胸科手术的麻醉

胸科手术的麻醉第1页/共64页概论

手术部位：食道，肺，纵隔手术方式：VAT（纵隔镜Mediastinoscopes、胸腔镜），开胸（小开胸、胸腹联合）麻醉方式：G（吸入、静脉、静吸复合），G+E体位：侧卧，半侧卧，平卧胸科手术的特殊性：侧卧、开胸（正压）、单肺通气（双腔插管）、心脏及大血管受压第2页/共64页常见胸科手术开胸手术胸腔镜手术—肺叶切除、纵隔肿瘤、纵隔镜手术—活检硬支气管镜下注气管内肿瘤切除手术气管镜、超声第3页/共64页开胸手术常见问题麻醉方式的选择双腔插管，双肺隔离技术单肺通气模式管理术中低氧血症处理术中突发事件的处理术中体位，神经保护术后疼痛第4页/共64页术中体位，神经保护臂丛神经眼睛男性会阴部第5页/共64页术中特发状况的识别及处理1张力性气胸双肺大疱手术表现—突然低血压、支气管痉挛、气道压上升、SpO2↓处理—穿刺引流第6页/共64页呼吸生理及麻醉

体位对呼吸的影响

开胸对呼吸的影响

单肺通气

双腔插管单肺通气指征

确定双腔管到位的方法

第7页/共64页体位对呼吸的影响清醒时－上肺血流少通气少,下肺血流多通气多（膈肌作用）→V/Q保持正常麻醉下－FRC↓、上肺顺应性优于下肺（腹部脏器挤压），上肺通气多血流少，下肺通气少血流多→V/Q异常→缺氧正压通气时由于使用了肌松剂，使上述情况进一步恶化下肺固定不良时，使压迫加重，V/Q异常加重第8页/共64页第9页/共64页开胸对呼吸的影响

胸腔内负压的形成

P跨肺

＋

P肺泡=P胸膜内反常呼吸paradoxicalrespiration纵隔摆动meditinalshift清醒时靠胸廓、膈肌收缩扩张胸廓麻醉中靠机器正压压入清醒时应避免气胸发生第10页/共64页第11页/共64页单肺通气

通气血流比（V/Q）

正常情况下,V=4L/min，Q=5L/min，V/Q=0.8；当V/Q=0时，即无通气，称肺内分流当V/Q＝无限大时，即无灌注，称作死腔意义：对PaO2及PaCO2的影响。

V/Q低的区域，PaO2

低，PaCO2高。第12页/共64页分流（Shunt）定义：指低饱和度的混合静脉血在肺内未经氧合，自右心又回到左心的过程。对人体的影响：降低动脉氧含量绝对分流－V/Q=0相对分流－低V/Q，临床上可通过增加吸入氧浓度纠正低氧第13页/共64页第14页/共64页静脉血混杂（VenousAdmixture）

定义：指与肺泡终末毛细血管血掺杂的混合静脉血与总心输出量的比值，又称为分流率。意义：表示动脉与肺毛细血管氧压差可用如下公式计算：Qs/Qt=Cc’O2-CaO2/Cc’O2-CvO2正常值为：<5％

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缺氧性肺血管收缩(HPV)

体液因素：NO，ET，LK，PGE，ANP神经因素：交感、副交感心功能：CO、PAP↑↑或↓↓通气情况：PCO2↓、PvO2↑或↓↓、PAW↑↑，低FiO2，内源性PEEP外源性影响因素：血管扩张药（硝甘、硝普钠、β－R激动剂、钙通道阻滞剂）、肺部感染、吸入麻醉药健侧肺血流的减少可间接影响对侧肺的HPV。第16页/共64页图1四组病人肺内分流率（Qs/Qt）比较第17页/共64页图2四组病人动脉氧分压变化(PaO2)第18页/共64页图3四组病人混合静脉血氧分压（PvO2）比较第19页/共64页图5四组平均肺动脉压（MPAP）比较第20页/共64页图4四组病人心脏指数（CI）比较第21页/共64页

麻醉对气体交换的影响死腔增加通气不足肺内分流增加（5－10％）挥发性麻醉药可明显抑制HPVED50约为2MAC低氧血症高碳酸血症第22页/共64页麻醉方式的选择目标—术中麻醉、术后镇痛、对HPV抑制最小首选—E+G（静/吸）、TIVA次选—静吸复合PaO2Qt/Qs冯艺孙颖中华麻醉学杂志20032004第23页/共64页双腔插管单肺通气指征

1.湿肺：支扩、脓疡、大咳血2.术中必须单侧通气：支气管胸膜瘘、支气管灌洗3.胸腔镜手术4.为方便手术术野的暴露，如肺叶切除，胸主动脉瘤、食管癌切除1-3为绝对适应症，4为相对适应症第24页/共64页双腔插管，双肺隔离技术选择合适导管：正、侧位胸片听诊：DLV-PPEAK<20cmH2OOLV-PPEAK<30cmH2OVt≥6–8ml/kg纤支镜定位或引导第25页/共64页确定双腔管到位的方法

