老年高血压患者的合理用药

老年高血压患者的合理用药第1页/共68页老年高血压患者的合理用药第2页/共68页

只要是血管就受高血压的威胁！！！第3页/共68页高血压危害血压升高1.心肌肥厚与心衰2.肾脏受损3.脑血管受损冠心病4.主动脉夹层心脏与血管受损1.心脏受损2.小微动脉3.中动脉4.大动脉受损临床疾病第4页/共68页脑血管受损

血管狭窄阻塞脑梗塞血管硬化变脆出血脑出血高血压第5页/共68页脑卒中小脑出血第6页/共68页冠心病

高血压损伤血管，导致血液中的胆固醇等成分沉积在冠状动脉上，造成动脉粥样硬化高血压造成的血管壁变厚也可以使血管狭窄心绞痛、心肌梗塞第7页/共68页心肌肥厚与心衰

心脏负担加重心肌细胞增生排列紊乱纤维增加心肌肥厚心衰第8页/共68页第9页/共68页肾脏损伤

高血压肾内压力血管硬化受损功能失去肾功能衰竭异常重构！第10页/共68页高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状正常肾脏第11页/共68页主动脉夹层外膜中膜增厚的内膜第12页/共68页主动脉夹层第13页/共68页高血压的分类高血压原因尚不完全清楚的血压升高原发性高血压(95%)继发性高血压(5%)由某些疾病引起的血压升高内分泌疾病肾脏疾病原发性醛固酮增多症皮质醇增多症嗜络细胞瘤各种肾炎肾动脉狭窄糖尿病肾病高血压病第14页/共68页提纲

老年高血压的定义老年高血压的流行病学与治疗现状老年高血压的特点老年高血压的治疗目标老年高血压的非药物治疗老年高血压的药物治疗及合理用药第15页/共68页

血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类中国高血压防治指南(2010年修订版)分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压(轻度)140-159和/或90-992级高血压(中度)160-179和/或100-1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90第16页/共68页老年高血压定义年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。若收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。一、老年高血压的定义第17页/共68页老年高血压定义老年人高血压的特点与临床诊治流程专家建议.中华老年医学杂志，2014,33（7）：689-701.第18页/共68页中国老年高血压的患病率高

年龄≥60岁的高血压患病率约为50%据2005年我国人口数推算，目前我国老年高血压患者已达8346万每2个老年人中就有1人为高血压患者8346万老年高血压患者已达8346万老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）二、老年高血压的流行病学与治疗现状第19页/共68页中国老年高血压的治疗现状堪忧2002年全国营养调查数据显示

老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为30.2%和7.6%得到治疗少于1/3治疗后得到控制约1/4总的控制率仅7.6%李立明.中国居民2002年营业与健康状况调查.中华流行病学杂志.2005.26(7):478-484.老年人高血压的特点与临床诊治流程专家建议.中华老年医学杂志，2014,33（7）：689-701.二、老年高血压的流行病学与治疗现状第20页/共68页老年高血压定义收缩压增高为主脉压增大血压波动大容易发生体位性低血压常见血压昼夜节律异常常与多种疾病并存，并发症多白大衣高血压三、老年高血压的特点第21页/共68页

老年高血压患者65%为单纯收缩期高血压老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）

收缩压水平是心血管事件更为重要的独立预测因素（一）收缩压增高为主第22页/共68页收缩压越高心血管事件风险越大女性男性AmJHypertens.1997,10:634NT正常血压IDH单纯舒张期高血压SDH收缩和舒张期高血压ISH单纯收缩期高血压第23页/共68页（二）脉压增大脉压>40mmHg视为脉压增大老年人脉压是比收缩压和舒张压更重要的危险因素脉压越大，脑卒中再发危险越高第24页/共68页（三）血压波动大老年人压力感受器敏感性降低动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低老年高血压患者的血压更易随情绪、季节和体位的变化而出现明显波动第25页/共68页（三）血压波动大晨峰高血压：

