糖＞11mmol/L肺水肿、肺出血、低氧血症，神经症状连续恶化，昏迷加重，四肢更无力，心力衰竭连续約2～7天，心率降低，血压下降，肺水肿出血好转，但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖正常廖皓磊31手足口病的防治对策趣谈第31页第四阶段：恢复期心肺功效逐步恢复，意识逐步恢复，可有严重后遗症病人自主呼吸功效.自主吞咽功效恢复欠佳，可能发生吸入性肺炎或神经源肺水肿廖皓磊32手足口病的防治对策趣谈第32页(二)重症病例发烧38℃以上，普通在发病后1～4d出现神经系统受累，包含脑炎，脑干脑炎、无菌性脑膜炎、脑脊髓炎或急性迟缓性麻痹神经症状出现后2～36h内出现神经源性肺水肿或出血、循环衰竭，伴有或不伴有手足口病或急性疱疹性咽峡炎病情进展快速，病死率高，死亡者绝大多数为3岁以内患儿廖皓磊33手足口病的防治对策趣谈第33页重症手足口病本质就是SepsisSIRS感染其他创伤烧伤应激菌血症真菌寄生虫其它

病毒

全身性感染非感染原因应激表现和激素Sepsis廖皓磊34手足口病的防治对策趣谈第34页Sepsis≈

败血症

Sepsis

〓

脓毒症~,脓毒症，即脓毒血症~,化脓性病原菌侵入血流并在其中大量繁殖，并随血流向全身扩散，在组织器官引发新多发性化脓性病灶~,指全身性恶性炎症反应状态,是一系列重复刺激造成产生大量促炎性介质.紧跟着促炎性介质浓度高峰是ＩL10等抗炎性因子快速大量释放,造成血循环中促炎性介质和抗炎性介质峰值浓度交替出现廖皓磊35手足口病的防治对策趣谈第35页EV71感染神经源肺水肿起病第1～3天内突发心动过速、呼吸困难、紫绀和休克早期:心率增快，血压升高，呼吸急促，胸部X线检验也常无显著异常或仅有双肺纹理增粗含糊，斑片影，常因肺水肿、肺出血表现突出，忽略了脑炎表现易误诊为暴发性心肌炎、心源性肺水肿、重症肺炎和ARDS、感染性休克等待出现皮肤苍白湿冷和濒死感、双肺湿性罗音、粉红色泡沫痰、严重低氧血症或胸部X线检验双肺大片蝶翼样浸润影时虽易明确诊疗,则已到晚期救治成功率很低,病死率高达90%廖皓磊36手足口病的防治对策趣谈第36页提醒:“神经源肺水肿”疑诊指标①呼吸频率进行性加紧②氧合指数(PaO2/FiO2)呈进行性下降时，应警觉神经源肺水肿发生廖皓磊37手足口病的防治对策趣谈第37页(三)病理学特征1998年台湾对EV71感染死亡患儿尸解发觉:脑膜表面有中性粒细胞浸润，脑实质有大范围中性粒细胞，血管周围淋巴单核细胞聚集形成套袖征，神经元细胞坏死，神经元细胞周围有小胶质细胞和中性粒细胞等围绕，展现噬神经细胞现象，以脑干和脊髓严重受累肺毛细血管扩张充血，肺泡腔内见水肿液和出血，有些区域见肺泡间隔增宽，并有较多中性粒细胞和淋巴细胞浸润，展现间质性肺炎改变肠系膜内见较多淋巴结，镜下见淋巴组织反应性增生，淋巴细胞凋亡增加肾小球纤维化，肾小管显著自溶外，肝、脾无显著病变廖皓磊38手足口病的防治对策趣谈第38页(四)试验室检验结果

1．末梢血白细胞：普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可显著升高2．血生化检验：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可显著升高3．脑脊液检验：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常4．病原学检验：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒廖皓磊39手足口病的防治对策趣谈第39页(五)其它辅助检验结果

1．X线胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影2．核磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主3．脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波4．心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变廖皓磊40手足口病的防治对策趣谈第40页(六)发病机制

