万爽力心脏全面康复

万爽力心脏全面康复主要内容运动耐量下降是影响IHD患者预后及生存质量主要原因提升运动耐量为IHD患者带来全方面心脏康复及早联合万爽力，促进IHD患者全方面心脏康复万爽力心脏全面康复2/59近些年来，越来越多IHD患者接收到先进治疗霍勇，第16届全国介入心脏病学论坛，总PCI手术例数我国冠心病介入治疗数据统计——万爽力心脏全面康复3/59IHD治疗现况:

介入治疗后心绞痛复发风险仍高n=1800，三支病变或左主干病变冠心病患者，随机接收CABG或PCI（支架）治疗。应用SAQ和SF-36问卷评价基线、1个月、6个月及12个月时健康相关生活质量。主要终点为心绞痛发作频率SAQ评分NEnglJMed;364:1016-26.即使经血运重建治疗早期仍是心绞痛复发高危时期万爽力心脏全面康复4/594IHD治疗现况:

PCI+最正确药品治疗后1年，仍有34%患者心绞痛发作COURAGE研究PCI+最正确药品治疗仅最正确药品治疗34%42%治疗后1年心绞痛发作百分比治疗后1年心绞痛发作百分比N=2287，有显著缺血证据稳定性冠心病患者，1149例接收PCI+最正确药品治疗，1138例仅接收最正确药品治疗。PCI+最正确药品治疗组术后1年，仍有34%患者发生心绞痛BodenWE,etal.NEnglJMed.;356:1503-16万爽力心脏全面康复5/595CVDdiseasemortalitytrendsformalesandfemales

(UnitedStates:1979-).

Source:NCHSandNHLBI.心血管死亡率逐年下降，但仍超30%万爽力心脏全面康复6/596IHD患者生存现实状况：生活质量下降30%身体活动受限30%无法回归正常工作45%伴焦虑抑郁25%停顿性生活1.JAMA.1997Mar5;277(9):715-212.马俊等.中国公共卫生.;26(5):555-5563.ThorsonAI.AmJGeriatrCardiol.;12(1):38-40万爽力心脏全面康复7/59IHD患者运动耐量显著下降40-60%1.GrigaliunieneA,etal.HellenicJCardiol.;54:107-1182.KinnardDR,etal.JAmCollCardiol.1988;12(3):791-7963.GiullauriaF,etal.EurJPrevCardiol.;19(6):1410-194.RedfieldMM,etal.JAMA.;309(12):1268-77万爽力心脏全面康复8/59新英格兰医学杂志研究显示：

运动耐量是IHD患者预后最强预测因子原因死亡风险比(95%CI)P值运动耐量(每增加1METs)0.91(0.88-0.94)<0.001吸烟史(每增加)1.05(1.02-1.08)0.001左室肥厚1.50(1.13-1.99)0.005肺病1.34(1.06-1.68)0.01ST段下降1.22(1.03-1.44)0.02N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，平均随访6.2年，评定运动耐量对患者预后影响MyersJ,etal.NEnglJMed.;346(11):793-801强弱万爽力心脏全面康复9/59伴随运动耐量下降，死亡风险显著增加N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，平均随访6.2年，评定运动耐量对患者预后影响，将运动耐量5分位中最大亚组作为参考，相对死亡风险为1，其余各亚组与其进行对比计算相对死亡风险MyersJ,etal.NEnglJMed.;346(11):793-801万爽力心脏全面康复10/5910运动耐量下降严重影响IHD患者生存质量MyersJ,etal.AmHeartJ.;142:1041-6万爽力心脏全面康复11/59何为运动耐量？运动耐量指机体所能到达/承受最大运动最大运动包含两方面含义：一是运动时长，二是运动强度，运动强度是最惯用运动耐量衡量指标运动时长在临床研究中用至ST段压低1mm时间、至心绞痛发作时间、总运动时间等指标衡量运动强度在平板试验中对应以坡度和速度决定运动强度，运动强度越大每千克体重每分钟消耗氧气量越大，普通以代谢当量（METs)来衡量GoldsteinRE.ClinicalMethods:TheHistory,Physical,andLaboratoryExaminations.3rdedition.Chapter8:exercisecapacity.万爽力心脏全面康复12/59欧洲心脏康复和二级预防指南

