癌痛的规范化治疗指南专家讲座

癌痛规范化治疗癌痛的规范化治疗指南专家讲座第1页“我是痛死！”

----这是一个癌症患者临终遗言疼痛—难过！癌痛的规范化治疗指南专家讲座第2页阿片类药品会成瘾性？三阶梯治疗标准新进展？癌痛怎样治疗？癌痛怎样评定？癌痛的规范化治疗指南专家讲座第3页一、概述癌痛定义癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛，通常为慢性疼痛依据原因分为与肿瘤侵犯相关疼痛(78％左右)与癌症治疗相关疼痛(10％左右)与肿瘤侵犯及癌症治疗无关疼痛(8％左右)一、概述癌痛的规范化治疗指南专家讲座第4页一、概述全球天天最少500万癌症患者在遭受疼痛折磨癌痛可能发生在癌症各个阶段初诊癌症患者约有1/4出现疼痛晚期患者约3/4伴有疼痛其中1/3患者为重度疼痛我国每年新发癌症患者180万人，癌症死亡近140万人。癌痛的规范化治疗指南专家讲座第5页五大生命体征呼吸、脉搏、血压、体温疼痛＋年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好一、概述癌痛的规范化治疗指南专家讲座第6页一、概述无痛人与生俱来基本状态,基本权利,基本要求无痛简单说就是：无痛休息无痛活动无痛睡眠癌痛的规范化治疗指南专家讲座第7页二、癌痛怎样评定？合理、有效进行止痛治疗前提相信患者主诉疼痛是一个主观感受病人自我评定为主“患者说痛，就是痛;

患者说有多痛，就有多痛”癌痛的规范化治疗指南专家讲座第8页应遵照“常规、量化、全方面、动态”评定标准常规评定标准：将疼痛评定列入护理常规监测和统计内容在患者入院后8h内完成常规评定方法：

数字分级法面部表情评定量表法主诉疼痛程度分级法二、癌痛怎样评定？癌痛的规范化治疗指南专家讲座第9页1.数字分级法无痛最痛012345678910二、癌痛怎样评定？癌痛的规范化治疗指南专家讲座第10页2.面部表情评定量表法:

(Wong-Baker)脸谱评分法医护人员据患者疼痛时面部表情状态进行评定用于儿童、老年人，及存在语言或文化差异或其它交流障碍患者。二、癌痛怎样评定？癌痛的规范化治疗指南专家讲座第11页3.主诉疼痛程度分级法(1)轻度：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰(2)中度：疼痛显著，不能忍受，要求服用镇痛药品，睡眠受干扰。(3)重度：疼痛猛烈，不能忍受，需用镇痛药品，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位二、癌痛怎样评定？癌痛的规范化治疗指南专家讲座第12页强阿片类药品±

NSAIDs±

辅助用药重度疼痛弱阿片类类药品±NSAIDs±

辅助用药

中度疼痛NSAIDs±

辅助用药轻度疼痛三、三阶梯镇痛方案癌痛的规范化治疗指南专家讲座第13页基本标准按阶梯给药口服给药按时给药个体化注意详细细节癌痛的规范化治疗指南专家讲座第14页按时给药原理过量

镇痛

疼痛

PRN给药方案连续预防疼痛疗法疼痛病人需要新药量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间癌痛的规范化治疗指南专家讲座第15页按阶梯给药1、依据病人疼痛程度给予对应阶梯药品，假如病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药，无需从一阶梯开始；2、第一、第二阶梯药品在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应，所以，在正规使用一、二阶梯药品后，假如疼痛不能控制，不应再加量、换用联用同一阶梯镇痛药品，应选择更高阶梯镇痛药品。3、第三阶梯代表药品为吗啡，此阶梯药品没有“天花板效应”，假如常规剂量控制控制疼痛效果不佳，能够逐步增加吗啡剂量，直至完全控制疼痛为止。癌痛的规范化治疗指南专家讲座第16页非甾体抗炎药（NSAIDs）非甾体类抗炎药(NSAIDs):布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等。NSAIDs特点：解热、镇痛和抗炎无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若靠近极限剂量且疗效不佳时，改用或适用阿片类癌痛的规范化治疗指南专家讲座第17页NSAIDs不良反应与用药剂量及使用连续时间相关消化性溃疡、消化道出血血小板功效障碍肝功效损伤肾功效损伤

假如需要长久使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已到达限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联适用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。

