急性呼吸困难的诊断和鉴别

第四章呼吸困难急诊教研室-曹学锋-11急性呼吸困难的诊断和鉴别第1页主要教学内容

呼吸困难概述1支气管哮喘急性发作

2

自发性气胸

34

急性左心衰

肺栓塞56

急性呼吸窘迫综合症急性呼吸困难的诊断和鉴别第2页

第一节概述急性呼吸困难的诊断和鉴别第3页主要教学内容

病因分类1

临床特点

2

判别诊疗

34

治疗标准

快速评定与处理流程

5急性呼吸困难的诊断和鉴别第4页定义

呼吸困难

呼吸困难是呼吸功效不全一个主要症状，是患者主观上有空气不足或呼吸费劲感觉；客观上患者有力呼吸，呼吸肌和辅助呼吸肌均参加呼吸运动，通气增加，呼吸频率、深度与节律、呼吸型、呼气相和吸气相比等有不一样程度异常改变状态。急性呼吸困难的诊断和鉴别第5页呼吸困难分类疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难[胸廓和肺部]上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，[喉水肿]或肿物

支气管及肺部疾病

感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核

过敏或变态反应性疾病[支气管哮喘]，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症

阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病

肺血管病变急性肺水肿、[肺栓塞]

胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液，胸膜炎

胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难[一氧化碳]、有机磷杀虫药等药品中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症急性呼吸困难的诊断和鉴别第6页异物窒息喉水肿支气管哮喘气道炎症气胸胸腔积液重症肌无力缺氧呼吸困难（非中枢性）贫血等运输障碍病因分类肾功效衰竭心源性气体和药品中毒肺水肿氧和障碍肺血管病变肺间质病变气道不畅急性呼吸困难的诊断和鉴别第7页

临床特点（1）

临床

表现呼吸困难类型①吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难④潮式呼吸和间歇呼吸体位改变

①端坐呼吸②平卧呼吸③端坐或前倾位症状减轻

起病方式

伴随症状

急性呼吸困难的诊断和鉴别第8页起病方式一、突然发作：自发性气胸、肺气肿、支气管哮喘、急性左心衰、急性心肌梗死、肺栓塞、癔症二、夜间阵发性：急性左心衰、肺病基础-COPD三、原发病基础上进行性加重：ARDS急性呼吸困难的诊断和鉴别第9页呼吸困难类型及不一样点肺源性呼吸困难机制特征常见疾病吸气性呼吸困难大气道通畅受限（喉、气管）吸气相喘鸣显著（三凹征）上呼吸道炎症、水肿、异物，肿物压迫呼气性呼吸困难段以下支气管通畅受限呼气显著延长伴呼气相喘鸣支气管哮喘、COPD混合性呼吸困难上述机制上述两种特征都有重症肺炎、肺间质纤维化、大量胸腔积液和气胸急性呼吸困难的诊断和鉴别第10页特殊呼吸困难类型潮式呼吸深快浅慢暂停浅慢急性呼吸困难的诊断和鉴别第11页肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难不一样点

病史支气管哮喘、COPD等

循环系统疾病发病诱因受凉劳累、激动伴随症状咳嗽、大量粘液痰泡沫痰、粉红色泡沫痰肺部体征单侧或双侧干湿性罗音双城肺底水泡音或者”干肺“心脏体征心率增快心界扩大、奔马律、心脏杂音X线检验肺野清楚、不足炎症、肺气肿肺淤血、左心增大试验室检验BNP正常BNP显著增高床边心脏超声收缩、舒张功效正常收缩/舒张功效异常不一样点肺源性呼吸困难心源性呼吸困难急性呼吸困难的诊断和鉴别第12页临床特点（2）X线胸片

