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文档简介

脊柱关节炎专题知识讲座脊柱关节炎专题知识讲座第1页脊柱关节炎脊柱关节炎专题知识讲座第2页脊柱关节炎(SpA)定义和分类早期没有影像学改变中轴型SpA强直性脊柱炎反应性关节炎银屑病关节炎炎性肠病关节炎未分化型SpA以外周关节病变为主SpA以中轴病变为主SpA幼年脊柱关节炎脊柱关节炎(Spondyloarthritis,SpA)是一类以累及脊柱和外周关节,或者关节及韧带和肌腱为主要表现慢性炎症性风湿病总称。脊柱关节炎专题知识讲座第3页SpA共同特征本组疾病临床上共同特征

①常累及中轴关节,影像学检验可显示不一样程度骶

髂关节炎;②炎症性外周关节炎常累及下肢关节,并为不对称性;③血清类风湿因子(RF)阴性;④与HLA-B27存在不一样程度关联;⑤不一样程度家族聚集倾向;⑥病理改变常出现在肌腱端周围及韧带附着于骨部

位,如足跟痛、足底痛都是常见肌腱端炎表现;⑦各种脊柱关节炎之间临床表现常相互重合。脊柱关节炎专题知识讲座第4页SpA中轴病程演变放射学前阶段(中轴型uSpA)放射学阶段(AS)背痛(MRI:可提醒骶髂关节炎)背痛放射学和骶髂关节炎背痛韧带钙化时间(Years)1984改良纽约分类标准脊柱关节炎专题知识讲座第5页强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis,AS)是一类SpA常见临床类型,以中轴关节受累为主,可伴发关节外表现,严重者可发生脊柱畸形和关节强直,是一个慢性炎症性疾病。我国患病率0.25%左右;男性和青壮年较多见;脊柱关节炎专题知识讲座第6页AS和RA结构破坏进展过程比较骨性增殖骨赘形成炎症反应(间断发作)

炎症反应(连续发作)

侵蚀性骨质破坏侵蚀性骨质破坏炎症重复发作组织修复

RA结构破坏评分AS结构破坏评分(mSASSS)

时间AS:RA:第一步第二步(1)第二步(2)第三步SieperJetal.ArthritisRheum;58:649-656(withpermission)脊柱关节炎专题知识讲座第7页HLA-B27怎样造成机体对强直性脊柱炎易感?致关节炎肽假说该假说提出,HLA-B27可与特殊肽或一组抗原肽结合造成ASHLA-B27同源二聚体形成依赖于细胞外1结构域Cys67残基(HLA-B27特有)内质网内HLA-B27重链错误折叠,被BiP蛋白滞留在内质网内,使促炎未折叠蛋白反应增强HLA-B27同源二聚体表示在细胞表面,是许多自然杀伤细胞和其它相关细胞表面受体配体。细胞内侵袭/杀伤作用改变HLA-B27作为本身抗原被HLA-II类分子(DR,DQandDP)异二聚体递呈给CD4阳性T淋细胞脊柱关节炎专题知识讲座第8页对NSAIDs反应好症状影像学试验室检验病史炎性背痛ESR/CRP脊柱关节炎和AS:用于诊疗主要临床表现1脊柱关节炎专题知识讲座第9页遗传学易患/伴发疾病感染*银屑病克罗恩病*滑膜标本衣原体染色阳性1II1.SchumacherHRetal.ArthritisRheum1988;31:937-946HLA-B27阳性家族史脊柱关节炎和AS:用于诊疗主要临床表现2脊柱关节炎专题知识讲座第10页中轴型脊柱关节炎和AS患者MRI和X线所表示骶髂关节炎有骨结构改变骶髂关节炎(II级)无骨结构改变活动性骶髂关节炎脊柱关节炎专题知识讲座第11页曾有42%无58%51%10%20%19%n=847n=355VanderCruyssenBetal.AnnRheumDis;66:1072-7

