高血压合并血脂异常

高血压合并血脂异常高血压合并血脂异常第1页高血压合并血脂异常流行病学高血压合并血脂异常致心血管事件机制高血压合并血脂异常防治转换理念，整体防治心血管事件阿司匹林是整体防治主要步骤小结目录高血压合并血脂异常第2页972,000,0002亿高血压流行现实状况年ISH福冈会议全球高血压患者人数我国高血压患者人数中国心血管病汇报中国心血管病汇报年第21届国际高血压学会(ISH)福冈宣言高血压合并血脂异常第3页血压与卒中、冠心病各种危险原因干预试验(MRIFT)：N=347,978男性近似平均收缩压(mmHg)卒中死亡率冠心病死亡率卒中死亡相对危险性冠心病死亡相对危险性168<1201251351482481632<120125135148168124816DiabetesCare1993;16:434-444.高血压合并血脂异常第4页降压治疗临床获益显著收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg0-40-10-20-50-30-60风险降低(%)-52%-38%-21%-16%心衰卒中CVD死亡CHD事件17项高血压随机对照研究荟萃分析（N=47,667名）Lancet;355:1955–64.高血压合并血脂异常第5页血脂异常流行病学资料012108642血脂异常患者（%）高胆固醇血症高甘油三酯血症低HDL-C血症2.911.93.9中国心血管病汇报我国成年人血脂异常患病率为18.6%，估算现患人数近2亿高血压合并血脂异常第6页高胆固醇：冠心病主要危险原因MRFIT研究(n=361,662)Framingham研究(n=5,209)10400

20503015025020030010年冠心病死亡率（死亡数/1000）2510005012575≤204265-294205-234≥295235-264每1000人中冠心病发病数血清胆固醇(mg/dl)血清胆固醇(mg/dl)150Circulation1990;81:1721-1733.AmJMed1984;76:4-12.高血压合并血脂异常第7页高胆固醇：缺血性卒中危险原因相对危险3.01.52.52.01.00.50血清胆固醇mg/dL(mmol/L)<160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2)≥280(7.2)缺血性卒中蛛网膜下腔出血颅内出血Circulation.

;116:II_834.高血压合并血脂异常第8页降低LDL-C对冠心病事件和卒中影响16项试验，29,000例接收降脂治疗患者，随访3.3年0-10-15-20-25-30-35-5降低(%)LDL-C非致死性/致死性冠心病脑卒中心血管疾病死亡率总死亡率JAMA1997;278:313-21.-30-33-29-28-22高血压合并血脂异常第9页我国高血压合并血脂异常人数近1亿高血压合并血脂异常1亿高血压2亿血脂异常2亿50%高血压患者合并血脂异常Archivesofmedicalresearch.；38：432-439高血压合并血脂异常第10页胆固醇(mg/dl)180240JNC7高血压合并血脂异常增加10年心血管风险收缩压120mmHg收缩压180mmHg10年心血管风险（%）8910170102030405060高血压合并血脂异常第11页高血压合并血脂异常死亡风险显著增加JAMA.1991;265:2097-840123467885908095100脂质代谢异常合并高血压（n=60）脂质代谢异常（n=187）高血压（n=125）二者均无（n=593）生存率（%）5910111213141516年P=0.0002高血压合并血脂异常第12页胆固醇与收缩压

对冠心病死亡危险协同作用NeatonJD,etal.ArchInternMed.1992;152:56-64.142+125-131<182182-202203-220221-244胆固醇

(mg/dL)收缩压

(mmHg)<118118-124132-1413421136231281061811964178863冠心病死亡/10,000病人年245+145631217N=316,099高血压合并血脂异常第13页高血压合并血脂异常流行病学高血压合并血脂异常致心血管事件机制高血压合并血脂异常防治转换理念，整体防治心血管事件阿司匹林是整体防治主要步骤小结目录高血压合并血脂异常第14页

