意识障碍的护理专家讲座

意识障碍评定及护理神经内科廖慧秀意识障碍的护理专家讲座第1页4病案讨论3护理办法21概述与病因分型CONTENTS目录录意识障碍的护理专家讲座第2页概述意识障碍：是指人对外界环境刺激缺乏反应一个精神状态。任何病因引发大脑皮质、皮下结构、脑干网状上行激活系统等部位损害或功效抑制，均可出现意识障碍。意识障碍的护理专家讲座第3页A感染性B非感染病因意识障碍的护理专家讲座第4页感染性全身严重感染颅内感染病因意识障碍的护理专家讲座第5页病因一、感染性原因（1）颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎（2）全身严重感染：败血症、伤寒、中毒性细菌性痢疾、中毒性肺炎等意识障碍的护理专家讲座第6页颅脑疾病内分泌与代谢障碍心血管疾病中毒物理性及缺氧性损害非感染性原因意识障碍的护理专家讲座第7页病因（1）颅脑疾病：脑出血、脑梗死、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血、高血压脑病；脑肿瘤；脑外伤、脑震荡、颅骨骨折（2）内分泌与代谢障碍：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖昏迷、甲状腺危象、甲状腺功效减退、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症意识障碍的护理专家讲座第8页病因（3）心血管疾病：阿斯综合征、严重休克（4）中毒：安眠药、有机磷农药、酒精、一氧化碳、氰化物中毒（5）物理性及缺氧性损害：触电、溺水、高温中暑、日射病意识障碍的护理专家讲座第9页以觉醒度改变为主意识障碍分型01嗜睡02昏睡03昏迷意识障碍的护理专家讲座第10页（上行网状激活系统受损或抑制）出现精神萎靡，动作降低，表情冷淡，常处于连续睡眠状态，可被唤醒并能正确回答下列问题并做出反应，当刺激去除后，又很快再次入睡嗜睡右侧基底节梗死意识障碍的护理专家讲座第11页昏睡患者处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激下（如压迫眶上神经、摇动身体等）可被唤醒，但很快再次入睡，醒时答话含糊或答非所问。意识障碍的护理专家讲座第12页意识障碍的护理专家讲座第13页昏迷轻度昏迷①意识大部分丧失②无自主活动，③对周围事物及声、光刺激无反应，④对强烈刺激（如压迫眶上缘）有痛苦表情及躲避反应⑤生理反射存在意识障碍的护理专家讲座第14页意识障碍的护理专家讲座第15页昏迷中度昏迷①对周围事物及各种刺激均无反应②对猛烈刺激可出现防御反射③角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动意识障碍的护理专家讲座第16页昏迷深度昏迷①患者意识活动丧失②对外界各种刺激全无反应③全身肌肉松弛，深、浅反射均消失意识障碍的护理专家讲座第17页昏迷脑死亡（过分昏迷，不可逆昏迷）国内诊疗标准：①深度昏迷，对任何刺激无反应；②自主呼吸停顿③脑干反射全部或大部分消失④阿托品试验阴性⑤ECG呈等电位⑥TCD颅内血流停滞意识障碍的护理专家讲座第18页意识含糊瞻妄漫游自动症>>>>以意识内容改变及意识范围改变为主分型意识障碍的护理专家讲座第19页患者表现为注意力减退，情感反应冷淡，定向力障碍，活动降低，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。意识含糊意识障碍的护理专家讲座第20页T瞻妄患者对周围环境认识及反应能力都有下降，表现为定向不能，注意力下降、不能仔细思索问题等，伴有言语增多、幻觉及觉醒-睡眠周期紊乱，精神担心、恐惧或兴奋不安，甚至出项冲动或攻击行为。意识障碍的护理专家讲座第21页与环境不相符或无意义动作，普通不伴有错觉和幻觉，发作性，其后不能回想。漫游自动症意识障碍的护理专家讲座第22页特殊类型意识障碍无动性缄默症去皮质综合症植物状态意识障碍的护理专家讲座第23页去皮质综合症①能睁眼或出现无目标眼球游动②对言语及外界刺激缺乏有意识反应或有目标肢体活动③脑干反射及自主神经功效存在，可出现原始反应④睡眠觉醒周期混乱⑤缺乏情感反应⑥肢体屈曲或下肢伸直意识障碍的护理专家讲座第24页无动性缄默症（睁眼昏迷）①睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动②没有或几乎没有自发言语或活动能力③伴随指令可发单音，貌似应答④四肢不动对疼痛出现少许逃避反应⑤肢体无痉挛或强直⑥睡眠觉醒周期保留意识障碍的护理专家讲座第25页特殊类型意识障碍植物状态（大脑严重受损，脑干功效基本保留）①认知功效丧失，无意识活动，不能执行指令②保留自主呼吸和血压③存在睡眠觉醒周期④不能了解和表示语言⑤能自动睁眼或刺激下睁眼⑥可有没有目标性眼球跟随运动⑦丘脑下部及脑干功效基本保留意识障碍的护理专家讲座第26页伴随症状1、伴发烧：先发烧后有意识障碍可见于重症感染性疾病，先有意识障碍后有发烧，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、、巴比妥类药品中毒2、伴呼吸减慢：吗啡、巴比妥类、有机磷中毒、银环