肝病与心血管病

肝病与心血管病第1页/共64页肝病与心血管病第2页/共64页心血管病并发肝损害

缺血性肝炎缺血性胆管病肝梗死淤血性肝病心衰时肝功能轻微变化淤血性肝纤维化和肝硬化心衰伴肝静脉血栓形成第3页/共64页肝病并发心血管损害急性肝炎并发心脏损害肝硬化并发心血管病变肝肺综合征门脉性肺动脉高压肝硬化心包积液肝硬化心肌病急性上消化道出血并心肌梗死综合征非肝硬化肝内动静脉瘘引起心衰第4页/共64页共同病因累及心血管及肝脏感染和寄生虫代谢免疫和血管炎中毒第5页/共64页缺血性肝炎(ischemichepatitis)

缺血性肝病(ischemichepatopathy)

定义：急性缺血缺氧导致肝细胞变性、坏死及肝功能损害表现：无症状类似急性病毒性肝炎急性肝衰竭第6页/共64页缺血性肝炎病因(1)右心衰右室心梗肺栓塞肺心病原发性肺动脉高压心衰伴或不伴心源性休克左心衰冠心病扩张型心肌病瓣膜病第7页/共64页缺血性肝炎病因(2)低血容量出血脱水烧伤重大创伤败血症中暑镰状细胞危象肝动脉阻塞于肝移植先前有门静脉血栓形成阻塞性睡眠性呼吸暂停第8页/共64页缺血性肝炎特征急性严重缺氧发作24～36小时，转氨酶升高 (60～200倍，25-250倍)，AST〉ALT缺血缺氧缓解后72小时降幅〉50% 7～10天接近正常，ALT〉AST转氨酶开始下降时，胆红素升高（很少〉4倍）可伴LDH升、降及轻～中度肾功损害PT很少延长3秒以上多呈良性经过，可呈急性肝衰结局第9页/共64页缺血性肝炎诊断疑似急性肝炎或无症状肝功能异常具上述特征缺乏肝炎病毒感染血清标志及流行病学资料排除中毒性或药物性肝损害第10页/共64页AST〉15ULN原因急性低血压43.1%呼衰 17.2%心衰 15.5%病毒性肝炎13.8%第11页/共64页分布脏器肝内分布细胞内来源肝细胞通透性升高时漏出率血浆半衰期肝特征性肝损害的判断意义

ALT肝肾心肌肉腺泡Ⅰ区胞浆

65%6.3d (47h)

+++病变活动性

AST心肝肌肉肾腺泡各区1/5胞浆4/5线粒体4%2d(17h)+病变严重性第12页/共64页缺血性肝炎治疗及预后治疗目标 提高心输出量 增加肝肾灌注 改善组织氧供预后 取决于基础疾病 心血管状况 第13页/共64页肝梗死定义：肝脏局灶性缺血损伤原因：肝动脉单一肝内分支闭塞肝动脉结扎（腹腔镜胆囊切除术后）

肝动脉血栓（动脉硬化，肝移植）

肝内栓塞（IE，肿瘤，治疗性栓子）等表现：无症状，或发热、腹痛、黄疸、恶心、呕

吐。腹部CT示楔形低密度区。预后：常自行消散。第14页/共64页缺血性胆管病

(ischemiccholangiopathy)病因：肝动脉血栓或狭窄特征：多累及肝门周围大胆管 临床表现类似胆道阻塞 病理特征为缺血性胆管坏死处理：PTC或ERCP后球囊扩张及 支架置入 紧急再次肝移植(术后1个月发 生者)第15页/共64页淤血性肝病

(congestivehepatopathy)定义：充血性心力衰竭时肝脏灌注 减少及淤血导致肝细胞萎缩、变性、坏死及肝功能损害表现：无症状 淤血性肝硬化第16页/共64页淤血性肝病特征右心衰竭出现或加重时发生肝损害转氨酶多为300U/L(可达3000U/L)， AST＞ALT胆红素多＜3mg/dl(可达26mg/dl)PT多仅轻度异常ALb很少＜25g/L第17页/共64页病变基础病理改变淤血性肝病右心衰淤血淤血严重坏死不重

无淤血坏死明显缺血性肝病缺血、缺氧、低血压第18页/共64页心源性肝硬化(cardiaccirrhosis)定义：淤血损害，广泛纤维化 伴有再生结节发生率：占肝硬化总数的2%～8% 充血性心力衰竭的4%～10%第19页/共64页心源性肝硬化

基础心脏病缺血性心脏病 31%心肌病 23%瓣膜性心脏病 23%限制性肺病 15%心包病 8%第20页/共64页心源性肝硬化临床特征

右心功能不全持续4~6个月以上或反复出现(右心衰60天~30年，多需3年以上)肝大(95%)、外周水肿(75%)、脾大(25%)、黄疸(20%)A/G倒置心源性腹水(25%)第21页/共64页心源性肝硬化与非淤血性肝病或肝炎

