院内感染病原菌的耐药现状

院内感染病原菌的耐药现状第1页，共52页，2023年，2月20日，星期日45.2%5%7.5%10%14.3%18%下呼吸道感染泌尿道感染伤口感染胆道感染菌血症其他为期两年前瞻性研究报告显示的院内感染分布比例*下呼吸道感染占院内感染的45.2%zhangYAtwo-yearprospectivesurveryonnosocomicalinfections.ChunaHuahsuehTsaChih.1991may7195):253-6,18.第2页，共52页，2023年，2月20日，星期日1920197019602000链球菌葡萄球菌阴性杆菌MRScoNMRSAVRE念珠菌属ESBLAmpC1990医院内耐药菌株的变迁第3页，共52页，2023年，2月20日，星期日G+

球菌耐药现状耐青霉素肺炎链球菌（PRP）耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA/MRScoN）耐万古霉素的肠球菌（VRE）第4页，共52页，2023年，2月20日，星期日G-

杆菌耐药现状

ESBL超广谱-内酰胺酶肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等

AmpC染色体介导I型-内酰胺酶阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等

多重耐药的非发酵菌属铜绿假单胞菌、不动杆菌属及嗜麦芽窄食单胞菌等第5页，共52页，2023年，2月20日，星期日抗生素的渗透障碍

12%抗生素作用靶位的改变8%细菌产生b-内酰胺酶80%细菌对b-内酰胺类抗生素的主要耐药机理亚太地区细菌耐药性研讨会，新加坡，1995年12月13-15日第6页，共52页，2023年，2月20日，星期日-内酰胺酶的作用机制通过水解-内酰胺环灭活-内酰胺类抗生素酶R----NH-CH2CH2R----NH-O=cNOHHSCOOHCH2CH2活性药物灭活药物第7页，共52页，2023年，2月20日，星期日β-内酰胺酶分类及其特征结构分类功能分类名称来源代表酶(Ambler)(Bush)A2a青霉素酶质粒PC12b广谱酶质粒TEM-1∽2、SHV-12be超广谱酶(ESBLs)质粒TEM-3∽29、SHV-2∽62br耐酶抑制剂广谱酶质粒TEM-30∽61、TRC-12c羧苄青霉素酶质粒PSE-1、CARB-32e头孢菌素酶染色体Cxase2f非金属碳青霉烯酶染色体IMI-1、NMC-AB3金属酶染色体L1C1头孢菌素酶染色体AmpCD2d氯唑西林酶质粒OXA-1,PSE-24青霉素酶染色体Zinc-Lam第8页，共52页，2023年，2月20日，星期日超广谱-内酰胺酶(ESBLs)分子分类：A类，功能分类：2be组多数由TEM和SHV型酶衍生而来，质粒介导可被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制最常见于肺炎克雷伯菌和大肠杆菌中，也可见于变形杆菌属及肠杆菌属等细菌对三代头孢耐药，酶抑制剂可部分抑制。碳青酶烯敏感，头孢吡肟大多敏感，头霉素敏感第9页，共52页，2023年，2月20日，星期日ESBLs的家族

旧成员

新成员TEM：3-90CTX-M：17SHV：2-31PER：2；VEB：2OXA：10-31（34）GES：1；BES：1SFO-1；OXY-2http//:/studies/webt.htm第10页，共52页，2023年，2月20日，星期日

北京：CTX-M-3，CTX-M-11，SHV－2上海：CTX-M-3广州：CTX-M-3，CTX-M-11浙江：CTX-M-3，CTX-M-13，14，15，22

