困境儿童走访调查表、致困原因确定参考标准、困境儿童评估报告

（资料性）

困境儿童走访调查表困境儿童走访调查表如表B.1所示：困境儿童走访调查表填表人：时间：儿童姓名性别民族出生年月身份证号码户籍地址省县（区）乡镇（街道）村（居）现居住地□家家庭地址：市县（区）乡镇（街道）村（居）□服务机构机构名称：□流浪健康情况□健康□残疾□患病□内外伤残疾类型：□肢体残疾□智力残疾□视力残疾□听力残疾□精神残疾其他：残疾等级：残疾证：□无□有，编号：疾病类型：□先天性心脏病□脑血管病□白血病□艾滋病□其他：就医情况：□住院治疗□在家治疗□未治疗：未治疗原因：内外伤：致伤原因：□突发事件或意外伤害□监护侵害□其他：就医情况：□住院治疗□在家治疗□未治疗：未治疗原因：教育情况就学情况：□学龄前儿童□幼儿园□小学□中学□高中（中专）□辍学上学起止时间：年月日—年月日辍学原因：学业表现：□良好□一般□较差同学关系：□良好□一般□较差师生关系：□良好□一般□较差心理行为情况心理情况：□良好□轻微心理问题□严重心理问题：行为情况：□良好□轻微行为偏差□严重行为偏差：认知情况：□肯定自己□积极适应社会□否定自己□消极敌对社会□其他：家庭情况人口情况：与儿童关系姓名年龄健康状况目前状态□良好□一般□重病□重残□正常□死亡□失踪□失联□服刑在押□强制戒毒□长期外出务工□其他：□良好□一般□重病□重残□正常□死亡□失踪□失联□服刑在押□强制戒毒□长期外出务工□其他：□良好□一般□重病□重残□正常□死亡□失踪□失联□服刑在押□强制戒毒□长期外出务工□其他：□良好□一般□重病□重残□正常□死亡□失踪□失联□服刑在押□强制戒毒□长期外出务工□其他：主要经济来源：□种植□养殖□外出打工家庭经济收入：元/年住房条件：□无自己住房□危房□平方□楼房□1套房□2套及以上住房贫困情况：□特困家庭（户）□贫困家庭（户）□一般贫困家庭（户）□非贫困家庭（户）遭遇突发事件和意外伤害情况：□无□有突发事件或意外伤害：监护情况主要监护人情况：监护人1与儿童关系：□父亲□母亲□祖父母□外祖父母□其他：教育程度：□文盲□小学□初中□高中（中专）□专科及以上管教态度和技巧：□良好□一般□较差行为习惯：□良好□酗酒□赌博□吸毒□其他：状态：□正常□死亡□失踪□失联□重病□重残□服刑在押□强制戒毒□长期外出务工监护人2与儿童关系：□父亲□母亲□祖父母□外祖父母□其他：教育程度：□文盲□小学□初中□高中（中专）□专科及以上管教态度和技巧：□良好□一般□较差行为习惯：□良好□酗酒□赌博□吸毒□其他：状态：□正常□死亡□失踪□失联□重病□重残□服刑在押□强制戒毒□长期外出务工亲子关系：□良好□一般□较差监护侵害情况：□无□性侵害□身体虐待□精神虐待□遗弃、长期不管□出卖□教唆、利用儿童实施违法犯罪行为□胁迫、诱骗、利用未成年人乞讨□其他不履行监护职责严重危害儿童身心健康监护意愿：□愿意监护□不愿意监护村（社）环境情况邻里关系：□热忱互助□关系一般□疏远淡漠社区资源：□具备有力支持□支持薄弱环境设施：□良好□一般□较差已接受保障及服务情况医疗保险：□无□新农合□商业险□城镇医保□其他保障项目：□无□最低生活保障开始享受时：年月日，现享受金额元/月□住房救助开始享受时间：年月日，现享受金额元/月□医疗救助现享受金额元/月□残疾救助现享受金额元/月□孤儿保障现享受金额元/月□其他：服务项目：□无□康复服务□学业辅导□心理辅导□行为矫治□法律知识普及□法律援□社会融入支持□亲职教育□监护指导□救助申请指导服务时间：年月日至年月日服务效果：□良好□一般□较差儿童及监护人需求情况儿童需求保障需求：□无□安置□临时监护□基本生活保障□残疾人救助□医疗保障□教育保障服务需求：□无□康复服务□学业辅导□心理辅导□行为矫治□法律知识普及□法律援助□社会融入支持□亲职教育□监护指导□救助申请指导□其他：监护人需求保障需求：□无□安置□临时监护□基本生活保障□残疾人救助□医疗保障□教育保障服务需求：□无□康复服务□学业辅导□心理辅导□行为矫治□法律知识普及□法律援助□社会融入支持□亲职教育□监护指导□救助申请指导□其他：

（资料性）

致困原因确定参考标准致困原因确定参考标准如表B.1所示：致困原因确定参考标准致困原因确定标准孤儿失去父母或查找不到生父母的儿童。事实无人抚养指父母双方均符合重残、重病、服刑在押、强制隔离戒毒、被执行其他限制人身自由的措施、失联情形之一的儿童；或者父母一方死亡或失踪，另一方符合重残、重病、服刑在押、强制隔离戒毒、被执行其他限制人身自由的措施、失联情形之一的儿童。艾滋病病毒感染指依据国家医疗卫生机构开具的医学证明，HIV抗体确症检测报告单，HIV抗体检测呈阳性的儿童重残指一级二级残疾或三级四级精神、智力残疾的儿童。重病指患有列入本地大病、地方病等病种的儿童。家庭纳入最低生活保障和建档立卡贫困户等指家庭纳入最低生活保障和建档立卡贫困户等的儿童。受监护人侵害指因遭受监护人性侵害、出卖、遗弃、虐待、暴力伤害，受监护人教唆、利用而实施违法犯罪行为，受监护人胁迫、诱骗、利用而实施乞讨行为，以及因监护人不履行监护职责而导致身心健康受到严重伤害的儿童。流浪指离家在外、自身无力解决食宿、处于流浪或者乞讨状态的儿童。遭遇突发事件和意外伤害指遭遇车祸、溺水、矿难等人身意外伤害，在扣除各种赔偿、保险、救助等资金后负担仍然较重，或因火灾等突发性意外事件造成重大财产损失，导致其基本生活暂时低于当地城乡居民最低生活保障标准的儿童。失去父母：指父母双方自然死亡或人民法院宣告死亡。查找不到父母：主要指人民法院宣告父母失踪。失联：指失去联系且未履行监护抚养责任6个月以上。服刑在押、强制隔离戒毒或被执行其他限制人身自由的措施是指期限在6个月以上。死亡：指自然死亡或人民法院宣告死亡。失踪：指人民法院宣告失踪。

（资料性）

困境儿童评估报告儿童姓名：性别：年龄：民族：监护人电话：身份证号码：信息来源：□儿童主任或社工发现□本人求助□他人求助□其他：1致困原因□孤儿□事实无人抚养□艾滋病病毒感染□重残□重病□家庭纳入最低生活保障和建档立卡贫困户等□受监护人侵害儿童□流浪儿童□遭