视诊

听诊

纤支镜第26页/共64页各类手术麻醉方法及管理

术前访视：非常重要，是作好麻醉的首要条件，重在重要脏器的代偿

1）一般状况：营养，HB，插管条件，穿刺条件2）常规检查：血尿常规，生化，电解质，凝血

第27页/共64页3）特殊检查

X-RAY，CT——了解肿瘤大小，位置，与重要脏器关系（心脏，上腔，气管受压或狭窄，神经受侵等）肺功能检查——阻塞性通气障碍（FEV1/FVC↓，PEFR↓）限制性通气障碍（FVC↓）

血气同位素肺血流图——患病处肺血流明显减少，则切除后对整个肺功能影响不大屏气试验

>40秒第28页/共64页4）肺功能代偿评估NYHA分级静态肺功能：FEV1，FEV1占预计值，术后FEV1占预计值心肺联合运动：VO2max，VO2peak，VO2peak>20ml/min/kg可耐受

VO2peak<10ml/min/kg并发症↑6分钟攀楼实验：44阶/6min，预测肺手术长期生存敏感度100％第29页/共64页CARDIACRISKCLASSIFICATION(HYHAClassification)

CLASSDESCRIPTIONIOrdinaryphysicalactivitydoesnotcauseunduefatigue,palpitation,dyspnea,oranginalpain.IIOrdinaryphysicalactivityresultsinfatigue,palpitation,dyspnea,oranginalpain.IIILessthanordinaryphysicalactivitycausesfatigue,palpitation,dyspnea,oranginalpain.IVSymptomsofcardiacinsufficiencyoroftheanginalsyndromemaybepresentevenatrest.Ifanyphysicalactivityisundertaken,discomfortisincreased.第30页/共64页5）

其他脏器合并症及代偿情况，特别是心、脑、肾。6）

手术方式：包括体位、切口、术式7）

了解术前药物治疗情况及效果。抗高血压、心律失常药要持续至手术当日，抗凝药术前3-5天停用（允许情况下）第31页/共64页肺部手术的麻醉

全肺切除术前肺功能评估

高危ABGPaCO2>45mmHgBCmax<50%FEV1<2LFEV1/FVC<50%preRV/TLC>50%Dlco<40%pre右肺切除较左肺切除病死率高术后FEV1=%血流×总FEV1>800ml阻断患侧肺动脉，健侧PAP>40mmHg，PaO2<45mmHg，则不宜作全肺切除第32页/共64页肺部手术的麻醉术前评估及准备：有无上腔静脉压迫综合症，声嘶（喉返），Horner’s综合症（交感神经链）。禁烟（>4周）。除抗胆碱药，无其他术前药。肺功能，血气。

体位：侧卧。注意保护眼、耳、腹部、神经。第33页/共64页肺部手术的麻醉麻醉及管理：G，G+E可能出现的问题：低氧，低血压，房早，气道压突然上升定时查ABG全肺切除病人限制入量尽可能早拔管监测：ART，CVP，UO，ECG，SpO2单肺通气管理：Vt8-10ml/kg,R10-12PAW<30cmH2O,100%FiO2第34页/共64页OLV通气过程中呼吸模式的选择VCVorPCVPCV：峰压降低、肺泡气分布均匀；限制性通气障碍患者收益PEEP？-肺功能好者更有效PCV+PEEPVt=6-8ml/kg,PEEP=5-10cmH2O第35页/共64页肺部手术的麻醉监测：ART，CVP，UO，ECG，SpO2。单肺通气管理：Vt8-10ml/kg,R10-12,PAW<30cmH2O,100%FiO2。

缺氧处理：

1.最有效办法：间断膨患侧肺，结扎肺动脉，塌陷侧肺给予5-10cmH2OCPAP2.次有效方法：健侧肺5-10cmH2OPEEP,塌陷侧肺给予吹氧（CPAP5-10cmH2O）,调整Vt和R3.尽量使用低浓度吸入药或改用静脉药第36页/共64页术中低氧血症处理发生率：1%确定导管没有移位：气道压、潮气量最有效办法：间断膨患侧肺次有效方法：健侧肺5-10cmH2OPEEP,塌陷侧肺给予5-10cmH2OCPAP调整Vt和R尽早结扎肺动脉尽量使用低浓度吸入药或改用静脉药第37页/共64页术中特发状况的识别及处理1张力性气胸双肺大疱手术表现—突然低血压、支气管痉挛、气道压上升、SpO2↓处理—穿刺引流第38页/共64页术中特发状况的识别及处理2心律失常肺叶或全肺切除或食道胃切除-20%(12.5-33%),术后2-3D最高发心律失常—房颤、室早处理—血压维持良好、室率不快的房颤可不处理 房颤—β受体阻滞剂,伴充血性心律衰竭时

