细菌耐药和抗菌药物的合理应用施专家讲座

细菌耐药与抗菌药品合理应用施光峰上海复旦大学从属华山医院细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第1页感染变化菌种改变：

G-百分比增加： 肠杆菌科 葡萄糖不发酵 (绿脓、不动、产碱) 耐药葡：MRSA、MRSE 真菌耐药性加重：

β-内酰胺酶：ESBLs 氨基糖甙类钝化酶细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第2页免疫缺点者感染临床表现不经典致病原普通对健康者不致病或少致病混合感染多，病原菌难定多系统功效紊乱，必要检验受限细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第3页一、细菌耐药性产生细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第4页细菌耐药主要机制灭活酶产生孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变抗生素靶位点改变细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第5页灭活酶产生-内酰胺酶氨基糖苷类钝化酶:包含磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶氯霉素乙酰转移酶其它：磷霉素、红霉素乙酰化酶林可霉素、克林霉素乙酰化酶细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第6页-内酰胺酶：最主要灭活酶当前已发觉300各种新种类不停出现对-内酰胺抗生素造成威胁细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第7页-内酰胺酶分子结构分类细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第8页-内酰胺酶分类BushK,etal.AntimicrobAgentsChemother1995;39:1211细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第9页临床关注主要-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶(金属酶及2f组-内酰胺酶)细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第10页由质粒介导2be类-内酰胺酶除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制产ESBLs细菌是院内感染主要致病菌之一SirotD.JAntimicrobChemother1995;36:19超广谱-内酰胺酶

extended-spectrum

-lactamases,ESBLs细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第11页产ESBLs菌株耐药特点细菌一旦产生这类酶，临床上对全部青霉素类、头孢类（1~4代）和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感（，NCCLS）体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第12页AmpC酶特点（1）往往在抗生素（尤其是三代头孢菌素）治疗过程中诱导产生，并有可能选择出连续高产AmpCβ-内酰胺酶突变株全部β-内酰胺酶抑制剂均不能处理AmpC酶，相反，克拉维酸是强诱导剂细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第13页AmpC酶特点（2）突变株不但对第三代头孢菌素耐药，而且对β-内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药。当前大约30%~50%肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌等高产AmpC酶碳青霉烯是潜在AmpC酶诱导剂，但对AmpC酶高度稳定，故没有选择去阻遏突变株作用细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第14页产AmpC酶耐药菌引发临床后果更严重产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者2倍产AmpC酶细菌感染患者死亡率高死亡率%15%32%P=0.03非耐药菌产AmpC酶耐药菌JosephWC,etal.AnnInternMed.1991;115:585-590细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第15页产ESBL与AmpC差异

ESBLAmpC

耐药谱 多重 多重对三代头孢 多耐药 耐药头孢吡肟 多敏感 敏感哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐药氧哌/三唑 大多敏感 耐药头霉菌素 敏感 耐药碳青霉烯类 敏感 敏感细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第16页二、细菌耐药性变迁细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第17页革兰阳性菌

细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第18页需氧革兰阳性菌感染较前显著增多尤其是甲氧西林(或苯唑西林)耐药株感染发生率增多由凝固酶阴性葡萄球菌引发感染也增多这与临床上各种留置导管和人工装置使用增多相关还出现了耐糖肽类抗生素(万古霉素和壁霉素)肠球菌尤其是耐万古霉素屎肠球菌等耐青霉素肺炎链球菌在许多国家和地域内传输细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第19页细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第20页常见革兰阳性球菌耐药率细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第21页革兰阴性菌

细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第22页连续7年分离最常见革兰阴性菌（株数）细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第23页常见革兰阴性细球菌耐药率细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第24页三、细菌耐药性防治与抗菌药品合理应用细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第25页合理用药基本标准及早确立致病原熟悉药品特征(抗菌特征、药动学特征、不 良反应等)病员情况(生理特点、肝肾功效、免疫情况)防止滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、 联适用药)正确给药方案细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第26页基本思绪中、重度细菌感染尽力明确病原菌病原不明者，按经验疗法给药发挥每个品种最突出药理特点菌药细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第27页对产生不一样-内酰胺酶菌株感染