运动耐量是指导康复训练主要工具欧洲心脏康复和二级预防指南PiepoliMF,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.;17:1–17万爽力心脏全面康复13/5913运动耐量“运动耐量”贯通IHD治疗一直症状预后生活质量心理健康回归社会运动耐量提升与心绞痛发作频率下降伴随发生冠心病患者每增加1个Mets，死亡风险下降34%运动能力与生活质量呈正相关，影响生活质量各个方面冠心病患者抑郁发生于生活自理程度(运动能力)相关，自理程度越低，抑郁发生越高万爽力心脏全面康复14/5914在心血管病患者，运动训练最主要获益

↑运动能力↑内皮功效↑坚持预防治疗↑缺血预适应↑纤溶↓心血管危险原因↓交感神经张力↓炎症↓血栓形成万爽力心脏全面康复15/5915运动耐量(强度)怎样测量？运动耐量能够经过运动负荷试验测量得出，惯用METs来衡量。当携带气体分析系统时，能够依据峰值耗氧量，除以3.5，计算得出未携带气体分析系统时，可依据运动平板试验坡度和速度间接估算得出惯用康复治疗技术操作规范(年版)，卫生部METs：代谢当量，是指运动时代谢率对平静时代谢率倍数，1METs活动强度相当于健康成人坐位平静状态下代谢水平，即3.5mlO2/kg/min万爽力心脏全面康复16/5916依据问卷结果能够准确预测平板试验METsMyersj,etal.AmHeartJ;142:1041-6经过问卷能够预计患者METs值万爽力心脏全面康复17/5917中-重度患者，可经过六分钟步行试验估算METs六分钟步行试验：评定心功效主要指标，主要用于慢性心衰患者、心肌缺血患者和慢性肺部疾病患者心功效评价六分钟步行试验与运动峰值耗氧量含有良好相关性，步行距离为150-425米时，其与运动峰值耗氧量相关性最好研究显示：对于中-重度心脏、肺部疾病患者，六分钟步行距离能够准确预测METs值，其公式为：METs=(4.948+0.023*平均六分钟步行距离)/3.5ZhangP.JClinElectrocardiol，;16(3):236-237BossRM,etal.BMCPulmMed.May26;10:31万爽力心脏全面康复18/5918N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，2534例正常人群。平均随访6.2年，评定运动耐量对患者预后影响。MyersJ,etal.NEnglJMed.;346(11):793-801运动耐量每增加1个MET，总死亡率风险下降12%相对死亡风险正常人群心血管疾病人群运动耐量五分位万爽力心脏全面康复19/5919运动耐量每提升1MET，死亡风险下降28%600例冠心病患者，接收12周心脏康复治疗，之后平均随访1603天，评定心脏康复前后患者运动耐量与预后关系FeuerstadtP,etal.ClinCardiol.May;30(5):234-8万爽力心脏全面康复20/5920运动耐量提升1MET，心绞痛发作频率下降30-40%稳定性劳力诱导型心绞痛患者N=700，在传统抗心绞痛药品基础上加用曲美他嗪20mg,tid，治疗4周运动耐量心绞痛频率1.2METs32%血运重建术后再发心绞痛患者N=94，在美托洛尔基础上给与曲美他嗪20mgtid或抚慰剂治疗12周运动耐量心绞痛频率1.1METs45%SzwedH.CoronArteryDis.;15Suppl1:S17-21SzwedH.PresseMed.;29(10):533-8万爽力心脏全面康复21/59运动耐量提升1MET，患者运动能力提升15%运动耐量增加运动能力提升15%1METsChristensenSB,etal.JHeartLungTransplant.;31(1):106-7N=48，心脏移植患者，患者随机进入8周高强度有氧训练组或无训练组。测量训练前后患者运动耐量以及骨骼肌运动能力改变万爽力心脏全面康复22/59运动耐量提升1MET，焦虑抑郁评分下降50%P=0.00150%P=0.03450%8周康复训练后，患者运动耐量增加18%，焦虑/抑郁情绪改进ChristensenSB,etal.JHeartLungTransplant.;31(1):106-7HADS：医院焦虑抑郁量表。A=焦虑；D=抑郁。

N=27，心脏移植患者，患者随机进入8周高强度有氧训练组或无训练组。测量训练前后患者运动耐量以及焦虑/抑郁程度。结果发觉，8周训练后，患者运动耐量增加18%，而焦虑和抑郁评分均显著下降。对照组无显著改变万爽力心脏全面康复23/5923主要内容运动耐量下降是影响IHD患者预后及生存质量主要原因提升运动耐量为IHD患者带来全方面心脏康复及早联合万爽力，促进IHD患者全方面心脏康复万爽力心脏全面康复24/5924多国指南一致推荐：

