脑性瘫痪康复

脑性瘫痪康复第1页/共103页小儿脑性瘫痪的康复第2页/共103页讲述内容脑瘫的定义关于脑瘫的研究历史引起脑瘫的高危因素脑瘫的分类脑瘫的诊断及评价脑瘫的治疗与康复第3页/共103页一、定义(2004年10月昆明)脑性瘫痪(cerebralpalsy，CP)：

简称脑瘫，指出生前到生后一个月内各种原因引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常。三要素：发育性（脑组织在发育过程中受损）非进行性（运动、姿势、反射异常）永久性、可变性（中枢性运动功能障碍—病变部位在脑）第4页/共103页

诊断条件(2004年10月昆明)引起脑性瘫痪的脑损伤为非进行性引起运动障碍的病变部位在脑部症状在婴儿期出现有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓第5页/共103页患病率第6页/共103页瑞典1967~1970年1.4‰1979~1982年2.2‰美国1960年1.9‰

1980年2.3‰苏联1971~1972年2.5‰1977~1979年3.3‰

第7页/共103页我国黑龙江(1047327名)1997~1998年1.92‰佳木斯郊区1986年2.4‰四川(西南地区)2.4‰宁夏银川地区1996年1.9‰甘肃定西地区(509550名)1994~1996年1.94‰吉林1997年农牧区3.5‰

化工区2.4‰

市区1.3‰1998年“九五攻关课题”对全国0-6岁儿童抽样调查表明,脑瘫患病率为1.86‰,我国目前有31万0-6岁的脑瘫患儿,并且每年新增4.6万例新病人第8页/共103页脑性瘫痪特点发生于生命早期大脑损伤本身虽然是静态的,但躯体症状会逐步加重以运动障碍为主三早原则：早期发现、早期诊断、早期康复康复效果与患儿的智力水平高低有密切关系；年龄越小效果越佳，超过9岁则较差第9页/共103页

1861年英国WillianJohnLittle博士首次描述此病当时脑瘫又称Little’sdisease，并认为CP

常常并发智力障碍、语言障碍

1916年日本高木宪次博士

康复贡献即本病可以治疗的设想

1932年美国

Phelps学者

利用矫形器训练总结15种训练方法

1941年Phelps

更命为脑瘫指出脑瘫是大脑各部病变为基础的运动障碍的总称

二、脑瘫研究第10页/共103页1940年英国Bobath夫妇训练脑瘫1965年著名的Bobath疗法(又称为神经发育疗法)问世

--即从神经生理学、神经发育学进行研究

--运动发育的未成熟性和运动发育的异常性，就是Bobath认识脑瘫的两个基本观点

--抑制异常的姿势及异常姿势反射第11页/共103页1947年匈牙利PetoAndras

创立了国立CE研究所引导式教育法(conductoreducation,CE)--通过教育的方式使功能障碍者的异常功能得以改善或恢复正常1970年Peto创立集团治疗计划1978年Peto在日本建立了脑性瘫痪育疗中心及研究所1988年匈牙利政府建立了国际性的引导式教育体系协会，目前已被英国、美国、澳大利亚、中国及香港地区应用第12页/共103页1966年

西德著名Vojta诱导疗法提出早期诊断的Vojta七种姿势反射

(新生儿早期诊断)

提出中枢性协调障碍的概念

(姿势性反射异常)

提出Vojta诱导疗法

（两种移动运动—反射式腹爬与反射式翻身）第13页/共103页1988年日本上田创立了上田法

--他认为是痉挛、过度紧张才导致异常姿势的元凶

--解除痉挛、过度紧张是关键第14页/共103页国内70年代：认为是不治之症87年：黑龙江省小儿脑性瘫痪防治疗育中心：佳木斯88年9月全国脑瘫学术会议（在佳木斯召开）第一届脑瘫会议确定：

-出生前至生后1个月各种原因

-非进行性、永久的、可变化的

-中枢性运动障碍及姿势异常88年10月，中国康复研究中心成立—北京(原名：中国肢体伤残康复研究中心)行为异常第15页/共103页第16页/共103页

三、病因

主要病因:早产、产伤、围生期窒息及核黄疸发病原因的研究美国围生协会前瞻性的研究（发病率为4‰活婴）：发现出生窒息并非脑瘫的常见病因其他国家对痉挛性脑瘫的病因研究也表明：仅<10%的患儿在分娩过程中出现窒息有研究证明半数脑瘫发生在存活高危早产儿中