动脉血气分析

血常规、生化检验

心电图、超声心动图检验

肺功效检验

辅助检查急性呼吸困难的诊断和鉴别第13页判别诊疗（1）

器官系统

危重症

急症非急症

肺

气道阻塞自发性气胸胸腔积液

肺栓塞哮喘肿瘤

非心源性肺水肿肺心病肺炎

过敏肺炎COPD

胸膜炎

心脏

急性左心衰心包炎先天性心脏病

急性心肌梗死

心脏瓣膜病

心肌病

腹部腹膜破裂引发脓毒症妊娠

肠梗阻腹水

肥胖

急性呼吸困难的诊断和鉴别第14页判别诊疗（2）器官系统危重症急症非急症精神性原因

高通气综合征、躯体化障碍、恐慌攻击内分泌代谢系统糖尿病酮症酸中毒电解质紊乱

甲状腺疾病

低血糖症代谢性酸中毒

感染、创伤会厌炎肺炎肺炎

张力性气胸气胸、血气胸肋骨骨折

心包压塞膈撕裂

连枷胸

血液系统

贫血血卟啉病急性中毒一氧化碳中毒有机磷杀虫药中毒食物中毒

神经-肌肉性损害脑血管意外多发性硬化肌营养不良性侧索硬化

颅内占位吉兰-巴雷综合征多肌炎

急性呼吸困难的诊断和鉴别第15页保持呼吸道通畅

支持疗法

纠正缺氧

病因治疗

治疗标准

流程图急性呼吸困难的诊断和鉴别第16页保持呼吸道通畅开放气道清除气道内分泌物及异物纠正缺氧依据可能的病因选择鼻导管或面罩给氧使得Po2＞60mmHg,或SpO2＞【90%】病因治疗依据可能的病因选择迅速改善症状、纠正缺氧的治疗措施纠正和维持水电解质酸碱平衡紊乱加强心肾等主要器官功效支持急性呼吸困难的诊断和鉴别第17页第二节支气管哮喘

急性发作急性呼吸困难的诊断和鉴别第18页定义

支气管哮喘

支气管哮喘：是由各种细胞和细胞组分参加气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变可逆性气流受限，造成重复发作喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。急性呼吸困难的诊断和鉴别第19页主要内容

一、病因与诱因

二、临床特点

三、诊疗与判别诊疗

四、治疗

急性呼吸困难的诊断和鉴别第20页病因及诱因呼吸道感染过敏源，尤其是接触猫运动气候：严寒和干燥、天气改变空气污染服用阿司匹林一些黄色染料围月经期妇女接触有机颗粒：棉花、去污剂、化学刺激物急性呼吸困难的诊断和鉴别第21页临床特点喘鸣

呼气性呼吸困难

病情加重则喜坐位或前倾位

可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷

临床特点

哮鸣音响亮程度常提醒哮喘严重程度急性呼吸困难的诊断和鉴别第22页诊疗与判别诊疗(1)1．既往病史2．症状与体征3．排除诊疗

4．重度或危重哮喘支气管哮喘有哮喘病史①突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难②双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药品治疗病情继续恶化呼吸困难加重氧合指数下降心率＞120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或＞45mmHg（一）诊疗关键点

急性呼吸困难的诊断和鉴别第23页诊疗与判别诊疗(2)（二）判别诊疗

过敏性疾病儿童咽喉气管支气管炎血管性水肿儿童气管内异物支气管炎支原体肺炎COPD急性呼吸窘迫综合征HIV感染和AIDS绦虫感染二尖瓣狭窄毛滴虫病肺部肿瘤其它需考虑疾病儿童过敏症结节性多动脉炎儿童毛细支气管炎结节病急性呼吸困难的诊断和鉴别第24页诊疗与判别诊疗试验室检验

胸片

病情监护

（三）辅助检验

（1）血液检验（2）血茶碱水平测定（3）脉搏氧饱和度监测（4）动脉血气分析常显示：“条索状浸润，双肺过分充气”征象能够除外气胸及纵隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护

急性呼吸困难的诊断和鉴别第25页快速控制哮喘

β2受体激动剂抗胆碱能药品

给氧

治疗

控制哮喘症状

急性呼吸困难的诊断和鉴别第26页治疗糖皮质激素抗胆碱能药品茶碱类胃肠道外使用β肾上腺素能药品

药品治疗急性呼吸困难的诊断和鉴别第27页第三节自发性气胸急性呼吸困难的诊断和鉴别第28页主要内容

概述1

临床特点

2

诊疗关键点

3

急诊处理4急性呼吸困难的诊断和鉴别第29页概述无创伤或医源性损伤原因，自行发生气体进入胸膜腔内

开放性气胸闭合性气胸张力性气胸

分类急性呼吸困难的诊断和鉴别第30页临床特点

起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛

呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少相关恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失X线胸片检验示患侧肺组织压缩，肺纹理消失临床特点急性呼吸困难的诊断和鉴别第31页

胸片正常左侧胸腔积液右侧气胸急性呼吸困难的诊断和鉴别第32页诊疗关键点1．既往X线胸片检验无显著病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变2．突发一侧胸痛伴不一样程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失3．发病时X线胸片检验是诊疗气胸最准确和可靠方法因病情危重不能马上行X线检验时，可在胸腔积气体征最显著处进行诊疗性穿刺急性呼吸困难的诊断和鉴别第33页诊疗关键点

