骨科手术麻醉

骨科手术麻醉张兰骨科手术麻醉第1页一、骨科手术麻醉特点手术体位麻醉选择心肺功能年龄栓塞手术种类手术部位病人情况仰卧位侧卧位俯卧位手术出血脊柱手术骨盆手术骶尾部手术股骨上段手术肩部手术合并症血气胸贫血脊柱外伤坐位骨科手术麻醉第2页二、麻醉前病情评定特点

骨科手术麻醉第3页1、心血管系统：高龄病人，常伴有高血压、冠心病、心律失常、心功效异常等创伤、恶性骨肿瘤病人常有低血压和贫血骨科手术麻醉第4页2、呼吸系统：类风湿性关节炎、颈椎结核，常造成颈椎强直和活动受限，气管插管困难截瘫病人长久卧床常合并肺部感染老年病人常合并慢支炎、肺气肿、肺功效异常骨科手术麻醉第5页创伤病人，因为疼痛和应用吗啡类镇痛药造成胃排空延迟，应视为饱胃病人。3、饱胃问题骨科手术麻醉第6页饱胃病人麻醉处理方法麻醉方式选择全麻物理方法局部麻醉神经阻滞麻醉硬膜外麻醉快诱导带气囊胃管阻塞食道预防反流骨科手术麻醉第7页4、颈椎保护不稳定性颈椎损伤病人，应注意颈椎保护，预防加重损伤。气管插管体位改变骨科手术麻醉第8页三、麻醉选择

骨科手术麻醉第9页上肢及肩部手术麻醉神经阻滞麻醉高位硬膜外麻醉全身麻醉局部静脉麻醉静脉麻醉骨科手术麻醉第10页上肢神经阻滞方法臂丛神经阻滞尺神经阻滞桡神经阻滞正中神经阻滞骨科手术麻醉第11页1、臂丛神经阻滞应注意问题（1）术前有臂丛神经损伤病人不主张选取臂丛神经阻滞。（2）臂丛神经阻滞可发生同侧膈神经麻痹，使肺功效下降25%，故术前有严重肺疾患病人应慎用臂丛神经阻滞麻醉。骨科手术麻醉第12页连续臂丛神经阻滞延长阻滞时间，满足长时间手术

提供术后镇痛，有利于关节早期活动

预防血管痉挛

常选取腋路，置入导管5-10cm。骨科手术麻醉第13页骨科手术麻醉第14页骨科手术麻醉第15页硬膜外麻醉蛛网膜下腔麻醉全身麻醉蛛硬网膜膜外下腔联合麻醉局部静脉麻醉静脉麻醉神经阻滞麻醉下肢手术麻醉骨科手术麻醉第16页麻醉选择中应注意问题：1、骨盆、骶尾部手术，出血多，选择全麻2、截肢手术，提议首选全麻3、全髋置换手术，选择椎管内麻醉、全麻4、髋关节以下手术，选择全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉5、对于手术时间较短手术可选择椎管内麻醉、局部静脉、神经阻滞麻醉、神经阻滞+喉罩骨科手术麻醉第17页下肢神经阻滞麻醉骨科手术麻醉第18页解剖学基础支配下肢神经：L1~S3脊神经根腰神经丛骶神经丛骨科手术麻醉第19页腰丛组成和位置L1-5脊神经根前支组成分支为：髂腹下神经和髂腹股沟神经(L1)股神经（L2-4)股外侧皮神经(L2-3)闭孔神经(L3-4)生殖股神经(L1-2)骨科手术麻醉第20页髂腹下神经/髂腹股沟神经

LliohypogastricNerveL1皮支分布于臀外侧部腹股沟区及下腹部皮肤肌支支配腹壁肌骨科手术麻醉第21页股外侧皮神经

LateralFemoral

CutaneousNerveL2～3腰大肌外缘走出，斜越髂肌表面，达骼前上棘内侧，经腹股沟韧带深面至大腿外侧部皮肤。骨科手术麻醉第22页股神经

FemoralNerveL2～4经腹股沟韧带深面、股动脉外侧抵达股三角，随即分为数支：①肌支，支配耻骨肌、肌四头肌和缝匠肌。②皮支，有数条较短前度支，分布于大腿和膝关节前面皮肤.