脑瘫病因学的研究：胚胎发育生物学领域遗传因素：近年来研究认为，遗传因素在脑性瘫痪在的影响越来越重要。近亲有癫痫、脑瘫、智力低下中的两种因素者占脑性瘫痪的65%。第17页/共103页围产期前因素(约20%)：基因异常、染色体异常、宫内感染、放射线、有机汞、CO中毒、母严重贫血、胎盘异常等。围产期因素(70%~80%)：早产、缺氧、缺血、脐带绕颈、呼吸障碍、惊厥、核黄疸、低血糖、颅内出血、CNS感染等。分娩后因素(15%~20%)：CNS感染、外伤、呼吸障碍、心跳停止、持续惊厥等。

临床常见因素有：第18页/共103页

临床分类：(2004年10月昆明)痉挛型不随意运动型共济失调型

肌张力低下型

混合型:（6-7%）

四、分类第19页/共103页痉挛型占60%~70%，锥体系受损所致临床表现为肌张力增高、肌肉僵硬，可以累及全身，或下肢重于上肢，或累及同侧上下肢，导致身体姿势异常，活动困难第20页/共103页不随意运动型占20%（锥体外系受累），不随意运动增多、表现为手足徐动、舞蹈样动作、肌张力不全、震颤等第21页/共103页肌张力低下型往往是其它类型的过渡形式，表现为肌肉张力下降第22页/共103页共济失调型此类型较为少见，小脑及其通道受累，表现为平衡能力差，肢体运动不协调，距离感差，步态不稳第23页/共103页3、

瘫痪部位(2004年10月昆明)四肢瘫：四肢受累，上下肢受累程度相似。双瘫：四肢受累，上肢轻、下肢重。偏瘫：半侧肢体受累。三肢瘫：三个肢体受累。单瘫：单个肢体受累。第24页/共103页按受累部位分：A四肢瘫B双瘫C截瘫D偏瘫E双重性偏瘫F三肢瘫G单瘫第25页/共103页五、诊断

四种表现：运动发育落后、主动运动减少肌张力异常姿势异常反射异常第26页/共103页[临床表现]运动发育迟缓

发育落后：运动发育明显落后(粗大运动/精细运动)Vojta认为，发育落后3个月以上为异常。发育解离：如运动发育与精神发育的解离。第27页/共103页感觉障碍癫痫:以痉挛型较常见ADL功能障碍智力低下:约占患儿70-80%,以痉挛型多见;手足徐动型正常语言障碍:表现为语言不清、口吃学习困难：与患儿的智力障碍、运动障碍及知觉障碍有关系人格与行为异常：内向、孤僻、固执等第28页/共103页脑瘫患儿的发育特征四肢、躯干的左右差，呈非对称性只以某种固定的模式运动抗重力运动是困难的做分离运动困难发育不均衡(上肢、下肢、仰卧位、俯卧位、左右)第29页/共103页肌张力不平衡(异常姿势的肌紧张，姿势变化时张力升高、低下及动摇)原始反射残存，6个月以上仍存在正常感觉运动发育不足，异常感觉运动的存在有联合反应、代偿运动第30页/共103页

肌张力异常：围巾征、窗户征、钟摆运动围巾征：一手托住新生儿的颈部和头部使其保持正中位，半卧位姿势，将新生儿手拉向对侧肩部，观察肘关节和中线的关系。评分：0分为上肢环绕颈部，1分为新生儿肘部略过中线，2分为肘部未达中线。窗户征：腕关节做掌屈动作时，和前臂之间会产生角度，张力低下角度小。钟摆运动测定：握患者前臂上下摆动手腕，肌张力低下表现松弛，无抵抗，肌张力高的幅度小硬如棒状。第31页/共103页肌张力低下几种特殊姿势：蛙状姿势、“W”状姿势、折叠样姿势、外翻扁平足蛙状姿势折叠样姿势第32页/共103页肌张力亢进：肌强直：铅管样、齿轮样肌张力不协调第33页/共103页姿势异常