中国ESBL的主要基因型第11页，共52页，2023年，2月20日，星期日新近发现的ESBLs—CTX-M对头孢噻肟，头孢曲松

有很强的水解能力，对头孢他啶的水解力很弱，体外药敏实验对头孢他啶相当敏感。与产酸克雷伯菌产生的染色体介导A类酶有很高的同源性，而与TEM或SHV型-内酰胺酶的关系并不密切可被三唑巴坦抑制，但克拉维酸、舒巴坦不能抑制在中国很可能是一种常见类型第12页，共52页，2023年，2月20日，星期日β-内酰胺酶分类及其特征结构分类功能分类名称来源代表酶(Ambler)(Bush)A2a青霉素酶质粒PC12b广谱酶质粒TEM-1∽2、SHV-12be超广谱酶(ESBLs)质粒TEM-3∽29、SHV-2∽62br耐酶抑制剂广谱酶质粒TEM-30∽61、TRC-12c羧苄青霉素酶质粒PSE-1、CARB-32e头孢菌素酶染色体Cxase2f非金属碳青霉烯酶染色体IMI-1、NMC-AB3金属酶染色体L1C1头孢菌素酶染色体AmpCD2d氯唑西林酶质粒OXA-1,PSE-24青霉素酶染色体Zinc-Lam第13页，共52页，2023年，2月20日，星期日染色体介导的I型β-内酰胺酶（AmpC酶）分子分类：C类，功能分类：1组多数由染色体介导，近来发现质粒介导不被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制，可被氯唑西林抑制最常见于肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属及铜绿假单胞菌属等对所有三代头孢菌素耐药，对头霉素亦耐药，对第四代头孢菌素及亚胺培南敏感此酶通常不表达，或表达水平很低，但ß内酰胺类抗生素可诱导其大量产生，故又称诱导酶第14页，共52页，2023年，2月20日，星期日β-内酰胺酶分类及其特征结构分类功能分类名称来源代表酶(Ambler)(Bush)A2a青霉素酶质粒PC12b广谱酶质粒TEM-1∽2、SHV-12be超广谱酶(ESBLs)质粒TEM-3∽29、SHV-2∽62br耐酶抑制剂广谱酶质粒TEM-30∽61、TRC-12c羧苄青霉素酶质粒PSE-1、CARB-32e头孢菌素酶染色体Cxase2f非金属碳青霉烯酶染色体IMI-1、NMC-AB3金属酶染色体L1C1头孢菌素酶染色体AmpCD2d氯唑西林酶质粒OXA-1,PSE-24青霉素酶染色体Zinc-Lam第15页，共52页，2023年，2月20日，星期日碳青霉烯酶非金属碳青霉烯酶，分子分类：A类，功能分类：2f组金属酶，分子分类：B类，功能分类：3组两类酶均由染色体介导两类酶对亚胺培南均有很强水解作用第16页，共52页，2023年，2月20日，星期日非金属碳青霉烯酶主要存在于阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌和鲍曼不动杆菌中对亚胺培南有很强水解作用，但可被克拉维酸抑制往往同时产AmpC酶，导致对多种β-内酰胺酶类及β-内酰胺酶／酶抑制剂类抗生素耐药非金属碳青霉烯酶较少见第17页，共52页，2023年，2月20日，星期日金属酶金属酶较非金属碳青霉烯酶常见，存在于多种不同Ｇ＋和Ｇ－细菌中金属酶虽可明显水解亚胺培南，但对于其他β-内酰胺酶类抗生素的水解能力有较大差异现有的酶抑制剂均不能抑制此酶第18页，共52页，2023年，2月20日，星期日非发酵菌属的耐药现状

铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞

第19页，共52页，2023年，2月20日，星期日非发酵菌在革兰阴性菌中的比例逐年上升(上海11家医院,1991-2001)第20页，共52页，2023年，2月20日，星期日3905株非发酵革兰阴性杆菌的分布

第21页，共52页，2023年，2月20日，星期日产生多种B-内酰胺酶产广谱酶产ESBLs：OXA-11、-14、-15、-16、-17、-18、-19、-28、-31、PER-1、VEB-1、TEM-24、TEM-42、SHV-2a、SHV-5

头孢菌素酶：ACE1-4,AmpC

碳青霉烯酶：IMP-1、VIM-1、-2、-3等绿脓杆菌耐B-内酰胺的机制第22页，共52页，2023年，2月20日，星期日鲍曼不动杆菌耐B-内酰胺的机制外膜通透性改变