肝硬化的区别体循环淤血明显，门脉高压程度轻下腔静脉、肝静脉及其分支扩大腹水蛋白(≥25g/L)增高血清—腹水白蛋白浓度梯度(≥11g/L)增高纤维组织增生以C-C连结和C-P连结为特点第22页/共64页腹水的鉴别诊断(1)血清－腹水白蛋白浓度梯度增高(≥11g/L)心源性腹水肝硬化门脉高压黏液水肿第23页/共64页腹水鉴别(2)腹水蛋白增高(≥25g/L)

心源性腹水 肝硬化腹水利尿治疗后 恶性腹水 腹膜炎腹水蛋白及血清－腹水白蛋白梯度双高 心源性腹水 肝硬化腹水利尿治疗后 感染性肝硬化腹水(偶尔)第24页/共64页心源性肝硬化的治疗及预后

与治疗心衰类似对顽固性腹水：可穿刺放液 分流术禁忌考虑心脏移植而发现腹水时应行肝活检排除肝硬化预后取决于基础心脏病的严重程度第25页/共64页慢性充血性心衰伴肝静脉血栓形成急性发病或不能解释的肝脏增大、心源性腹水恶化、血栓栓塞现象肝静脉超声检查血栓形成顷向检查第26页/共64页急性病毒性肝炎并发心脏损害特征：既往无心脏病症状、体征及心电图异常 心脏损害与肝炎病程密切相关表现：心电图异常心肌炎 心包炎第27页/共64页肝肺综合征

(hepatopulmonarysyndrome,HPS)

定义：肝功能不全致肺血管扩张、肺内分流 和低氧血症发生率：慢性肝病5%～29%无症状HPS 终未期肝病15%有症状HPS (13%～47%)第28页/共64页肝肺综合征病因

肝炎肝硬化及其他原因肝硬化慢性活动性肝炎急性重型肝炎胆汁淤积非肝硬化性门脉高压代谢性肝病第29页/共64页肝肺综合征发病机制肺内血管扩张及肺内血液分流 血管舒缩因子 血管扩张物质 血管内皮生长因子通气—灌注比例失衡第30页/共64页肝肺综合征临床特点(1)进行性呼吸困难(平卧呼吸)紫绀、杵状指(趾)、蜘蛛痣低氧血症(直立脱氧) 立位PaO2＜70mmHg

肺泡－动脉氧梯度＞20mmHg

严重者吸入100%纯氧PaO2＜150mmHg第31页/共64页肝肺综合征临床特点(2)肺血管扩张与肺内动－静脉分流 对比超声心动图 左心房延迟(4～6次心跳)出现微气泡 肺动脉造影 99mTC—MAA扫描

CT检查 肺动脉分支/支气管直径比值增高肺动脉压力正常或减低第32页/共64页肝肺综合征诊断

线索：门脉高压皮下蜘蛛痣紫绀杵状指趾诊断标准：慢性肝病，往往并发门脉高压低氧血症肺内分流第33页/共64页肝病患者慢性低氧血症的鉴别诊断常见：限制性肺病阻塞性肺病胸腔积液弥散功能障碍左心衰竭不常见：肝肺综合征门脉性肺动脉高压高动力循环免疫性肺泡炎(HC,PBC,AIH肝外表现)第34页/共64页肝肺综合征治疗长期氧疗药物前列腺素F2α类固醇环磷酰胺大蒜制剂肝移植适用于进行性低氧血症术前右心导管检查及肺血管造影第35页/共64页肝肺综合征预后发生呼吸困难后平均2.5年的死亡率41%肝移植后70%患者低氧血症缓解术前PaO2≤50mmHg者术后3个月内死亡率30%第36页/共64页HPS预后有HPS（27/111，24%）无HPS肝硬化中位生存期10.6个月40.8个月(p<0.05)病死率70.4%41.7%

SchenkP,etal.Gastroenterology2003；125:1042--1052第37页/共64页门脉性肺动脉高压

(Portopulmonaryhypertension,PPHTN)

定义：肝硬化伴有肺动脉高压而无原 发性心肺疾病的证据发生率：肝硬化人群中<1%~2%，与门 脉高压持续时间正相关(普通人 群之6~20倍)第38页/共64页PPHTN近报道，62例肝硬化顽固性腹水患者中竟有10例（16.1%）存在PPHTN。BenjaminovFS,etal.Gut2003;52:1355-1362第39页/共64页门脉性肺动脉高压临床表现(1)无症状期数月至数年劳力性呼吸困难晕厥心前区疼痛明显的呼吸性碱中毒紫绀较少见第40页/共64页门脉性肺动脉高压临床表现(2)超声心动图：肺动脉高压左心解剖及功能正常右心导管：肺动脉平均压>25mmHg肺血管阻力>120达因·秒·厘米-5肺毛细血管楔压<15mmHg