（1）病毒直接侵犯：台湾98年死亡患儿组织免疫组化试验，使用单克隆鼠抗EV71抗体检测，仅在中枢神经系统神经元、突触及炎性区域包含大脑皮层、脑干、脊髓肠病毒抗原和核酸着色阳性。电镜下脊髓显示包含散在小核糖核酸病毒样颗粒及病毒包含体高空泡状神经元，提醒有病毒直接侵犯（2）病毒感染后激发免疫炎症反应：病毒感染后激发机体免疫反应，释放各种细胞因子，形成“风暴”引发全身炎症反应,造成多脏器功效衰竭。肺水肿患儿CD4、CD8T和NK细胞耗竭。在脑干脑炎患儿中,神经系统炎性反应，伴有IL-10,IL-13和IFN-γ产生廖皓磊41手足口病的防治对策趣谈第41页（3）神经源性肺水肿：研究认为，脑干脑炎造成视丘下部和延髓孤束核功效紊乱，机体应激反应造成交感神经兴奋，血中儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素等)含量显著增高，进而全身血管收缩，血流动力学急剧改变，动脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入肺循环内首先肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，从而形成肺水肿另首先血流冲击造成血管内皮细胞损伤，同时体内血管活性物质(如组织胺和缓激肽等)大量释放,使血管通透性增加,大量血浆蛋白外渗造成急性肺水肿深入加重廖皓磊42手足口病的防治对策趣谈第42页第四章手足口病诊疗廖皓磊43手足口病的防治对策趣谈第43页（1）对于手足口病或急性疱疹性咽峡炎患儿，出现高热、精神差、四肢阵孪性抽搐，肢体无力、呕吐等神经系统异常表现，甚至出现呼吸、循环衰竭(2+3)（2）在手足口病流行季节，发生脑炎、脑脊髓炎，病情进展快速，伴有呼吸、循环衰竭表现(0+3)（3）无心肺疾病，出现肺水肿表现。试验室检验有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，胸部X线检验异常，应考虑重症EV71感染可能性(单肺)廖皓磊44手足口病的防治对策趣谈第44页重症病例诊疗前驱症状和危险因子：四肢抖动、呕吐、嗜睡神经系统受累危险因子：年纪＜3岁、高热＞39℃＞3天、嗜睡、抽搐、头痛、呕吐、高血糖（>150mg/L,8.5mmol/L）发生肺水肿危险因子：年纪＜3岁、呼吸快、氧合指数低、高血糖＞8.5mmol/L肌体无力、白血球升高廖皓磊45手足口病的防治对策趣谈第45页确诊依据在临床诊疗基础上+以下任何一条①EV71-核酸（RNA)检测阳性②分离出EV71病毒③EV71-IgM抗体检测阳性④EV71-IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性廖皓磊46手足口病的防治对策趣谈第46页小儿危重患者早期发觉

以下特征预示患者有可能在短期内发展为危重病例

（1）年纪小于3岁

（2）连续高热不退（3）末梢循环不良（4）呼吸、心率显著增快

（5）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力（6）外周血白细胞计数显著增高（7）高血糖（8）高血压或低血压廖皓磊47手足口病的防治对策趣谈第47页手足口病口蹄疫Hand-foot-mouthdiseaseAphthaeEpizootic

ICD-10B08.401

ICD-10B08.802肠道病毒口蹄疫病毒

患者和隐性感染者

先偶蹄类动物(牛、羊等)兽疫人

属人类疾病属人畜共患疾病

亲密接触病人.呼吸道接触病畜口腔、蹄冠部病变儿童多见可见任何年纪整年散发,夏季可流行常为散发多无发烧或低热多有发烧,常为高热无

有与病畜接触史，或饮用病畜污染而未加热奶

廖皓磊48手足口病的防治对策趣谈第48页第五章手足口病治疗廖皓磊49手足口病的防治对策趣谈第49页立体对策一.心理治疗二.行为治疗三.药品治疗

廖皓磊50手足口病的防治对策趣谈第50页三.药品治疗(一)对因治疗:抗病毒:病毒唑(利巴韦林.三氮唑核苷).中药

抗菌:头孢.(二)对症治疗:退热.抗超敏:甲基强地松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。如合并肺水肿或广泛脑脊髓炎等，可给予短期大剂量冲击疗法。台湾报道，应用糖皮质激素治疗者，神经系统后遗症发生率低(三)局部治疗:皮肤粘膜疱疹处理：可用合锌油；口腔粘膜疱疹处可用碘甘油涂擦廖皓磊51手足口病的防治对策趣谈第51页重症抢救对策肺水肿治疗：及早气