IHD患者及早评定并提升运动耐量1.中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.;41(4):267-2752.EuropeanHeartJournal.;31:1967–19763.BaladyGJ,etal.Circulation.;115:2675-26824.TheBACPRstandardsandcorecomponentsforcardiovasculardiseasepreventionandrehabilitation万爽力心脏全面康复25/59运动耐量由哪些器官功效决定运动耐量心脏泵血能力肺换气能力骨骼肌运动能力FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322万爽力心脏全面康复26/59药品治疗和运动训练是提升运动耐量主要路径FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322SzwedH,etal.PresseMed.;29(10):533-8MontiLA,etal.AmJPhysiolEndocrinoMetab.;290:e54-e59万爽力心脏全面康复27/592711.CrimiE,etal.NatRevCardiol.,6(4):292-300.12.FletcherGF,etal.Circulation.1996,15;94(4):857-62运动治疗是心脏康复不可或缺一部分运动训练能够直接或间接作用于心血管系统，对机体氧、血管内皮功效、自主神经平衡、凝血系统和炎症状态都有不一样程度改进。万爽力心脏全面康复28/59运动康复发展历程Herrick首次描述急性心肌梗死(AMI)，并提出AMI后卧床休息2个月Mallory病理研究发觉，心肌梗死瘢痕形成过程需6-8周，故提议AMI后严格卧床6周Wenger首次发表以运动疗法为基础AMI康复方案，得到美国心脏学会必定Levine开始主张对AMI解除严格卧床，并陆续有学者开始对AMI尝试运动疗法杨祖福.心脏康复理论与实践.;14(4):301-302形成以运动康复为关键心脏康复方案万爽力心脏全面康复29/5929运动康复分期出院后1-6个月进行II期康复是冠心病康复关键阶段出院1年后康复是II期康复延续住院期间进行目标是缩短住院时间、促进活动能力恢复I期II期III期中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.;41(4):267-275万爽力心脏全面康复30/59心脏康复运动训练患者教育心理辅导行为干预心理干预功效评定优化药品治疗万爽力心脏全面康复31/59康复训练与运动耐量提升

康复训练次数越多，运动耐量提升越多ClairMS,etal.ClinCardiol.;37(4):233-8万爽力心脏全面康复32/5932康复训练与患者预后

康复训练次数越多，患者预后越好SuayaJA,etal.JAmCollCardiol;54:25–33万爽力心脏全面康复33/59药品影响运动耐量机制FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322心率外周阻力冠脉阻力能量代谢路径运动耐量心肌收缩力骨骼肌摄氧能力万爽力心脏全面康复34/59β受体阻滞剂对运动耐量影响负性心率作用β受体阻滞剂经过抑制交感神经活性，降低心率负性肌力作用β受体阻滞剂经过抑制交感神经活性，降低心肌收缩力、降低血压FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322万爽力心脏全面康复35/5935β受体阻滞剂显著增加运动时长普萘洛尔1卡维地洛2p<0.001N=149，稳定性心绞痛，3周抚慰剂导入期后，随机分入普萘洛尔或曲美他嗪组，治疗3个月P=0.008N=8，心力衰竭患者，使用卡维地洛治疗12个月，治疗前和治疗后分别进行心肺运动试验1.DetryJM,etal.BrJclinPharmac1994;37:279-2882.GiardiniA,etal.IntJCardiol.Jan8;114(2):241-6万爽力心脏全面康复36/59β受体阻滞剂不增加最大运动强度美托洛尔1卡维地洛2P=NSP=0.58N=94，心衰患者，随机接收美托洛尔或抚慰剂治疗3个月。1.GullestadJ,etal.