产生多种B-内酰胺酶广谱酶头孢菌素酶ESBL:OXA型，PER-1碳青霉烯酶：IMP-4主动泵出系统第23页，共52页，2023年，2月20日，星期日嗜麦芽窄食单胞菌的耐药机制嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗生素天然耐药主要是由于外膜微孔蛋白低拷贝数所致的低外膜通透性以及染色体介导的β-内酰胺酶该菌所产的染色体介导的β-内酰胺酶是一种金属酶，可水解碳青霉烯类，是该菌对亚胺培南天然耐药的原因第24页，共52页，2023年，2月20日，星期日全国32家医院ICU分离的9890株阴性杆菌排序菌名 94 95 96 98 99 00 01 合计绿脓杆菌 142 258 329 305 282 362 363 2041大肠杆菌 101 158 300 319 260 356 302 1796克雷伯菌属 81 203 177 291 257 312 258 1579不动杆菌属 92 147 164 204 205 224 268 1304肠杆菌属 60 136 119 234 236 206 194 1185嗜麦芽窄食单胞 15 1 97 50 33 95 106 397变形杆菌属 27 66 38 47 45 53 26 302沙雷菌属 13 30 41 43 19 26 31 203假单孢菌属 6 39 74 32 35 18 9 195枸橼酸杆菌属 29 23 37 40 32 64 42 81黄杆菌属 3 14 5 7 10 10 17 66洋葱博克菌 1 1 11 13 10 14 15 65第25页，共52页，2023年，2月20日，星期日%年94-2001年7879株革兰阴性菌的总敏感率变迁第26页，共52页，2023年，2月20日，星期日94-2001年1868株大肠杆菌的敏感性变迁第27页，共52页，2023年，2月20日，星期日94-2001年1304株鲍曼不动杆菌的敏感率变迁第28页，共52页，2023年，2月20日，星期日94-2001年411株嗜麦芽窄食单胞菌的总耐药趋势第29页，共52页，2023年，2月20日，星期日1790株绿脓杆菌对常用抗菌药物的敏感率