高血压促进动脉粥样硬化进展LDLOxidisedLDL动脉壁损伤后细胞粘附于内皮表面内皮功效失调、渗透性增加生长因子eg. PDGF,FGF,TGF-b平滑肌细胞增殖高血压合并血脂异常第15页高血压造成动脉粥样硬化Taylor.CurrHypertensRep.1999;1:96-101.体液原因(如血管担心素-II)巨噬细胞聚集动脉粥样硬化血压偏高活性氧簇增加血管壁压力炎性状态氧化还原敏感基因产物高血压合并血脂异常第16页LDL致动脉粥样硬化

HDL抗动脉粥样硬化黏附分子内膜血管腔内皮细胞LDLLDLMCP-1巨噬细胞细胞因子泡沫细胞被修饰LDLHDL抑制LDL氧化HDL抑制黏附因子表示HDL促进胆固醇逆向转运单核细胞高血压合并血脂异常第17页Taylor.CurrHypertensRep.1999;1:96-101;2.GimbroneJretal.AnnNYAcadSci.;902:230-240;Leeetal.JBiolChem.;276:13847-13851.高血压患者LDL沉积在血流异常处更显著血流紊乱、血管剪切力改变高血压血流紊乱血管剪切力改变过度的生物应力LDL在血管壁聚集促使LDL-C氧化高血压合并血脂异常第18页正常内皮组织受损内皮组织血小板平滑肌细胞内皮细胞血管墙高血压血脂异常胆固醇酯充满平滑肌细胞巨噬细胞侵入泡沫细胞动脉粥样硬化心血管事件高血压合并血脂异常造成内皮损伤

最终血栓形成血栓形成高血压合并血脂异常第19页血管事件高血压合并血脂异常造成血管事件发生

机制高血压

动脉粥样硬化……斑块破裂血栓形成内皮受损血脂异常阿司匹林高血压合并血脂异常第20页高血压合并血脂异常流行病学高血压合并血脂异常致心血管事件机制高血压合并血脂异常防治转换理念，整体防治心血管事件阿司匹林是整体防治主要步骤小结目录高血压合并血脂异常第21页T=降压治疗C=对照非致死事件致死事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809病人数020040060080010001200对比下降%脑卒中39%冠心病16%血管死亡21%全部其它死亡2%

MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.降压治疗对心脑血管事件作用高血压合并血脂异常第22页降压治疗降低冠心病事件幅度未达预期01020304050下降%/DBP降低6mmHg脑卒中冠心病随机试验随机试验流行病学资料流行病学资料ClinicalandExperimentalHypertension.1989,Vol.a11,No.5-6,Pages807-823高血压合并血脂异常第23页ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀，深入显著降低冠心病事件36%降压基础上加阿托伐他汀，因心血管获益显著，研究提前2年结束43210主要终点事件累积发生率(%)降压药+抚慰剂降压药+阿托伐他汀1.93.0主要终点为非致死性心肌梗死和致死性冠心病降低36%P=0.0005Lancet;361:1149-58.高血压合并血脂异常第24页-1012-0.030.450.130.910.361.13-0.160.33P=0.023P<0.0001P=0.03P<0.001P<0.001P=0.61P<0.05P<0.05小动脉弹性大动脉弹性血管顺应性二次乘方值改变（95%CL）抚慰剂组N=183氨氯地平组N=159阿托伐他汀组N=155氨氯地平+阿托伐他汀组N=171AmJHypertens;22:137-144控制血脂水平有利于血压控制

改进内皮功效AVALON-AWC研究一共668名高血压合并高LDL-C患者，来自AVALON研究。分为4组，随访28周。随访8周高血压合并血脂异常第25页心血管事件危险(%)降脂治疗后仍有心血管病危险KasteleinJJP.EurHeartJ.;7:F27-F33.高血压合并血脂异常第26页SHEP:氯噻酮+/-阿替洛尔MRC-O:双氢氯噻嗪+阿替洛尔Syst-Eur:尼群地平+依那普利+双氢氯噻嗪PROGRESS:培哚普利+利尿剂降压治疗后仍有心血管病危险心血管事件危险(%)高血压合并血脂异常第27页同时降压、降胆固醇仍残余较高风险冠脉事件获益卒中事件获益事件下降率27%36%020406080100Lancet;361:1149-58.降压基础上加他汀治疗仍残余较高心脑血管风险高血压合并血脂异常第28页多危险原因干预策略——