静止:紧张性颈反射姿势、角弓反张姿势、四肢强直姿势、平衡反应异常、活动:舞蹈样手足徐动及扭转痉挛痉挛性截瘫或小脑共济失调步态第34页/共103页ATNR持续时间:顶峰在1-2个月,6个月整合.脑瘫：不出现、不对称、持续时间延长，锥体系和锥体外系病变检查方法:仰卧位,视觉性刺激引导头向一侧转,面朝向一侧的上肢伸展,枕侧上肢屈曲.下肢反应同上肢,但不明显.6岁以上儿童,取膝手位检查,被动旋转头部,枕向侧上肢屈曲大于30度为异常.临床意义:持续存在占优势地位,姿势不对称,双手不能够到正中,影响进食穿衣服.不能对称抬头,保持坐位,引起脊柱侧弯,髋关节半脱位,脱位.第35页/共103页第36页/共103页对称性紧张性颈反射正常：从出生到生后6个月存在第37页/共103页抓握反射从尺侧刺激小儿手掌可引起握持反应是大脑皮质功能障碍的表现，反射过强或持续存在见于痉挛型；减弱或消失见于重度脑损伤、高位脊髓损伤和弛缓型脑瘫第38页/共103页踢蹬反射小儿仰卧，以一手掌按压膝关节，另一侧下肢会作出踢蹬动作为阳性第39页/共103页下肢交叉反射小儿侧卧，抬起一侧下肢，正常可见另一侧下肢髋膝关节屈曲脑瘫患儿可见另一侧下肢随着一起抬起第40页/共103页踏步反射扶小儿腋下保持立位，正常可见双下肢稍开大，足底着地站立脑瘫患儿以足尖站立，双下肢交叉，像有意识地踏步第41页/共103页惊吓反射持续时间:2-3个月反应最强,5-6个月消失.检查方法:头向后下落30度的方法最有效.上肢伸展外展，然后交叉屈曲，内收，下肢伸展.临床意义:持续存在延迟坐位,影响头的控制.第42页/共103页小儿原始反射、姿势性反射和自动反应

原始反射时间自动反应交叉性伸肌反射出生时～1-2个月放置反应躯干侧弯反射出生时～2个月平衡反应拥抱反射出生时～6个月倾斜反应抓握反射出生时～6个月坐位平衡反应姿势性反射立位平衡反应紧张性迷路反射出生时～6个月Landan反应非对称性紧张性颈反射出生2～4个月降落伞反应对称性紧张性颈反射出生4～10个月自动步行反应第43页/共103页第44页/共103页正常：a6个月，b7个月，c10个月第45页/共103页前：12个月，侧：18个月，后：24个月第46页/共103页反射异常

反射样式异常或原始反射继续存在、病理征阳性

Vojta姿势反射异常：牵拉反射、抬躯反射

Collin水平及垂直反射立位和倒位及斜位悬垂反射第47页/共103页第48页/共103页侧立悬垂反射(Vojta

reflex)初发姿势：俯卧位。诱发方法：两手握持小儿胸腹侧壁，将小儿垂直提起后倾斜至水平位，左右两侧交替观察四肢情况。注意提起时使小儿手张开。正常反应

I相：10周内小儿双上肢呈拥抱反射样动作，手指张开。上侧下肢：髋、膝屈曲，足背屈内旋，足趾张开。下侧下肢：髋、膝伸展，足背屈外展，足趾屈曲。

Iu相：ll～12周小儿表现为I相一Ⅱ相的过渡相，上肢呈拥抱样，下肢屈曲，头颈部比工相有伸展，或双上肢弛缓伸展与多种下肢姿势组合。

Ⅱ相：4～7个月小儿四肢与躯干非强直性、对称性屈曲，手张开。

Ⅱu相：7～9个月小儿双上肢轻度屈曲，两髋关节屈曲，膝关节弛缓伸展。

Ⅲ相：8～13个月小儿上侧上、下肢呈弛缓性伸展，头上举过水平线。下侧上、下肢轻度屈曲。

第49页/共103页第50页/共103页异常反应

(1)所有各相躯干与四肢的低紧张状态。

(2)所有各相的强直性握拳。

(3)头背屈，肩后伸，四肢伸展，双下肢内收、内旋、交叉，尖足

及奇异的手指状态。

(4)上肢呈拥抱反射样反应，双下肢强直性伸展。第51页/共103页拉起反射㈠诱发方法

患儿取仰卧位,头正中,检查者面对患儿,将两手拇指从小儿手掌尺侧伸入小儿的手掌中,用其余四指固定小儿腕部,注意勿触碰小儿手背.当检查者确定小儿发生手握持反射后紧紧地握住检查者的拇指时,将小儿用力从床上拉起,使躯干与床面成45度时,观察小儿头部与下肢的变化.第52页/共103页㈡反应

1.正常反应:分五相

Ⅰ相:小儿头背屈,两下肢轻度外展屈曲.