起床后2小时内的SBP平均值-夜间睡眠时SBP最低值，≥35mmHg第26页/共68页清晨时交感活性增加，儿茶酚胺类收缩血管物质水平升高肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活，且糖皮质激素分泌增加，这些因素共同导致了清晨高血压风险的增加晨峰高血压的病因第27页/共68页（四）容易发生体位性低血压定义：从卧位改变为直立体位的3分钟内，收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，同时伴有低灌注的症状第28页/共68页体位性低血压的病因衰老导致心血管系统退行性改变：压力感受器敏感性减退、血管顺应性因动脉硬化而降低、心率反应减弱药物因素：利尿药、扩血管药物及精神类用药疾病因素：致使血容量不足的系统性疾病、自主神经功能障碍疾病第29页/共68页血压mmHg血压昼夜波动：白天高于夜间约10%－20％（五）常见血压昼夜节律异常第30页/共68页（五）常见血压昼夜节律异常夜间血压下降百分率：（白天平均值-夜间平均值）/白天平均值勺型：10%--20%非勺型：<10%超勺型：>20%反勺型：<0病因：这与老年人动脉硬化、血管壁僵硬度增加和血压调节中枢功能减退有关第31页/共68页高血压的危害中风冠心病心衰周围血管病变终末期肾病BP糖尿病房颤室上性快速心律失常（六）常与多种疾病并存，并发症多第32页/共68页（七）白大衣高血压白大衣高血压指患者仅在诊室内测得血压升高而诊室外血压正常的现象诊断标准与方法：未经治疗的老年患者经过多次随访诊室血压≥140/90mmHg，动态血压监测所测24h平均血压<130/80mmHg、白天平均血压<135/85mmHg；或多次家庭血压监测血压均值<135/85mmHg第33页/共68页（七）白大衣高血压鼓励患者家庭自测血压必要时行动态血压监测第34页/共68页老年高血压定义初诊老年高血压的处理老年人高血压的特点与临床诊治流程专家建议.中华老年医学杂志，2014,33（7）：689-701.第35页/共68页老年高血压定义目标值：<150/90mmHg；若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。主要目标：保护靶器官，最大限度的降低心脑血管事件的发生和死亡的风险。

四、老年高血压的治疗目标老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）老年人高血压的特点与临床诊治流程专家建议.中华老年医学杂志，2014,33（7）：689-701.第36页/共68页高血压治疗的“两架马车”改善生活方式的治疗

药物治疗第37页/共68页高血压发病的重要易患因素高钠、低钾膳食超重和肥胖饮酒精神紧张其他，缺乏体力活动第38页/共68页五、老年高血压的非药物治疗合理膳食适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡第39页/共68页合理膳食①限制盐的摄入：WHO建议食盐摄入量每人每天小于6g。高血压患者：小于5g。②减少膳食脂肪③多吃蔬菜水果④注意补充钾和钙第40页/共68页适量运动运动的“三有”原则：

“有恒”

“有序”

“有度”运动强度=脉搏数维持在每分钟170次减去年龄例如60岁的人脉搏数维持在110次左右运动频度=一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟散步、慢跑、太极拳等

第41页/共68页控制体重

建议体重指数应控制在25以下体重指数（BMI)=体重（kg）/身高（m）2第42页/共68页戒烟限酒①不吸烟：每吸一支烟，收缩压在短期内可上升10-20mmHg。②限制酒精的摄入，男性每日饮用酒精量小于25g，女性每日饮用酒精量小于15g。第43页/共68页心理平衡心理压力过高易得高血压：长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其他一些慢性病的重要原因之一。管理压力，缓解压力。第44页/共68页老年高血压定义药物治疗的要求有效、平稳安全，不良反应少服药简单，依从性好六、老年高血压的药物治疗第45页/共68页老年高血压定义从低剂量开始治疗最好使用长效降压药，每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案六、老年高血压的药物治疗及合理用药第46页/共68页血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)钙离子阻滞剂（CCB)受体阻滞剂α受体阻滞剂利尿剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)利尿剂和长效钙离子阻滞剂推荐用于无明显并发症的老年高血压患者六、老年高血压的药物治疗及合理用药第47页/共68页钙离子阻滞剂（CCB)作用机制：阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，从而使血管平滑肌松驰、心肌收缩力降低，使血压下降。常用药物：