蛇咬伤3、伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物中毒；癫痫、低血糖状态意识障碍的护理专家讲座第27页伴随症状4、伴瞳孔缩小：可见于吗啡、巴比妥类、有机磷中毒等5、伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类、毒等中毒6、伴高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎7、伴低血压：各种原因休克意识障碍的护理专家讲座第28页伴随症状8、伴皮肤黏膜改变：出血点、瘀斑、紫癜见于严重感染和出血性疾病9、伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血10、伴偏瘫：脑出血、脑梗死、颅内占位性病变意识障碍的护理专家讲座第29页Glasgow昏迷量表睁眼反应（E）言语反应（V）运动反应（M）4=自然睁眼3=语言命定睁眼2=疼痛刺激睁眼1=无睁眼5=定向力好4=言语含糊3=无意义语言2=无意义声音1=无言语反应6=遵嘱运动5=疼痛定位4=逃避疼痛3=疼痛刺激屈曲2=疼痛刺激伸直1=无运动反应意识障碍的护理专家讲座第30页昏迷量表最高分15分，最低分3分，分数越低病情越重。通常情况8分或以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3-5分并伴有脑干反射消失患者有潜在死亡危险。意识障碍的护理专家讲座第31页意识障碍评定表以觉醒度改变为主意识障碍意识障碍类型为：嗜睡昏睡昏迷以意识内容改变及意识范围改变为主意识障碍意识障碍类型为：意识含糊瞻望漫游自动症GCS评分分发病方式：急性慢性发作性生命体征：体温脉搏呼吸血压气味异常：无有（特殊气味）皮肤表现：未见异常异常表现损伤：头颅颈部瞳孔检验直径左侧右侧反射直接对光左侧灵敏迟钝消失右侧灵敏迟钝消失运动反应：正常异常异常化验指标：血常规尿常规生化血气分析异常检验结果：心电图脑CT、MRI其它意识障碍的护理专家讲座第32页护理办法一、意识障碍急性期护理1）亲密观察病情2）维持适当体位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，呕吐物及呼吸道分泌物要及时洗车，预防呕吐物误入气管3）如有呼吸困难情况，应遵医嘱给予吸氧，必要时配合医生紧急气管插管4）如有颅内压增高症状和体征，遵医嘱给予静脉快速滴注甘露醇和利尿剂降低颅内压5）维持水、电解质平衡及营养6）安全防护。意识障碍的护理专家讲座第33页护理办法二、恢复期护理1）病情观察2）对症处理3）饮食护理4）心理护理5）用药护理6）健康教育意识障碍的护理专家讲座第34页病例讨论一患者，女，77岁，务农，文盲因“无显著诱因下出现恶心、呕吐胃内容物，无头痛发烧夜间3时突然出现呼之不应，大小便失禁，左侧肢体活动降低大汗”呼120于7月29日8:30拟“脑梗塞”平车送入我科。意识障碍的护理专家讲座第35页病历讨论一MRI提醒脑干及右侧枕叶亚急性梗塞右侧大脑中动脉水平部局部变窄。于7月30日1:00行脑动脉溶栓及支架取栓术。及8月1日行脱水治疗。至今患者瞳孔2.5对光反应灵敏压眶有反应双眼球向左侧凝视留置导尿自动睁眼、不能言语、疼痛刺激屈曲意识障碍的护理专家讲座第36页思索？问题：1、患者意识障碍是几型？2、格拉斯哥评分？3、针对该患者应有何护理办法？意识障碍的护理专家讲座第37页病例分析1、患者入科当日是深昏迷，至今是轻度昏迷2、格拉斯哥评分是8分。意识障碍的护理专家讲座第38页护理办法1）昏迷时，应将头侧位，便于口涎外流，并用纱布将下坠舌头拉出。因病人不会吞咽，所以不要向口中喂水或喂药。2)保持呼吸道通畅，要将病人衣领扣子解开，假如病人口腔有分泌物，要及时吸出意识障碍的护理专家讲座第39页护理办法3)预防肺炎和褥疮，定时翻身、拍背、吸痰、清洁口腔。保持床铺清洁卫生，尿湿床单及时更换，预防褥疮发生。4)并发吸入性肺炎、呼吸心跳等生命体征改变，还可因昏迷而造成外伤性损害。因严密监测生命体征改变。意识障碍的护理专家讲座第40页病例讨论二患者，男，63岁，退休职员中专文化。于7月5日6:20突发呼之不应伴恶心呕吐大小便失禁马上送入我院。MRI提醒左侧小脑，脑干偏左侧枕叶多发脑梗塞。入科给予尿激酶150万u溶栓出现意识障碍加深呼吸困难转入ICU当日行开颅血肿去除术+开瓣减压+募上脑室引流，气管切开，有创呼吸机辅助通气。问题：意识障碍的护理专家讲座第41页病历讨论二年8月15撤呼吸机转入我科瞳孔2.5对光反应灵敏能自动睁眼不能活动及言语。于6月4日CT两肺炎症并两侧胸腔积液，肺气肿并肺大泡。于6月20日血气分析提醒CO2潴留给予上呼吸机。生命体征正常，多重耐药菌感染、呼吸机依赖、气管切开、呼之能睁眼、四肢肌张力高、右侧肢体0级、左侧肌力2级、不能言语意识障碍的护理专家讲座第42页思索？1、该患者是处理哪种意识障碍？2、该患者格拉斯哥评分是？3、应该给予何种护理办法？意识障碍的护理专家讲座第43页患者是无动性缄默症格拉斯哥评分为6分意识障碍的护理专家讲座第44页护理办法1）保持呼吸道通畅，监测并做好呼吸机管理预防呼吸机相关性肺炎2）维持有效循环功