AS关节外表现脊柱关节炎专题知识讲座第12页脊柱关节炎和AS关节外表现与定义相关:

眼-皮肤-肠道-泌尿生殖系统

常见 (20-60%)

临床炎症

在病程中任何时期 有时有中轴或关节炎症传统SpA药品有效

=> TNF抑制剂疗效已证实与定义无关:

肺-肾-心-神经

极少见(1%)

大个别是亚临床 慢性疾病患者 与运动系统疾病无关传统SpA药品无效=>

TNF抑制剂疗效未知脊柱关节炎专题知识讲座第13页强直性脊柱炎纽约修订标准(1984年)临床标准

□下腰痛连续≥3个月,疼痛随活动而改进,但休息后不减轻

□腰椎在前屈、侧屈方向活动受限

□胸廓度范围小于同年纪和性别正常值

放射学标准

-双侧骶骼关节≥2级或单侧骶骼关节炎3~4级诊疗:(1)必定强直性脊柱炎:符合放射学标准和一项以上临床标准(2)可能强直性脊柱炎:符合三项临床标准,或符合放射学标准而不具备任何临床标准(应除外其它原因所致骶髂关节炎)脊柱关节炎专题知识讲座第14页SpAAmor分类标准(1990)诊疗项评分1.临床症状或过去史(1)夜间腰背痛或晨僵1分(2)非对称性少关节炎2分(3)左右交替臀区痛,或一侧,或两侧1分或2分(4)腊肠指(趾)2分(5)足跟痛或其它明确肌腱附着点炎2分(6)虹膜炎2分(7)非淋病性尿道炎或宫颈炎,同时或在关节炎发病1个月以内发生1分(8)急性腹泻,同时或在关节炎发病1个月以内发生1分(9)银屑病或龟头炎或肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)2分2.放射学检验(10)骶髂关节炎(双侧≥2级,单侧≥3级)3分3.遗传背景(11)HLA-B27阳性或一级亲属中有阳性AS、瑞特综合征、葡萄膜炎、银屑病或慢性结肠病2分4.治疗反应(12)用NSAIDs治疗48小时内症状显著改进,停药后又复发2分假如12项诊疗项积分≥6分,可诊疗为SpA脊柱关节炎专题知识讲座第15页SpAESSG-分类标准(欧洲脊柱关节病研究组)炎性背痛滑膜炎非对称性主要累及下肢加上以下任意一项表现:起止点炎(跟腱)阳性家族史银屑病克罗恩病或溃疡性结肠炎关节炎发作前1个月内出现尿道炎/宫颈炎或急性腹泻臀部疼痛(双侧臀部交替出现)骶髂关节炎

ORDougadosMetal.ArthritisRheum1991;34:1218脊柱关节炎专题知识讲座第16页ASAS中轴型SpA分类标准

(起病年纪<45岁,腰背痛≥3个月患者)HLA-B27+≥2其它

SpA特征**or*影像学提醒骶髂关节炎:MRI提醒骶髂关节活动性(急性)炎症,高度提醒与SpA相关骶髂关节炎

明确骶髂关节炎影像学改变(依据1984年修订纽约标准)影像学提醒骶髂关节炎*+≥1SpA特征****SpA特征:炎性背痛

关节炎起止点炎(跟腱)眼葡萄膜炎指(趾)炎银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应良好SpA家族史HLA-B27阳性CRP升高敏感性82.9%,特异性

84.4%;n=649患者有慢性背痛,而且起病年纪

<45岁.单独影像学(骶髂关节炎敏感性为66.2,特异性为97.3%.**主CRP升高是SpA特征中一项RudwaleitMetal.AnnRheumDis,Mar17[epubaheadofprint]脊柱关节炎专题知识讲座第17页外周型SpAASAS分类标准

≥1SpA临床特征葡萄膜炎银屑病克罗恩病/结肠炎既往感染史HLA-B27影像学所表示骶髂关节炎关节炎或肌腱端炎或指炎加≥2其它SpA临床特征关节炎肌腱端炎指炎炎性背痛(病史)SpA家族史或