地尔硫卓缓释胶囊90mg,1次/日二氢吡啶类硝苯地平控释片30-60mg,1次/日非洛地平2.5-10mg,1次/日氨氯地平5-10mg,1次/日拉西地平4-6mg,1次/日尼群地平10mg,2次/日

第48页/共68页定义对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于盐敏感性高血压对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好钙离子阻滞剂（CCB）的药物特点常见不良反应心跳加快、踝部水肿、面色潮红、牙龈增生等第49页/共68页定义作用机制：主要通过利钠排尿、降低高血容量负荷发挥降压作用种类：用于降压的主要是噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪和吲达帕胺）适应征：老年高血压患者的初始及联合治疗，可用于治疗老年单纯收

缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血

压患者，也是难治性高血压的基础药物之一利尿剂常见不良反应电解质紊乱、糖脂代谢异常的风险并可能影响肾脏血流灌注第50页/共68页利尿剂常用药物：噻嗪类氢氯噻嗪12.5-25mg,1-2次/日袢利尿剂速尿20-40mg,1-2次/日保钾类氨体舒通20mg,2次/日氨苯蝶啶50mg,1-2次/日吲达帕胺2.5-5mg,1次/日第51页/共68页定义适应征：伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、心房纤

颤、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）第52页/共68页作用机制：ACE抑制剂通过抑制AngⅡ的生成使血管扩张，外周阻力减低，血压下降；抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留使血压下降；也通过间接的肾上腺素能抑制，使缓激肽和前列腺素的增加使血管扩张。常用药物：卡托普利12.5-50mg2-3次/日依那普利5-10mg2次/日培哚普利4-8mg1次/日福辛普利10-40mg1次/日雷米普利1.25-10mg1次/日赖诺普利10-20mg1次/日血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）第53页/共68页定义高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及具有明确

肾脏保护作用对糖脂代谢无不利影响，不增加心率、不影响心排血量血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）常见不良反应咳嗽第54页/共68页定义适应征：伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、心房纤

颤、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）常见不良反应不良反应少见，偶有腹泻第55页/共68页作用机制：通过对血管紧张素II受体的阻滞，可较ACEI更充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用。常用药物：氯沙坦50-100mg1次/日缬沙坦80mg1次/日

奥美沙坦20mg1次/日替米沙坦80mg1次/日

厄贝沙坦150mg1次/日

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）第56页/共68页定义作用机制：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用种类：倍他乐克、倍他乐克缓释片、比索洛尔等适应征：β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者

常见不良反应β受体阻滞剂疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，大剂量会影响糖、脂代谢第57页/共68页定义作用机制：主要通过抑制血管平滑肌上的α受体，引起血管舒张，血压降低种类：多沙唑嗪、特拉唑嗪等适应征：有症状的前列腺增生的老年高血压病患者

常见不良反应α受体阻滞剂体位性低血压第58页/共68页中国高血压防治指南(2010年修订版)第59页/共68页中国高血压防治指南(2010年修订版)第60页/共68页老年高血压定义老年高血压的药物选择流程老年人高血压的特点与临床诊治流程专家建议.中华老年医学杂志，2014,33（7）：689-701.第61页/共68页老年高血压定义从老年高血压的病理生理机制看联合治疗

血管僵硬度增加、容量负荷升高是老年高血压发生发展的两个重要病生理机制，治疗亦应从此两点着手。动脉硬化血管僵硬度增加肾脏排钠障碍外周阻力增加脉压增加水钠潴留容量负荷增加老