时期:0~6周(0~3.4个月).

注:括号内为佳木斯地区标准.

Ⅱa相:拉起时,躯干屈曲,头颈在上部躯干延长线上,双下肢稍向腹部屈曲.

时期:7周~3个月(2.1~5.1个月).

Ⅱb相:拉起时躯干进一步屈曲,头颈前屈,下颌抵胸,双下肢屈曲,大腿可抵腹部.标志着第二屈曲期发育成熟.

时期:4~6个月(4~6.4个月).

Ⅲ相:躯干伸展,用坐骨结节支撑体重,肩外展,被拉起时,上肢屈曲有用力的表现,头抬高,下肢半屈曲半伸展,并略抬高.

时期:7~8个月(6~10.3个月).

Ⅳ相:躯干伸展充分,以骶椎为轴,上肢用力主动拉起,下肢轻度外展,伸展不动,足背屈,足跟贴床.

时期:9~12个月(8.4~12个月).第53页/共103页2.异常反应

⑴头极度背屈.拉起时,头向后方呈极度背屈状态,多为肌张力低下型脑瘫.

⑵头极度背屈,下肢硬性伸展,拉起时呈角弓反张状态,似拱形桥,所以又称桥状拉图.

⑶脊柱与四肢硬性伸展,拉起时全身似木棒,无髋关节的分离动作,又称棒状拉起.

⑷头背屈、四肢极度屈曲.