（确定诊断标准）第41页/共64页PPHTN

PPHTN(+)PPHTN(-)平均右房压15.4±1.27.9±0.5(p<0.001)>14mmHg的PPV为83%平均右室压24.7±1.514.7±0.6(p<0.001)肺循内皮素-13.04±.41.98±.12(pg/ml)(p=0.02)

BenjaminovFS,etal.Gut2003;52:1355-62第42页/共64页门脉性肺动脉高压治疗与预后确诊后平均生存期15个月6个月病死率50%肺动脉平均压<40mmHg： 肝移植7/10肺动脉压降低或复常>40mmHg：

长期静脉用前列环素以控制肺动脉高压或过渡到肝移植第43页/共64页肝硬化心肌病

(Cirrhoticcardiomyopathy)

定义：肝硬化患者在生理应激或药理 应激情况下出现左室功能异常发生率：肝硬化患者中32%有亚临床 心肌损害第44页/共64页第45页/共64页肝硬化心肌病的发生机制交感神经系统过度激活去甲肾上腺素水平异常持续增高心肌细胞膜β受体密度及敏感性下降肾素—血管紧张素—醛固酮系统过度激活醛固酮水平过高心肌纤维化及心肌重构肝功能不全及门体分流毒性产物增加心肌损伤第46页/共64页肝硬化心肌病临床表现一般无心功能不全的症状和体征LVEF静息时正常，运动时增幅减少(6%VS14%)SBP不随ESV增加而升高却反而下降UCG可检出左右心房和右心室内径扩大及舒张功能受损ECG可发现Q-Tc延长第47页/共64页肝硬化心肌病的临床意义Q-Tc延长可能与猝死有关肝移植或肝内外门体分流术前评价隐性肝硬化心肌病在手术应激或术后 可变为显性甚或威胁生命第48页/共64页急性上消化道出血并心肌梗死综合征特点：GIB极期，老年人多 1/3~1/2无胸痛 易发生多脏器功能衰竭 病死率高(20%~33%)线索：难以解释的心律失常、心衰、晕厥、 呼衰、休克或其它部位疼痛不适第49页/共64页酒精性心肌病无其它心脏病史，无其它病因饮酒史10年，日摄入酒精>80g饮酒后心悸、胸闷不适或晕厥，进而心 脏扩大、心衰，类似扩张型心肌病戒酒数月以上，早期患者症状可趋于好 转，心脏腔室内径可回缩第50页/共64页酒精性肝病饮酒史一般>5年，折合酒精量>40g/d（M）或20g/d(F);或2周内大量饮酒(>80g/d)禁酒4周内ALT，AST，GGT降至<2ULN，肿大肝基本恢复正常诊断时注意是否合并HBV或HCV感染除外代谢和药物性肝损伤第51页/共64页非酒精性脂肪肝与冠心病代谢综合征的不同表现共同危险因素共同发病机制第52页/共64页MSWaistcircumference>102cm(M),>88cm(F)Fastingbloodglucose>110mg/dlTriglycerides>150mg/dlHDL-cholesterol<40mg/dl(M),<50mg/dl(F)Arterialbloodpressure>130/>85mmHg第53页/共64页中国MS诊断标准

（符合下列≥3项）1腹部肥胖：腰围男性>90cm,女性>85cm2血TG≥1.7mmol/l(150mg/dl)3血HDL-C<1.04mmol/l(40mg/dl)4血压≥130/85mmHg5空腹血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)或糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/l(140mg/dl）或有糖尿病史

中国成人血脂异常防治指南2007陆再英，钟南山.内科学第7版2008：813第54页/共64页特发性血色病常染色体遗传病，临床发病率0.01%表现：皮肤色素沉着(98%)、肝硬化(85%)、心肌病(15%~65%)、糖尿病(65%~91%)、关节炎(25%~50%)筛查：血清铁蛋白(↑) 血清铁(↑) 转铁蛋白饱和度(↑)第55页/共64页心脏—肝脏联合病变的诊断思路(一)CHF轻微肝功能变化 HBV、HCV检查心源性缺血性肝炎 有促发事件 转氨酶闪电式升高 戏剧性降低心脏病在先，无多系统病变第56页/共64页诊断思路(一)续心源性淤血性肝硬化 长期右心衰 心源性腹水CHF偶然伴发肝炎 药物、酒精摄入 旅行 输血 药瘾CHF伴肝静脉血栓形成第57页/共64页心脏─肝脏联合病变的诊断思路(二)肝肺综合征肝硬化 平卧呼吸、直立脱氧 低氧血症门脉性肺动脉高压肝硬化偶然伴发继发性肺动脉高压

CREST综合征 原发性胆汁性肝硬化先天性心脏病肝病在先，无多系统病变第58页/共64页CREST（肢端硬皮）综合征皮下钙化(Calcinosis)雷諾现象(Raynaudphenomenon)食管功能低下(Esophagushypomotility)手指硬化(Sclerodyctyly)毛细血管扩张(Telangiectasias)第59页/共64页心脏─肝脏联合病变的诊断思路(三)急性发病休克感染多器官损害综合征