敏感性:75.0%,特异性:82.2%;n=266RudwaleitMetal.AnnRheumDisinpress脊柱关节炎专题知识讲座第18页临床特征定义炎性背痛(IBP)依据ASAS教授给出IBP定义:最少应存在以下5项中4项:(1)40岁前发病(2)隐匿发病(3)运动后改进(4)休息不能改进(5)夜间痛(起床后改进)关节炎曾经或当前存在由医生确诊滑膜炎家族史指一代或二代亲属有以下任一个疾病:(a)AS(b)银屑病(c)葡萄膜炎(d)反应性关节炎(e)炎性肠病银屑病曾经或当前存在由医生确诊银屑病炎性肠病曾经或当前存在由医生确诊Crohn’s病或溃疡性结肠炎指(趾)炎曾经或当前存在由医生确诊指(趾)炎肌腱端炎足跟肌腱端炎:曾经或当前存在跟腱插入部位或足底筋膜自发性疼痛或压痛前葡萄膜炎曾经或当前存在由眼科医生确诊前葡萄膜炎对NSAIDs治疗反应好指使用足量NSAIDs治疗后24~48小时后背痛完全消失或显著改进ASAS中轴型SpA分类标准中各参数详细说明IRudwaleitMetal.AnnRheumDis;68:777-783(withpermission)脊柱关节炎专题知识讲座第19页试验室或影像学特征定义HLA-B27使用标准试验室检测方法,检测结果为阳性CRP升高CRP浓度超出正常上限,患者有背痛且排除了其它可引发CRP升高原因X线所表示骶髂关节炎双侧2~4级或单侧3~4级骶髂关节炎(依据修订纽约标准)MRI所表示骶髂关节炎骶髂关节有活动性炎性病变,有明确骨髓水肿/骨炎,提醒有与SpA相关骶髂关节炎RudwaleitMetal.AnnRheumDis;68:777-783(withpermission)ASAS中轴型SpA分类标准中各参数详细说明II脊柱关节炎专题知识讲座第20页AS治疗目标和转归症状和体征

-疾病活动度

-疼痛

-晨僵

-疲劳身体机能

-脊柱活动度

-社会活动能力

-工作能力结构损伤

-中轴和外周关节新骨形成和骨质破坏改变生活质量社会经济学原因

-工作、病退、退休等脊柱关节炎专题知识讲座第21页ASAS/EULAR推荐AS治疗流程()教育锻炼物理治疗康复病友会自助组非甾体抗炎药品中轴疾病外周疾病柳氮磺胺吡啶局部皮质激素TNF拮抗剂镇痛药外科手术治疗JZochling,etal.,AnnRheumDis;65:442-52脊柱关节炎专题知识讲座第22页强直性脊柱炎物理治疗

患者自己在家进行锻炼或在指导下进行锻炼好于不锻炼在指导下进行集体物理治疗好于在家锻炼住院温泉锻炼与集体物理治疗相结合好于仅进行集体物理治疗脊柱关节炎专题知识讲座第23页AdaptedfromSongIHetal.ArthritisRheum;58:929-38*有缓释剂型#在美国未取得同意

NSAIDs治疗强直性脊柱炎用药剂量药品半衰期(小时)允许每日最大剂量-主要针对关节炎-(mg)醋氯芬酸#4小时左右200依那西普8-12小时400双氯芬酸*2小时左右125-150依靠考昔#22小时左右90布洛芬1.8-3.5小时2400-3200吲哚美辛*2小时左右150-200酮洛芬1.5-2.5小时200-300美洛昔康20小时左右15纳普生10-18小时1000保泰松#50-100小时600吡罗昔康30-60小时20脊柱关节炎专题知识讲座第24页p<0.02WandersAetal.ArthritisRheum;52:1756-65NSAID治疗强直性脊柱炎

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