⑸各相指标较同龄儿延迟.第54页/共103页倒位悬垂反射

(peiber

refIex)初发姿势

3个月以前的小儿为仰卧位，3个月以后的小儿为俯卧位诱发方法

双手握住小儿大腿，急速倒拉提起呈倒立悬垂状态，在头落下的瞬间观察小儿头、颈、躯干的伸展度及上肢与体轴的角度。注意先诱发小儿手指张开。正常反应

Ia相：6周内小儿上肢呈拥抱样，头颈无伸展。

I

b相：7周～3个月小儿双上肢向侧方伸展，躯干与上肢呈90。，两手张开，头中间位，颈部伸展，骨盆轻度屈曲。

Ⅱ相：4～6个月小儿双手张开，双上肢向头上方伸展，与躯干呈135。，躯干伸展至胸腰部，骨盆屈曲减弱。

Ⅲ相：7～lO个月小儿双手张开，双上肢向头上方上举并与躯干呈170。，躯干伸展至腰骶部。

Ⅳ相：9～14个月小儿头朝下呈倒悬垂位后，躯干屈曲，有主动用手抓人的动作。第55页/共103页异常反应

(1)伴有握拳的双上肢硬性向前方或上方伸展。

(2)角弓反张状态。

(3)上肢屈曲于胸前。

(4)颈部伸展缺如。

(5)头与躯干的位置不对称。

(6)在每个时相上均落后于实际年龄。

第56页/共103页第57页/共103页Collis垂直反射(C0llis

vertical

reflex)仰卧位，头部向着检查者，握住小儿一侧大腿，引起肌紧张后，将小儿倒拉提起，观察其自由侧下肢情况。

正常反应

I相：6个月小儿自由侧下肢髋、膝、踝均屈曲。

Ⅱ相：6个月后的小儿自由侧下肢膝关节弛缓性伸展，髋关节屈曲异常反应

(1)自由侧下肢与握持的下肢平行、伴有尖足的硬性伸展姿势。

(2)自由侧下肢伸展倾向常是短时间的伸展后移行于屈曲。

(3)第Ⅱ相出现延迟。第58页/共103页Collis

水平反射(Collis

horizontal

reflex)初发姿势：仰卧位或侧卧位。诱发方法：握住小儿一侧上下肢将其从床上提起，提起之前要诱发小儿将手掌张开。观察小儿自由侧上下肢的姿势变化。正常反应

Ia相：6周内小儿上肢呈拥抱样状态，下肢髋、膝、踝关节屈曲。

Ib相：7周～3个月小儿上下肢呈弛缓样屈曲状态，下肢有踢蹬运动。

Ⅱ相：3～8个月以上小儿下肢由屈曲逐渐伸展，上肢前臂内旋，手指张开，在第Ⅱ相末手可支撑在平台上。

Ⅲ相：8～12个月小儿手足均可呈支撑动作。第59页/共103页异常反应

(1)伴有握拳的上下肢呈硬性伸展，无支撑动作。

(2)伴有肩关节后屈和握拳的肘关节呈硬性伸展。

(3)伴有尖足的下肢呈硬性伸展。第60页/共103页第61页/共103页Landau反应（俯卧悬垂反应）将患儿身躯保持悬空水平俯卧式，然后突然将头抬起时，如脊柱、双腿及双臂突然伸展为阳性从出生后6个月到2岁半持续存在，2岁半以后仍存在阳性反应者可能是发育迟滞的表现第62页/共103页第63页/共103页

脑瘫早期诊断：为什么要早期诊断早期治疗？

脑和神经系统的发育在3岁前最快，早期脑的可塑性很大。性格形成主要在学龄前期，特别是教育、心理、身体的康复应越早越好。

Vojta认为，生后2周即可能诊断脑性瘫痪，生后6个月前做出诊断，治疗效果最佳。提出了中枢性协调障碍的概念。其实就是早期诊断脑瘫的代名词。报道207例，199例(96.1%)得到正常化。日本调查：运用Vojta法进行了5年以上长期脑瘫筛查和防治，脑瘫发生率已降至0.07‰

。

第64页/共103页第65页/共103页何时诊断才算早期诊断？目前意见尚未统一。有人指出：出生后：0～6m（0～9月）--早期诊断

0～3月--超早期诊断第66页/共103页有人对早期诊断提出不同看法未成熟脑损伤时，神经系统症状一般表现不明显。3个月前的婴儿，大脑皮层控制下位中枢极差，自发运动大部受原始反射影响，正常发育过程也可有脱落形式。神经系统的损伤，自然恢复可到伤后12~18个月，所以除病因明显，症状较典型者外，不宜过早肯定诊断。第67页/共103页早期症状新生儿或3个月婴儿易惊、啼哭不止、厌乳和睡眠困难。早期喂养、进食咀嚼、饮水、呑咽困难，以及有流涎、呼吸障碍。感觉阈低表现为对噪音或体位改变易惊，拥抱反射增强伴哭闹。生后不久的正常婴儿，因踏步反射影响,当直立时可见两脚交互迈步动作，2个月时虽可一度消退，但在3个月尚无站立表示或迈步者即要怀疑脑性瘫痪。第68页/共103页如过“百天”的婴儿尚不能抬头，4~5个月挺腰时头仍摇摆不定握拳：一般生后3个月内婴儿可握拳不张开，如4个月拇指内收，手不张开者应疑脑性婴儿在3~5个月时看见物体会伸手去抓，若5个月以后还不能者疑为脑瘫一般生后4~6周会笑，以后认人。痉挛型脑瘫患儿表情淡漠，徐动型常呈皱眉苦脸的样子。肌肉松软不能翻身、动作徐缓。或者触摸小儿大腿内侧，或多次令患儿脚着床可上下跳动时，出现下肢伸展交叉者。第69页/共103页僵硬，尤其在穿衣时，上肢难入袖口；换尿布清洗时大腿不易外展；擦手掌时，以及洗澡开始四肢僵硬。婴儿不喜欢洗澡是常见主诉。过早发育：脑瘫患儿可出现过早翻身，而且是突然的反射性翻身，全身翻身如滚木样，而不是有意识的节段性翻身。痉挛性双瘫的婴儿，坐稳前可出现双下肢僵硬，父母比喻有像芭蕾舞演员那样的足尖站立姿势。第70页/共103页早期诊断依据妊娠、围生期的高危因素：未成熟儿、缺氧、核黄疸、外伤、脑积水等。运动发育迟滞的异常：6个月是发现的关键月龄。明显的左右肢体和运动不对称，非对称紧张性颈反射存在俯卧位可以向仰卧位翻身，不能从仰卧位转向侧卧位俯卧位颈垂直抬起时，不能伸展躯干和外展、外旋和伸展四肢，头不能从中央抬起来。肘支持前臂外展困难。第71页/共103页仰卧位两手、肘伸展不能拿到前正中方向，母亲抱着手不能伸展开；做蒙脸试验时手抓不下来蒙脸物品；玩具在30cm高处时，不伸臂去抓取。下肢除了屈曲、伸展处不做其他运动。向坐位拉起时头仍后倾，不能以坐骨结节为支点，髋关节伸展不充分，骨盆后倾。坐位时，明显胸腰部拱背，不愿伸腿坐。立位时髋关节有内收、内旋和足外翻，尖足倾向。做不到手--手、手—足、口—足的协调。第72页/共103页姿势反射异常：Vojta7种姿势反射异常新生儿期的原始反射残留肌紧张异常和病态姿势：肌张力过高肌张力过低动摇性肌收缩的不协调第73页/共103页几种简单的脑性瘫痪早期发现的方法俯卧位：第74页/共103页坐位第75页/共103页倒立位第76页/共103页