既往病史

临床表现

X线

1X线胸片检验无显著病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检验是诊疗气胸最准确和可靠方法因病情危重不能马上行X线检验时，可在胸腔积气体征最显著处进行诊疗性穿刺2一侧胸痛伴不一样程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失急性呼吸困难的诊断和鉴别第34页

急诊处理胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理：停顿抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给氧

其它治疗急诊处理急性呼吸困难的诊断和鉴别第35页第四节急性左心衰急性呼吸困难的诊断和鉴别第36页主要内容

概述1

临床特点

2

诊疗与判别诊疗3

急诊处理

4急性呼吸困难的诊断和鉴别第37页概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指因为急性心血管病变引发心排血量急骤降低，造成组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征慢性心衰急性失代偿急性心源性肺水肿心源性休克急性呼吸困难的诊断和鉴别第38页症状

1．呼吸困难（1）端坐呼吸（2）夜间阵发性呼吸困难（3）急性肺水肿2．交感神经兴奋表现心力衰竭体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P２亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉临床特点急性呼吸困难的诊断和鉴别第39页YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere辅助检验胸部X线检验漂浮导管心电图超声心动图辅助检验急性呼吸困难的诊断和鉴别第40页诊疗与判别诊疗急性左心衰

原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病

突发呼吸困难，呈端坐呼吸频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR﹥100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘急性呼吸困难的诊断和鉴别第41页急诊处理

①体位

②改进氧供，减轻心肌缺血

③建立静脉通道

④吗啡

⑤利尿剂

急性呼吸困难的诊断和鉴别第42页急诊处理

⑥血管扩张剂

⑦氨茶碱

⑧正性肌力药

⑨血流动力学监测

⑩其它办法急性呼吸困难的诊断和鉴别第43页急性呼吸困难处理流程呼吸困难急性肺水肿治疗流程急性呼吸困难的诊断和鉴别第44页急性呼吸困难处理流程图

急性呼吸困难的诊断和鉴别第45页急性肺水肿处理流程图

急性呼吸困难的诊断和鉴别第46页第五节肺栓塞急性呼吸困难的诊断和鉴别第47页主要教学内容一概述

二临床特点三诊疗关键点

四急诊处理标准急性呼吸困难的诊断和鉴别第48页肺栓塞病理急性呼吸困难的诊断和鉴别第49页概述

常见病因

1．血栓

2．其它栓子

肺栓塞常见诱因

1．血流淤滞

2．静脉管壁损伤

3．高凝状态急性呼吸困难的诊断和鉴别第50页肺栓塞(PE)高危原因急性呼吸困难的诊断和鉴别第51页临床特点

临床症状不能解释呼吸困难胸痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重充血性心力衰竭肺栓塞体征R〉20次/minHR〉100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常

非特异性轻易误诊急性呼吸困难的诊断和鉴别第52页肺栓塞存在危险原因肺动脉造影“金标准”临床表现血浆D-二聚体低于500µg/L则排除诊疗肺栓塞诊疗急性呼吸困难的诊断和鉴别第53页骨折术后咯血胸片CT急性呼吸困难的诊断和鉴别第54页肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）急性呼吸困难的诊断和鉴别第55页肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）急性呼吸困难的诊断和鉴别第56页肺灌注显像急性呼吸困难的诊断和鉴别第57页可疑急性肺栓塞诊疗流程

影像学检验血浆D-二聚体临床表现危险原因诊疗流程图急性呼吸困难的诊断和鉴别第58页

可疑急性肺栓塞诊疗流程图

急性呼吸困难的诊断和鉴别第59页溶栓治疗普通处理抗凝治疗其它治疗

治疗标准急性呼吸困难的诊断和鉴别第60页第六节急性呼吸

窘迫综合征

急性呼吸困难的诊断和鉴别第61页主要内容概述1临床特点2诊疗与判别诊疗3治疗4急性呼吸困难的诊断和鉴别第62页概述（1）

急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，造成急性低氧性呼吸功效不全或衰竭。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性渗出性病变。急性呼吸困难的诊断和鉴别第63页概述（2）ALI急性肺损伤ALI（acutelunginjury）

ARDS早期阶段与ARDS有程度上区分感染高危原因主要死因病生理肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加非心源性肺水肿急性呼吸困难的诊断和鉴别第64页ARDS病理改变急性呼吸困难的诊断和鉴别第65页肺泡通气与血流百分比失调模式图急性呼吸困难的诊断和鉴别第66页造成ARDS原因急性呼吸困难的诊断和鉴别第67页临床特点起病急，伤后12～48h小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音

早期以肺间质病变为主无心功