加用西地兰 室早—利多卡因：1mg/kgivorlocal

加深麻醉—芬太尼第39页/共64页术中特发状况的识别及处理3失火硬气管镜高频通气下气管肿物切除、气管插管套囊破裂预防—停止通气处理—激素、局部利多卡因、低压套囊第40页/共64页术中特发状况的识别及处理4术后呼吸困难膈神经（食道癌根治），喉返神经受损（肺上叶肿瘤侵犯）识别延迟脱机第41页/共64页肺部手术的麻醉术后监护

积极镇痛——硬膜外（吗啡，FEN+LA,LA）,PCAorBASAL+PCA;肋间神经阻滞+PICA；静脉PCA（吗啡，舒\芬太尼）吸氧——FiO2>40％，头高位平卧（30º）主动排痰——减少肺部并发症第42页/共64页特殊病人的管理A.肺大疱和囊肿限压单肺通气，最危险的是大疱破裂，发生张力性气胸表现：突然低血压，支气管痉挛，气道压上升。处理：限制气道压，禁用N2O。一旦发生气胸，立即引流。肺脓疡——隔离双肺，防止健侧肺被污染。快速诱导插管，套囊立即充气。间断吸引患侧肺内分泌物。第43页/共64页特殊病人的管理

B.食道手术重点管理特点：防止反流误吸（术前、术中、术后)手术可能时间长，出血多术中可能出现的问题：突然HR↓,BP↓术后可能出现呼吸恢复困难：膈神经，喉返神经受损。麻醉：G,G+E；单腔或双腔管监测：ART,CVP,UO,ECG,SpO2。第44页/共64页

C.纵膈镜单腔管，短效药注意事项：可能有无名动脉受压，测压袖带置于左上肢，脉搏氧置于右上肢可能有喉返神经、膈神经受损。可能出现迷走反射引起的心动过缓（气管，大血管受压）可能出现脑缺氧（无名动脉受压）可能出现气栓，气胸

第45页/共64页气管镜及超声检查麻醉要点气道保护干燥气管粘膜术中激素短效镇痛+局麻术后NSAIDPropofol+remifentanyl+局麻第46页/共64页术中特发状况的识别及处理1张力性气胸双肺大疱手术表现—突然低血压、支气管痉挛、气道压上升、SpO2↓处理—穿刺引流第47页/共64页术中特发状况的识别及处理2心律失常肺叶或全肺切除或食道胃切除-20%(12.5-33%),术后2-3D最高发心律失常—房颤、室早处理—血压维持良好、室率不快的房颤可不处理 房颤—β受体阻滞剂,伴充血性心律衰竭时

加用西地兰 室早—利多卡因：1mg/kgivorlocal

加深麻醉—芬太尼第48页/共64页术中特发状况的识别及处理3失火硬气管镜高频通气下气管肿物切除、气管插管套囊破裂预防—停止通气处理—激素、局部利多卡因、低压套囊第49页/共64页术中特发状况的识别及处理4术后呼吸困难膈神经（食道癌根治），喉返神经受损（肺上叶肿瘤侵犯）识别延迟脱机第50页/共64页D.气管肿物切除风险最大气道管理

E.胸科手术术后镇痛治疗开胸手术——8–10分，重、剧烈腔镜手术——6–8分，中、重度（98.7%病人在PACU及术后24小时内需镇痛治疗）开胸后慢性疼痛发生率67% 3月-8%，6月-75%，12月-61%

严重疼痛占3-5%，＞50%慢性疼痛影响日常生活第51页/共64页开胸术后早期肺功能的变化规律及影响因素

术后肺功能变化规律：D1下降40%，D3~4恢复较快，D8恢复至60%

肺功能恢复：D8-纵隔最快，食道贲门最慢<<

手术方式对肺功能的影响：D2-纵隔>食道贲门>肺叶切除

术后疼痛：D1最严重，D3缓解

肺功能影响单因素分析：手术方式、疼痛、

肺功能影响多因素分析：术前肺功能、年龄、疼痛、术后恢复天数第52页/共64页影响药物使用的因素1年龄：老年人消耗量低2性别3合并疾患：药物依赖、滥用、甲亢、焦虑、肝肾功能不全4文化差异（东西方）5术前病人宣教6手术部位7个体差异（疼痛域值，反应程度）8病房医护人员态度第53页/共64页镇痛方法硬膜外镇痛经静脉镇痛肋间神经封闭：药物阻滞、肋间神经冷冻椎旁神经阻滞胸膜内镇痛口服药第54页/共64页硬膜外镇痛优点镇痛确切降低应激（心血管、呼吸、内分泌、凝血）降低术后慢性疼痛发生率（心）交感阻断，改善冠脉循环，加速伤口愈合，促进肠功能恢复降低肺部感染改善最大通气量明显降低术后室上性心律失常降低肾衰发生率（420例CABG）第55页/共64页硬膜外镇痛局限性操作技术要求相对高术后需严密观察，特别是呼吸血小板低、脊柱畸形、局部 感染、服抗凝药者不能应用老年患者可能穿刺困难第56页/共64页静脉镇痛肌肉注射（IM）或静脉注射（IV）阿片类药物是常用的全身镇痛方式缺点：副作用发生率高，如：皮肤淤斑、恶心、呕吐、皮疹和过