[辅助检查]

脑电图

伴惊厥发作的患儿可见尖波、棘波等无惊厥发作患儿亦可出现癫痫样放电个别患儿可有两侧脑电波幅不对称脑CT或MRI检查

脑萎缩、脑室周围白质软化灶、脑室扩大多发性脑软化灶及多囊性软化可伴有先天性脑穿孔畸形透明隔发育不良或囊肿等

肌电图诱发电位第77页/共103页智力迟缓癫痫问题视听障碍语言言语障碍肢体肌肉萎缩骨骼肌肉改变

相关问题：第78页/共103页六、评定评价目的：对患儿的身体功能及残存能力进行量化分析患儿障碍程度与正常标准的差别为制定康复治疗方案提供依据对疗育效果提供客观指标为残废等级的划分提出标准第79页/共103页康复评定包括：体格发育：躯体功能：肌力、肌张力、关节活动度、原始反射、姿势反射、平衡反应、协调能力、站立和步行能力言语功能：心理、智力和行为评定：感、知觉：日常生活活动能力：功能独立能力：第80页/共103页ROM检查内收肌角：仰卧位，检查者手握其膝部，便两下肢伸直并外展，两腿之间的角度腘窝角：仰卧位，使一侧下肢屈髋屈膝贴近腹部，再伸直膝关节，大腿与小腿之间的角度足背屈角：用手按住小儿足部，使其尽量向小腿方向背屈，足部与小腿之间的角度足跟耳试验：小儿仰卧位，拉小儿一侧足尽量向同侧耳部靠拢，足跟与臀部连线与桌面形成的角度第81页/共103页正常1岁以下小儿的关节活动度1-3月4-6月7-9月10-12月内收肌角腘窝角足背屈角足跟耳试验40-80°

80-100°60-70°80-100°70-110°90-120°60-70°

90-130°100-140°110-160°60-70°120-150°130-150°150-170°60-70°140-170°

内收肌角、腘窝角大于正常值提示肌张力偏低；小于正常值提示肌张力偏高。第82页/共103页第83页/共103页第84页/共103页第85页/共103页第86页/共103页第87页/共103页第88页/共103页第89页/共103页第90页/共103页第91页/共103页脑瘫严重程度的分级分级粗大运动精细运动智商言语整体轻独立行走不受限＞70＞2字独立中爬或支撑行走受限50～70单字需帮助重无活动能力无＜50严重受损需完全照顾第92页/共103页六、治疗

治疗目的：促进患儿功能的恢复和正常发育，纠正异常姿势、减轻伤残程度，使其达到日常生活能自理、入校学习、自谋生计、重返社会早期干预

有助于神经细胞的分化和髓鞘的发育有助于对死亡的脑细胞功能进行代偿药物：脑活素细胞生长素神经节苷酯第93页/共103页当代脑瘫康复的基本特点综合性康复--身心两方面着手进行全面康复。功能障碍：运动功能训练、肌肉—骨骼系统管理能力障碍：日常生活动作、