EurJHeartFail.Aug;3(4):463-82.GiardiniA,etal.IntJCardiol.Jan8;114(2):241-6N=8，心力衰竭患者，使用卡维地洛治疗12个月，治疗前和治疗后分别进行心肺运动试验万爽力心脏全面康复37/59β受体阻滞剂与运动耐量文件药品患者，人数治疗时间运动时长运动强度GiardiniA.1卡维地洛心衰，n=812个月显著增加^不增加*NorozK.2比索洛尔右室功效障碍，n=33长久无数据不增加*ConraadsVM.3奈必洛尔心衰，n=1166个月不增加#不增加*GullestadL.4美托洛尔心衰，n=9412个月无数据不增加*DetryJM.19945普萘洛尔心绞痛，n=783个月显著增加#无数据SavonittoS.19966美托洛尔心绞痛，n=1286周显著增加#无数据β受体阻滞剂能够增加运动时长，但不增加运动强度^评定指标：总运动时间；#评定指标：至ST段压低1mm时间；*评定指标：峰值耗氧量；GiardiniA,etal.IntJCardiol.Jan8;114(2):241-6Norozik,etal.CardiolYoung.Aug;17(4):372-9ConraadsVM,etal.EurJHeartFail.Feb;14(2):219-25GullestadL,etal.EurJHeartFail.Aug;3(4):463-8DetryJM,etal.BrJclinPharmac1994;37:279-288SavonittoS,etal.JAmCollCardiol.1996;27:311-6万爽力心脏全面康复38/59CCB对运动耐量影响负性心率作用非二氢吡啶类CCB含有减慢心率作用负性肌力作用非二氢吡啶类CCB含有降低心肌收缩力作用降低外周阻力经过舒张外周小动脉血管平滑肌降低血压，从而降低外周阻力扩张冠脉CCB还含有直接扩张冠脉作用，增加冠脉血流万爽力心脏全面康复39/5939CCB类药品显著增加运动时长地尔硫卓1氨氯地平2P<0.01WagniartP,etal.Circulation.1982;66:23-28DavidR，etal.JAmCollCardiol.1988;12:791-6N=12，慢性稳定性心绞痛患者，随机接收单剂量地尔硫卓120mg或抚慰剂治疗，运动负荷试验评定地尔硫卓对患者运动耐量影响。N=16，心绞痛患者，双盲交叉研究，患者在经过2周单盲抚慰剂期后，随机进入双盲交叉期，4周抚慰剂治疗和4周氨氯地平10mg治疗P<0.05万爽力心脏全面康复40/59CCB类药品轻度增加增加最大运动强度P<0.05P<0.07N=32，肥厚性心肌病患者，双盲交叉研究，1周抚慰剂洗脱期后，随机双盲进入地尔硫卓或维拉帕米组治疗1周，再经过1周抚慰剂洗脱期后交叉换组N=16，心绞痛患者，双盲交叉研究，患者在经过2周单盲抚慰剂期后，随机进入双盲交叉期，4周抚慰剂治疗和4周氨氯地平10mg治疗ToshimaH,etal.JpnHeartJ.1986Sep;27(5):701-15DavidR，etal.JAmCollCardiol.1988;12:791-6万爽力心脏全面康复41/59CCB对运动耐量影响文件药品患者，人数治疗时间运动时长运动强度ChughSK,1地尔硫卓心绞痛，n=344周显著增加#无数据ChughSK,1氨氯地平心绞痛，n=334周显著增加#无数据GlasserSP,2地尔硫卓心绞痛，n=3313周显著增加*无数据SavonittoS.19963硝苯地平心绞痛，n=1216周显著增加#无数据#评定指标：至ST段压低1mm时间；*评定指标：总运动时间；CCB能够增加运动时长，没有增加运动强度证据ChughSK,etal.JCardiovascPharmacol.Sep;38(3):356-64GlasserSP,etal.AmHeartJ;149:290.e1-290.e9SavonittoS,etal.JAmCollCardiol.1996;27:311-6万爽力心脏全面康复42/59主要内容运动耐量下降是影响IHD患者预后及生存质量主要原因提升运动耐量为IHD患者带来全方面心脏康复及早联合万爽力，促进IHD患者全方面心脏康复万爽力心脏全面康复43/5943万爽力直接优化能量代谢，增加33%能量供给Pascual-FigalDA,etal.EurHeartJ.;27:942-948*长链3-酮酰辅酶A硫解酶，简称3-KAT：线粒体内进行脂肪酸氧化关键酶万爽力选择性抑制3-KAT酶，利用有限氧产生更多ATP万爽力心脏全面康复44/59MontiLA，etal.AmJPhysiolEndocrinolMetab.;290:E54–E59双盲、交叉研究，N=15，伴缺血性心肌病糖尿病患者，随机分入曲美他嗪组或抚慰剂组治疗15天，之后交叉。