癌痛的规范化治疗指南专家讲座第18页

弱阿片类药品可待因、双氢可待因、强痛定、曲马多等。早在1914年，学术界对于弱阿片药品治疗中度癌痛引发争议。很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片类药品只能使用很短时间，这主要是镇痛作用不佳NSAIDs类药品、弱阿片药品不但镇痛作用不佳，引发相关不良反应也不少弱化第二阶梯用药是癌痛治疗趋势癌痛的规范化治疗指南专家讲座第19页年NCCN对于曲马多和可待因态度剂量转换表中删除曲马多换算率曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。为防止中枢毒性，推荐日剂量上限400mg/天。即使是最大剂量，曲马多镇痛效果依然不如吗啡。可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖甘酸；10-30%人群不进行此代谢，可待因无法发挥作用；对于这类人群应防止使用可待因。癌痛的规范化治疗指南专家讲座第20页最新进展！Ripamontietal.AnnalsofOncology23(suppl7)

传统：弱阿片（如可待因/曲马多和二氢可待因）+非阿片类镇痛药品治疗中度疼痛现在：低剂量强阿片+非阿片类镇痛药应被考虑作为弱阿片药品替换药品癌痛的规范化治疗指南专家讲座第21页强阿片类止痛药盐酸吗啡、硫酸吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考酮控释片优势：强阿片类药品无封顶效应强阿片类药品长久使用无显著器官毒性强阿片类药品直接镇痛，副作用小强阿片类药品可个体化用药强阿片类药品经过广泛深入研究强阿片类药品剂型丰富，应用方便癌痛的规范化治疗指南专家讲座第22页

奥施康定约38%药品快速释放，快速起效约62%药品迟缓释放，持久镇痛盐酸羟考酮AcroContin®技术奥施康定®片22

MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56癌痛的规范化治疗指南专家讲座第23页MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56即释型药品普通控释型药品奥施康定®

(采取AcroContin®技术)血药浓度癌痛的规范化治疗指南专家讲座第24页药品惯用剂量（mg）用药路径适应症主要不良反应皮质醇类

地塞米松16-36/d静脉脑转移、骨髓压迫、脉管阻塞性疼痛体重增加、胃溃疡、高血压、水肿、易感染、兴奋、情绪不稳定2-4/d口服改进食欲和心情抗惊厥药卡马西平300-600/d口服神经损伤撕裂痛、放电样痛、烧灼痛、化疗药外渗所致疼痛头晕、困倦、视力含糊、复视、平衡障碍、骨髓移植、肝损伤、皮疹抗抑郁药阿米替林150-250/d口服增强阿片类药品，改进心情口干、便秘、视物不清、排尿困难、心动过速多虑平150-300/d口服同上少见百忧解20-40qd口服同上偶有纳差、不安、失眠非甾体抗炎药右美沙芬10-20tid-qid口服止咳、神经痛，增强吗啡药效偶有头晕、头痛、困倦、纳差、便秘癌痛惯用辅助用药癌痛的规范化治疗指南专家讲座第25页理想控制疼痛患者自觉舒适没有显著毒副反应对疼痛治疗效果满意没有痛感觉真好！癌痛的规范化治疗指南专家讲座第26页四、阿片类药品会成瘾吗？1.针剂血药浓度不平稳，有波峰波谷，长久使用轻易成瘾，故不推荐使用2.缓释片剂血药浓度平稳，无波峰波谷，长久口服使用安全，WHO推荐口服首选，癌痛治疗金标准癌痛的规范化治疗指南专家讲座第27页规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾身体依赖性（耐受性）：是阿片类药品药理学性质决定，和其它类药品一样属戒断症状生理反应表现连续使用阿片类药品后机体出现适应性改变和耐受性，在中止使用或降低剂量后出现戒断症状处理：治疗原发病好转，吗啡缓释片逐步减量至每日60mg就可停药了为正常药理学现象癌痛的规范化治疗指南专家讲座第28页规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾成瘾：即心理依赖性，与身体依赖性有质不一样。成瘾以追求欣快感为目标，使用药品后，从心理上产生对药品渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍有显著难以抑制服用及相关心理、行为反应，不择伎俩觅药行为，且可遗留终生。当前尚无完全可靠根治方法。癌痛的规范化治疗指南专家讲座第29页规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾

循证医学证据：1.19922例使用阿片类药品治疗中-重度疼痛患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%---PorterJ,JickH,19802.24000例使用阿片类药品治疗疼痛患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%.

---FriedmanDP,1990癌痛的规范化治疗指南专家讲座第30页迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量报导因为个体差异，吗啡口服剂量可在60-3000mg/d、美施康定可在10～3600mg/d世界上吗啡最大日用量12500mg剂量个体化滴定实际上无极量限制，仅以疼痛完全控制为唯一目标吗啡能够用到多大剂量？癌痛的规范化治疗指南专家讲座第31页剂量滴定初始剂量┌───┴──────┐缓解无缓解┌──┴──┐│无副反应毒副反应大增加25-50%剂量││(重复调整)

剂量确定

减25%剂量

│

(重复调整)

剂量确定

│剂量确定依据初始剂量滴定:癌痛的规范化治疗指南专家讲座第32页癌痛一个沉重话题让癌症患者无疼痛一个紧迫目标