治疗药品不一样产ESBLs：碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类等首选头孢吡肟相当部分稳定高产AmpC酶：首选头孢吡肟、碳青霉烯类产碳青霉烯类酶(主要是金属酶）：普通避开-内酰胺类抗生素细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第28页铜绿假单胞菌感染治疗过去，铜绿假单胞菌死亡率很高患者基础情况治疗药品效果欠佳——庆大霉素、多粘菌素铜绿假单胞菌治疗成为一个非常有争议话题“铜绿假单胞菌需联合应用氨基糖苷类和-内酰胺类两种抗生素”治疗原理：联适用药，疗效佳且降低耐药性产生革兰阴性菌感染治疗新进展

佛罗里达大学ReubenRamphalM.D.细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第29页多重耐药铜绿假单胞菌美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星+丁胺（妥布）/氨曲南细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第30页鲍曼不动杆菌耐药特点及用药对策

鲍曼不动杆菌近年来已成为临床主要病原菌(排序第5位)包含头孢他啶在内第三代头孢菌素敏感率很低，不适应用于治疗这类菌感染,除非有满意药敏结果耐药率低于50%抗菌药品有阿米卡星、环丙沙星和头孢哌酮/舒巴坦钠等,可作为临床选取药品亚胺培南仍高度敏感(91.67%),可作为严重感染主要治疗药品细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第31页嗜麦芽窄食假单孢菌磺胺

+头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第32页

耐药革兰阳性菌感染特点及其治疗细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第33页革兰氏阳性菌耐药趋势

美国（1980－1998）NNIS,VariousReports010203040506070809010019751980198519901995MRSEMRSA耐药菌百分比PRSP细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第34页MRSA/MRSE感染率越来越高美国NNIS(1991)

24.8%澳大利亚(1992) 28%日本(1993) 53%欧洲ICUs(1993) 60%上海华山医院(1985) 24%天津(1988) 47%北京协和医院(1995) 44%上海华山医院(1996) 72%*60%表皮葡萄球菌为MRSE(美国)*52%凝固酶阴性葡萄球菌为MRSCoN(北京协和)Data: 1.FileonLillyLaboratory 2.JHospInf,1992;20:113-119 3.KahsenshogakuZassih,1993;67:795-807 4.JAMA,1995;8:639-644 5.天津医药，1989;12:738 6.临床微生物学，1996;2(3):1-4 7.中华传染病杂志，1996;14(3):148-151MRSA分离率细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第35页0%40%80%上海(1996)10北京协和医院(1985)9天津(1988)8浙江(1991)7上海(1985)6上海(1978)5MRSA分离率

中国院内感染MRSA/MRSE分离率*研究证实：MRSA/MRSE已成为临床最主要致病菌之一，其感染率越来越高5%(10/200）24%(30/125）25.9%(44/170）47%(55/117)44%(140/315)72%(164/228)细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第36页长久住院(>14天)ICU前期使用抗生素外科手术烧伤侵入性治疗慢性疾病老年病人MRSA/MRSE感染危险原因细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第37页MRSA、MRSE

严重感染治疗万古霉素：30mg/kg 分二次静滴

败血症、G+心内膜炎： 3~6W瓣膜修补术后G+心内膜炎：6W＋阿米卡星＋利福平细菌耐药和抗菌药物的合理应用施第38页抗生素治疗无效情况处理出现耐药菌株抗生素剂量不够，局部组织浓度不足患者是复合性感染，抗生素所针正确细菌不是来自病灶抗生素针正确细菌是来自于病灶但不是致病菌病灶不易去除——肺病灶还未引流