深入降低心血管病危险ManuelDGetal.BMJ.;332:659-662.10年死亡降低/10万人全人群策略高危多原因干预(10年CVD危险15%)高危单原因干预(TC>6.2mmol/L)42125290050100150200250300高血压合并血脂异常第29页依整体CVD风险他汀治疗方案比单纯强化降脂治疗存活率更高5年治疗后临床结果比较AnnInternMed.,152:69-77标准NCEPⅢ治疗达标方案强化NCEPⅢ治疗达标方案依整体心血管风险制订方案5年CVD风险（%）1.69.024.12.59.97.822.8治疗方案无他汀辛伐他汀20-40mg阿托伐他汀40-80mg辛伐他汀20-40mg阿托伐他汀40-80mg辛伐他汀20-40mg阿托伐他汀40-80mg平均LDL-C（mmol/L178165148挽救QALY数（百万）1.832.402.92患者为无心肌梗死和脑卒中史、30~75岁美国人。QALY：质量校正生存年；NCEP：国家胆固醇教育计划；LDL：低密度脂蛋白与NCEPⅢ标准治疗方案及强化NCEPⅢ治疗方案相比，依据整体CVD风险他汀治疗平均LDL-C目标值更低，且挽救QALY数大幅提升高血压合并血脂异常第30页控制多重心血管危险原因益处血压降低10%

总胆固醇降低10%+心血管疾病风险降低45%=

“咱们应该把患者教育重点，从血压、血脂本身，转移到血压、血脂所造成心血管事件风险上。” –J.Embersonetal

andJacksonetalEmbersonJetal.EurHeartJ.;25:484-491.JacksonRetal.Lancet.;365:434-441.1+1>2!!!高血压合并血脂异常第31页高血压合并血脂异常流行病学高血压合并血脂异常致心血管事件机制高血压合并血脂异常防治转换理念，整体防治心血管事件阿司匹林是整体防治主要步骤小结目录高血压合并血脂异常第32页传统CVD治疗

新CVD治疗模式

新目标和治疗降低整体心血管风险JHumHypertens.;22(2):154-7.转换心血管疾病防治模式高血压高胆固醇血症糖尿病年纪性别吸烟高胆固醇血症

器官损害高血压

糖尿病单一原因控制各种危险原因控制高血压合并血脂异常第33页降低整体心血管风险首先应进行总体心血管危险评定最大程度降低个体心血管病发病和死亡危险是任何预防和治疗办法终级目标，所以心血管病总体危险评定自然成为治疗和预防办法有效性评价首要依据和应用指导高血压合并血脂异常第34页重视心血管疾病危险评定40岁以上个体应最少每5年进行一次危险评定有2个以上危险原因个体，应每年进行一次危险评定。对绝对风险低个体推荐使用“心血管疾病相对危险评定量表”动脉粥样硬化性疾病一级预防中国教授共识提议高血压合并血脂异常第35页收缩压（mmHg）180160140120100不吸烟无糖尿病35-44岁---------160-200-240-280-吸烟无糖尿病---------------------------吸烟有糖尿病180160140120100160-200-240-280-160-200-240-280-160-200-240-280-180160140120100180160140120100------------------------------------------------------------------------180160140120100180160140120100180160140120100180160140120100180160140120100180160140120100180160140120100180160140120100160-200-240-280-160-200-240-280-160-200-240-280-160-200-240-280-160-200-240-280-160-200-240-280-160-200-240-280-160-200-240-280-45-54岁55-64岁总胆固醇（mg/dL）低于平均值2.0-2.9倍平均值3.0-4.9倍平均值5.0倍以上平均值1.0-1.9倍平均值不吸烟有糖尿病10年内心肌梗死、中风发病和死亡危险科学预测表（男）动脉粥样硬化性疾病一级预防中国教授共识提议高血压合并血脂异常第36页第1步：年纪男性50岁以上：3分第4步：血压最低：2分第5步：糖尿病假设正常：0分第6步：是否吸烟假设不吸烟：0分第8步：得出10年CV风险值：10%高血压合并血脂异常10年心血管风险