抗生素

S I R

头孢派酮/舒巴坦

67 18 15

头孢派酮 59 15 26

头孢他啶 79 4 17

派拉西林 69 0 31

替卡西林/克拉维酸 63 0 37

氨曲南 55 24 21

亚安培南 81 2 17

美罗培南 82 4 14

环丙沙星 62 11 27

阿米卡星 74 6 20第30页，共52页，2023年，2月20日，星期日

169株其他假单孢菌属对常用抗菌药物的敏感率

抗生素

S I R

头孢派酮/舒巴坦 61 19 20

头孢派酮 44 29 27

头孢他啶 76 6 18

派拉西林 60 13 27

替卡西林/克拉维酸 33 9 58

氨曲南 22 24 54

亚安培南 83 3 14

美罗培南 73 2 25

环丙沙星 67 5 28

阿米卡星 72 2 26第31页，共52页，2023年，2月20日，星期日

1365株不动杆菌对常用抗菌药物的敏感率

抗生素

S I R

头孢派酮/舒巴坦 75 21 4

头孢派酮 11 30 59

头孢他啶 51 3 46

派拉西林 30 19 51

氨苄西林/舒巴坦 69 15 16

阿莫西林/克拉维酸 25 20 55

替卡西林/克拉维酸 57 18 25

氨曲南 8 32 60

亚安培南 97 1 2

美罗培南 942 4

环丙沙星 52 3 45

阿米卡星 63 4 33

第32页，共52页，2023年，2月20日，星期日

57株产碱杆菌对常用抗菌药物的敏感率

抗生素

S I R

头孢派酮/舒巴坦926 2

头孢派酮 85 15 0

头孢他啶 80 2 18

派拉西林 82 9 9

替卡西林/克拉维酸 80 7 13

氨曲南 11 9 80

亚安培南 93 2 5

美罗培南 92 4 4

环丙沙星 34 25 41

阿米卡星 21 0 79

第33页，共52页，2023年，2月20日，星期日

59株伯克霍德尔菌对常用抗菌药物的敏感率

抗生素

S I R

头孢派酮/舒巴坦 73 20 7

头孢派酮 45 35 20

头孢他啶 77 2 21

派拉西林 54 14 32

替卡西林/克拉维酸 28 16 56

氨曲南 34 21 45

亚安培南 72 9 19

美罗培南 79 4 17

环丙沙星 66 17 17

阿米卡星 40 6 54

第34页，共52页，2023年，2月20日，星期日

142株黄杆菌对常用抗菌药物的敏感率

抗生素

S I R

头孢派酮/舒巴坦 855 10

头孢派酮 44 33 23

头孢他啶 28 5 67

派拉西林 62 10 28

替卡西林/克拉维酸 21 20 59

氨曲南 4 4 92

亚安培南 42 8 50

美罗培南 36 5 59

环丙沙星 66 6 28

阿米卡星 24 15 61

第35页，共52页，2023年，2月20日，星期日

323株嗜麦芽窄食单孢菌对常用抗菌药物的敏感率

抗生素

S I R

头孢派酮/舒巴坦 642214

头孢派酮 39 34 27

头孢他啶 53 10 37

派拉西林 12 11 77

替卡西林/克拉维酸 63 14 23

氨曲南 58 87

亚安培南 4 0 96

美罗培南 10 1 89

环丙沙星 64 18 18

第36页，共52页，2023年，2月20日，星期日结论

ESBL高产AmpC 绿脓 不动嗜麦芽哌酮/巴坦 ＋＋ － ＋＋ ＋＋ ＋＋ 哌拉/他唑 ＋＋ － ＋＋ ＋ －/＋亚胺培南 ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋ ＋＋＋ －头孢吡肟 ＋/－ ＋＋ ＋＋ ＋ ＋头孢他啶 ＋/－ － ＋＋＋ ＋ ＋＋头孢噻肟 － － － －/＋ －

第37页，共52页，2023年，2月20日，星期日具有极强的抗菌活性,极广的抗菌谱,具有通过独特的孔蛋白（OprD

）通道、极强的PBPs蛋白亲和力及显著的PAE等发挥高效抗绿脓杆菌活性,对多种β-内酰胺酶高度稳定,与其它β-内酰胺类抗生素之间几乎无交叉耐药性。碳青霉烯类抗生素主要抗菌特点概论碳青霉烯类抗生素的研究顾觉奋,盛晓芳.药学进展,1996;20(1):1第38页，共52页，2023年，2月20日，星期日碳青霉烯类抗生素的结构对基本结构进行修饰修饰侧链合剂化修饰侧链－改变物理化学性质弱碱性美罗培南甲基NH3强碱性硫霉素-SOHONCOO

+pka=9.0CH3OHSNOCOOONH2CNCH3CH31β()+pka=7.4亚胺培南强碱性pka=9.9OH强碱性帕尼培南pka=10.9+ONCOONCCH3NH2SOH+ONSNHCHCOONH2第39页，共52页，2023年，2月20日，星期日血浆中药代动力学参数动力学变量亚胺培南(1g)血清蛋白结合率（%）12~13半衰期(h)1血浆峰浓度（mg/L)投药0.5g35投药1.0g52~67稳态分布容量11.6尿排泄率%66第40页，共52页，2023年，2月20日，星期日首代可单方使用的碳青霉烯类抗生素特性第一代亚胺培南/西司他丁帕尼培南/倍他米隆抗菌谱及抗菌活性++++++++抗G-杆菌+++++~+++抗绿脓杆菌++++抗厌氧菌++++++β－内酰胺酶的稳定性++++++++肾对脱氢肽酶I的稳定性亚胺培南不稳帕尼培南不稳单/复方制剂需与肾脱氢肽酶抑制剂合用需与肾保护剂合用剂量0.5g/0.5g0.25g/0.25g0.5g/0.5g0.25g/0.25g中枢毒性+++治疗细菌性脑膜炎禁忌允许应用第41页，共52页，2023年，2月20日，星期日氧亚氨基-内酰胺抗生素（oxyimino--lactams）含氧亚氨基侧链的内酰胺抗生素。1.三代头孢：头孢噻肟（CTX）、头孢曲松（CRO）、头孢他啶（CAZ）2.单环酰胺类：氨曲南（ATM）3.四代头孢：头孢吡肟第42页，共52页，2023年，2月20日，星期日ESBL菌株感染的治疗：

氧亚氨基--内酰胺抗生素不适用ESBL对不同氧亚氨基--内酰胺抗生素的分解能力不一致，有些产ESBL菌株体外试验中对某些头孢菌素或氨曲能并不表现耐药，但用于临床治疗效果很差。因此，即使体外敏感，氧亚氨基--内酰胺抗生素也不适用。第43页，共52页，2023年，2月20日，星期日ESBL菌株感染治疗药物（国外资料）1.碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；2.复合三代头孢菌素（舒普深等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；3.头霉素也可应用，但有30%的菌株无效；4.环丙沙星、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。第44页，共52页，2023年，2月20日，星期日国内ESBL菌株感染治疗1.严重感染的病人：碳青霉烯类加或不加阿米卡星；2.轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加大；有时也选碳青霉烯类3.头霉素也可应用，但有50%左右无效；4.环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。第4