每期结束时经过高胰岛素正葡萄糖钳夹技术进行前臂间接热量测定和内皮舒缩因子平衡测定高胰岛素正糖钳夹技术：同时输注可控浓度及速率外源性胰岛素和葡萄糖，打破体内葡萄糖胰岛素负反馈调整，使血浆外源性胰岛素维持在较高水平，而血糖维持在基础稳态水平。此时，肝脏内源性葡萄糖输出被完全抑制，外源性葡萄糖输注率等于外周组织葡萄糖利用率，从而评价葡萄糖以及其它相关物质代谢过程万爽力可改进骨骼肌葡萄糖代谢基线时高胰岛素正糖钳夹试验时前臂葡萄糖摄取(umol/100ml/min)前臂葡萄糖氧化(umol/100ml/min)抚慰剂曲美他嗪抚慰剂曲美他嗪万爽力心脏全面康复45/5945万爽力：优化能量代谢，提升运动耐量FragassoG,etal.EurHeartJ.;27(8):942-8FangYH,etal.JMolMed(Berl).;90(1):31-43VitaleC,etal.PharmacolRes.;63(4):278-283BelardinelliR,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.;15(5):533-40世界反兴奋剂条例年禁用清单万爽力心脏全面康复46/5946联合万爽力，患者运动耐量显著增加24%1.4METsManchandaSC,etal.Heart;1997;78:353-357N=64，稳定性心绞痛患者，在地尔硫卓基础上加用曲美他嗪20mgtid或抚慰剂，治疗4周。治疗结束时，曲美他嗪组患者运动耐量显著增加1.4METs，抚慰剂组患者运动耐量无显著改变P<0.05万爽力心脏全面康复47/59多项研究证实，万爽力显著提升运动耐量SzwedH,etal.PresseMed.;29(10):533-8DoganA,etal.JpnHeartJ.;44(4):463-70FragassoG,etal.EurHeartJ.;27(8):942-8SzwedH.CoronArteryDis.;17(suppl1):S17-S21ManchandaSC,etal.Heart;1997;78:353-357文件药品患者&人数治疗时间运动时长运动强度SzwedH.1曲美他嗪心绞痛,n=7004周显著增加*+1.2METsDoganA.2曲美他嗪冠状动脉瘤样扩张患者，n=494周显著增加**+1.5METsFragassoG.3曲美他嗪心衰，n=123个月无显著增加**+1.3METsSzwedH.4曲美他嗪血运重建术后患者，n=943个月显著增加*+1.1METsManchandaSC.19975曲美他嗪心绞痛，n=644周显著增加*+1.4METs*评定指标：至ST段压低1mm时间；**评定指标：总运动时间万爽力心脏全面康复48/5948联合万爽力，心绞痛发作频率下降32%SzwedH,etal.CoronArteryDis.;15(suppl1):S17-2145%N=700，稳定性心绞痛患者，在传统抗心绞痛药品基础上加用曲美他嗪20mg,tid，治疗4周。在基线和治疗结束时行运动负荷试验评定治疗效果。P<0.01P<0.011.2METs32%万爽力心脏全面康复49/5949联合万爽力，患者最远步行距离增加23%VitaleC,etal.PharmacolRes.;63(4):278-83N=100，外周动脉疾病且跛行患者，随机接收抚慰剂或曲美他嗪治疗3个月，经过平板试验评定患者最远步行距离P<0.001万爽力心脏全面康复50/5950联合万爽力，社会功效评分显著增加39%MarazziG,etal.AdvTher.;26(4):455-46139%-2%N=47，老年缺血性心肌病患者，随机分入抚慰剂或曲美他嗪治疗组，治疗6个月，评定曲美他嗪治疗对患者左室功效和生活质量影响社会功效评定相关问题：是否社交活动降低？与人合作时被排除在外？成了家里重点保护对象？是否像以前一样自信？

......万爽力心脏全面康复51/5951联合万爽力，显著减轻患者抑郁情况单益梅等.交通医学.;26(6):593-598汉密尔顿抑郁量表：临床上评定抑郁状态时应用最为普遍量表，由汉密尔顿于1960年编制。N=199，老年冠心病伴抑郁患者，患者分为4组，抚慰剂治疗组、曲美他嗪治疗组、氟西汀治疗组、氟西汀+曲美他嗪治疗组，治疗12周。治疗前治疗后-3.3分-6.7分-10.2分P<0.05P<0.01P<0.01万爽力心脏全面康复52/5952联合万爽力，性活动期间缺血负荷显著下降52%GiuseppeMC,etal.AmJCardiol.;95(3):327-331N=38，男性冠心病患者，患者随机接收曲美他嗪(20mg,tid)或单硝酸异山梨酯(20mg,tid)，治疗为期14天，治疗期满后次日，直接交叉进入单硝酸异山梨酯或曲美他嗪治疗组，为期14天。在每个治疗期最终1天，患者口服西地那非(曲美他嗪组)或抚慰剂(单硝酸异山梨酯组)后，进行性生活。采取24小时动态心电图监测患者心肌缺血情况。万爽力心脏全面康复53/5953EurJCardiovascPrev