骨科手术麻醉第23页闭孔神经

ObturatorNerveL2～4肌支进入大腿内收肌群，支配闭孔外肌、大腿内收肌群。皮支分布于大腿内侧面皮肤.骨科手术麻醉第24页骶丛组成和位置L4、5以及全部骶神经和尾神经前支组成。位于盆腔内，在骶骨及梨状肌前面，髂内动脉后方。骶丛分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿、足肌肉和皮肤。骨科手术麻醉第25页坐骨神经

sciaticnerveL4～5、S1～3是全身最粗大神经，经坐骨大孔出盆腔，经梨状肌下缘行走达股骨下2/3处罚为胫神经和腓总神经。股后皮神经分布到大腿后面大部分皮肤。股后部发出肌支支配大腿后群肌。骨科手术麻醉第26页下肢神经阻滞方法腰神经丛阻滞麻醉坐骨神经阻滞麻醉股神经阻滞麻醉骨科手术麻醉第27页腰神经丛阻滞麻醉骨科手术麻醉第28页体位及定位侧卧位，患侧在上L3、4、5棘突作一连线（中线）髂前上棘连线旁开4－5cm骨科手术麻醉第29页骨科手术麻醉第30页骨科手术麻醉第31页骨科手术麻醉第32页局麻药品用量20－30ml0.33-0.4%ropivacaine0.25%bupivacaine骨科手术麻醉第33页注意事项穿刺深度普通不超出7－8cm假如穿刺针触到横突，需调整方向，使之滑过横突注射药品过程中应每5ml回抽一次，以防止进入血管。骨科手术麻醉第34页坐骨神经阻滞麻醉骶旁路阻滞法后路阻滞法前路阻滞法腘窝后路阻滞法腘窝前路阻滞法骨科手术麻醉第35页骶旁路阻滞法体位:侧卧位，患侧在上，单腿屈膝。定位：髂后上棘与坐骨结节连线，距髂后上棘约6cm处骨科手术麻醉第36页局麻药品用量30ml0.33-0.4%ropivacaine0.25%bupivacaine骨科手术麻醉第37页后路阻滞法股骨大转子和髂后上棘连一线中点向内作一垂直线，在该线5cm处即为穿刺点。该线与大转子和骶裂孔连线交点作为校正。骨科手术麻醉第38页局麻药品用量15-25ml0.33-0.4%ropivacaine0.25%bupivacaine骨科手术麻醉第39页股神经阻滞骨科手术麻醉第40页股动脉外侧、腹股沟韧带下1-2cm处进针局麻药品用量：0.15-0.3%ropivacaine/bupivacaine15-25ml操作简单、危险系数低适合用于：（1）术后镇痛（2）股骨中段以下部位手术骨科手术麻醉第41页四、几个常见骨科手术麻醉骨科手术麻醉第42页（一）全髋关节置换术骨科手术麻醉第43页1.特点：手术创面大、失血多年纪大应用骨粘合剂，可能出现心血管不良反应骨科手术麻醉第44页2.常见以下三类病人：

髋关节骨性关节炎

类风湿髋关节强直

股骨头无菌性坏死骨科手术麻醉第45页首选椎管内麻醉

原因：

（1）许多研究表明，全髋关节置换术选择椎管内麻醉较全身麻醉能显著降低术中失血，原因可能是术中血压降低、血流重新分布、局部静脉压降低等（2）椎管内麻醉可降低深静脉血栓和肺栓塞并发症。

（3）硬膜外麻醉可用于术后镇痛，降低术后出血3.麻醉方法骨科手术麻醉第46页类风湿髋关节强直无法进行硬膜外穿刺者应选取全麻，若颈椎活动受限，可采取清醒鼻盲探插管、纤支镜插管。骨科手术麻醉第47页4、术前进行血液稀释

心功效正常病人可在手术开始前快速补充胶体500-1000ml，使HCT降低，降低血液有形成份丢失。骨科手术麻醉第48页5、髋臼和髓腔内置入骨粘合剂时，可能出现血压下降、心率失常，严重者可致心搏骤停。骨科手术麻醉第49页注意问题①严密观察血压和心电图改变②置入骨粘合剂前收缩压>90mmHg③及时补充血容量，防止低血容量④深呼吸或过分通气，吸入纯氧，排除体内骨粘合剂代谢毒性物质。骨科手术麻醉第50页（二）脊柱骨折手术麻醉骨科手术麻醉第51页病理生理改变骨科手术麻醉第52页1.脊柱骨折病人常合并肋骨骨折，气胸等；脊柱骨折中50％以上为颈椎骨折，常合并高位截瘫，肋间肌麻痹、膈肌部分运动消失；可出现呼吸困难---保持呼吸道通畅、维持有效通气量是首要问题。骨科手术麻醉第53页2.高位截瘫患者咳嗽排痰功效减弱，可因分泌物积聚造成呼吸道梗阻，或胃反流造成误吸。骨科手术麻醉第54页3.肺水肿a.截瘫病人因肺功效障碍轻易发生输液过量

b.伤后早期交感神经刺激，静脉回流急剧增加骨科手术麻醉第55页4.肺栓塞:经常是病人突然死亡原因长久卧床—血液浓缩、深静脉血栓肺部感染—痰栓骨科手术麻醉第56页5.心电图异常