——依据Framingham10年风险量表（男）50岁以上高血压合并血脂异常男性患者10年心血管风险最少为10%Circulation1998;97:1837-1847第2步和第3步：取血脂异常平均分：1分第7步：求和3+1+2=6高血压合并血脂异常第37页50岁以上高血压合并血脂异常男性患者合并任一危险原因10年风险>20%危险原因Framingham评分心血管风险高血压+血脂异常+吸烟+年纪>50岁>2+2+2+3=9>20%高血压+血脂异常+糖尿病+年纪>50岁>2+2+2+3=9>20%Circulation1998;97:1837-1847高血压合并血脂异常第38页极高危（＞15%）高危（10%～15%）高血压且有3个其它RF*：危险原因：（男性≥45岁，女性≥55岁）、吸烟、糖尿病、低HDL-C、肥胖()：内为1个50岁男性今后10年发生缺血性心血管病绝对危险。高危（10%～15%）中危（5%～10%）高血压且有1-2个其它RF中危（5%～10%）低危（＜5%）高血压或有

3个其它RF低危（＜5%）低危（＜2.5%）无高血压，有

2个其它RF升高（TC≥6.22LDL-C≥4.14）边缘升高（TC5.18~6.19LDL-C3.37~4.12）TC/LDLC分层合并其它危险原因中国人群血脂危险分层方案提议中华心血管病杂志，，35(5):428-33～高血压合并血脂异常且有≥2个其它危险原因＝10年危险性10%～15%（绝对风险）+3～5%（心绞痛风险）≈20%高血压合并血脂异常第39页中国成人血脂异常指南危险分层TC5.18～6.19mmol/L或LDL-C3.37～4.12mmol/LTC≥6.22mmol/L或LDL-C≥4.14mmol/L无高血压且其它危险原因数＜3低危低危高血压或其它危险原因数≥3低危中危高血压且其它危险原因数≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危冠心病等危症：有各种危险原因其发生主要冠状动脉事件危险相当于冠心病，心肌梗死或冠心病死亡10年危险>20%中华心血管病杂志，，35(5):390-409*：危险原因：（男性≥45岁，女性≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖、早发缺血性心血管病家族史()：内为1个50岁男性今后10年发生缺血性心血管病绝对危险。高血压合并血脂异常第40页高血压合并血脂异常且有两个或以上危险原因等同于冠心病等危症高血压合并血脂异常且有≥2个其它危险原因CHD等危症危险原因：（男性≥45岁，女性≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖、早发缺血性心血管病家族史高血压合并血脂异常第41页高血压合并血脂异常流行病学高血压合并血脂异常致心血管事件机制高血压合并血脂异常防治转换理念，整体防治心血管事件阿司匹林是整体防治主要步骤小结目录高血压合并血脂异常第42页动脉粥样硬化性疾病一级预防中国教授共识应依据未来10年心血管事件发生风险分层决定控制目标和干预力度高危个体应进行强化干预生活方式改变阿司匹林和降脂治疗降压降糖治疗评分在5-10%之间中危个体要考虑强化干预风险和获益大小，选择治疗方案评分在5%以下低危个体应集中在生活方式改变高血压合并血脂异常第43页中国教授共识提议：

高血压患者使用阿司匹林高血压且血压＜150/90mmHg，同时有以下情况之一者①年纪50岁以上②有靶器官损害（包含血肌酐中度增高）③糖尿病动脉粥样硬化性疾病一级预防中国教授共识高血压合并血脂异常第44页阿司匹林阿司匹林－阻断心血管事件最终共同路径正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA严重下肢缺血临床无症状心血管死亡年纪增加稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作高血压合并血脂异常第45页

阿司匹林使高血压患者获益N=18790，50-80岁高血压患者。阿司匹林75mg/dvs.抚慰剂，目标DBP<90mmHg，随访4.9年主要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡、全因死亡Lancet1998;351:1755–62

HOTp=0.002p=0.03心肌梗死风险下降36%主要心脑血管事件风险下降15%阿司匹林显著降低高血压患者心脑血管事件高血压合并血脂异常第46页荟萃分析：

全方面防治能实现更多心血管保护BMJ.;326:1419降压药他汀阿司匹林叶酸缺血性心脏病风险降低(%)46%61%32%16%阿司匹林是降低风险有效伎俩010020406080高血压合并血脂异常