植物神经功效失调骨科手术麻醉第57页6.自律性反射亢进

高血压、肌痉挛骨科手术麻醉第58页7.高热：体温调整功效失调骨科手术麻醉第59页8.气管反射异常：

交感和副交感神经平衡失调，刺激气管易发生心动过缓，若有缺氧可致心跳骤停。骨科手术麻醉第60页麻醉处理骨科手术麻醉第61页颈椎手术气管插管应注意问题纤支镜引导清醒气管插管—力月西+异丙酚

经鼻腔气管插管

经口直接喉镜插管时应尽可能降低颈部后仰1.气管插管：骨科手术麻醉第62页气管导管选择俯卧位病人应选择质地较软气管导管（加强管）或异型管，便于术中气道管理。骨科手术麻醉第63页骨科手术麻醉第64页2.外科处理注意体位摆放骨科手术麻醉第65页3.维护脊髓完整：循环：维持足够血压和血容量以确保脊髓灌注压，连续低血压可深入加重神经功效损伤。呼吸：防止过分通气，因为PaCO2严重降低可降低脊髓血流。骨科手术麻醉第66页4.呼吸功效支持：C4-7以上脊髓损伤，因为膈肌和肋间肌活动受限造成呼吸功效受损。手术后假如SpO2<90%，提议带管行呼吸支持。骨科手术麻醉第67页5.心血管功效支持：

脊髓损伤脊休克，损伤平面以下交感性血管张力丧失，心律减慢。出血性休克时不能代偿性心律增快。骨科手术麻醉第68页6.防止应用琥珀胆碱：脊髓损伤造成截瘫病人使用琥泊胆碱可引发高钾血症，钾释出数量取决于截瘫水平。损伤后48h内应用琥泊胆碱安全，48h后禁用琥泊胆碱，因为肌细胞膜乙酰胆碱受体急剧增加，对去极化肌松药尤其敏感，尤其是受伤后4周-5月。骨科手术麻醉第69页（三）脊柱侧弯骨科手术麻醉第70页病理生理改变：脊柱畸形，不但影响正常发育，而且影响心肺功效，最终可因心、肺并发症带来极大痛苦。骨科手术麻醉第71页1.呼吸功效：肺活量降低通气/血流百分比失调肺血管受缩肺动脉高压脊柱畸形造成胸廓畸形低氧血症PCO2升高长时间骨科手术麻醉第72页2.心血管功效：肺动脉高压造成右室肥厚先天性脊柱侧弯病人还经常伴有先天性心脏疾患。骨科手术麻醉第73页术前评定：侧凸和后凸程度胸廓是否变形心肺功效是否受影响骨科手术麻醉第74页麻醉处理选择全麻手术体位俯卧位侧卧位+俯卧位气管导管手术出血多，桡动脉穿刺直接测压，中心静脉插管有利于指导输液骨科手术麻醉第75页降低出血和输血办法：适当体位术中自体血回输控制性降压术中血液稀释骨科手术麻醉第76页静脉气栓原因：大量骨组织暴露、手术体位高于心脏表现：无法解释低血压、呼气末氮气水平增加处理：伤口用生理盐水覆盖、血管收缩剂、中心静脉抽取气体、心肺复苏骨科手术麻醉第77页脊髓功效监测术中唤醒试验：短效麻醉药品维持（瑞芬＋异丙酚＋吸入麻醉）神经功效监测：皮质诱发电位骨科手术麻醉第78页术后截瘫原因：①手术过分牵拉脊髓，造成脊髓血供障碍②术中低血压可致脊髓缺血骨科手术麻醉第79页（四）膝关节镜检手术手术时间短、手术量大—麻醉诱导、清醒快手术刺激小—镇痛药品用量少门诊病人多--清醒完全，无麻醉后残留效应术后疼痛—关节腔内注射局麻药（布比卡因、罗哌卡因等）骨科手术麻醉第80页

麻醉方式椎管内麻醉：操作复杂，时间长腰丛+坐骨神经阻滞麻醉：操作复杂，时间长，但有术后镇痛效果佳局部静脉麻醉全凭静脉麻醉：起效快、清醒快，麻醉后残留效应较强静吸复合麻醉：起效快、清醒快、麻醉后残留效应弱股神经阻滞+静吸复合麻醉（喉罩）：操作简单、麻醉药品用量降低、清醒快，术后镇痛效果佳。骨科手术麻醉第81页局部静脉麻醉：1、在肢体远端置入带肝素帽留置针，抬高肢体，驱血带驱血，肢体近端扎双气囊止血带2、远端气囊充气150mmHg，高于收缩压，充气远端无动脉搏动表明动脉完全阻断1骨科手术麻醉第82页3、在止血带远端静脉内注入局麻药。注药后5min起效，1h后可出现止血带疼痛，可快要端止血带充气，开放远端止血带4、0.5%利多卡因50ml5、主要并发症：毒性反应，如止血带无效，注药