电子病历标准书写规范专家讲座

电子病历书写规范护理部4/26/20231熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第1页学习内容体温单书写规范电子病历使用规范危重护理统计单书写规范普通护理统计单书写规范长久医嘱及暂时医嘱执行规范医嘱查对方法打印及要求4/26/20232熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第2页体温单用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日，如年7月16日第二日以后写月、日，如7月17日

体温单第二页写月、日，如7月21日4/26/20233熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第3页体温单新入院病人天天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。体温在38.5℃以上者（腋温），每4小时测量一次;体温在38.4-37.5℃或体温低于35℃，每日测量3次至正常三天。普通患者天天测体温、脉搏、呼吸一次，统计在12：00，并问询24小时大便次数（前一天7：00~当日7：00，方便和24小时出入量吻合）。4/26/20234熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第4页体温单大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出；11/E表示自行解大便一次，灌肠后又排大便一次;大便失禁或人工肛门用【米】符号表示。正常饮食，三日无大便，应通知医生并有统计及处理办法。补充：新病人或手术病人，需要监测三天体温，“三天”概念是以天为单位，而不是以24小时为一天来计算。4/26/20235熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第5页体温单入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40-42℃间对应时间格内填写，一律用汉字书写。转入时间由转入病区填写。如“转入--八时三十五分”强调：字数不能超出40-42℃。4/26/20236熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第6页体温单1、行药品降温、物理降温30分钟后测得体温划在降温前体温同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连。2、当脉搏与体温重合在一起，先划体温符号，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予马上复测后统计。体温不升划到35℃不再使用“体温不升”字样统计。4/26/20237熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第7页体温单患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，标准上应补测，无法补测，在35-36℃之间用红笔纵写“外出”“请假”，前后两次体温断开不连接。患者离院请假应经同意并签字，假条帖在体温单后面。我院当前使用是自动离院责任书4/26/20238熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第8页体温单脉搏、心率曲线绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；若需统计脉搏短拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。请科室注意绘制脉搏短拙体温单！4/26/20239熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第9页体温单呼吸次数统计：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字统计在对应时间格内，相邻两次呼吸次数统计要上下错开。蓝墨水笔书写。填写呼吸次数先下后上。4/26/202310熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第10页电子病历4/26/202311熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第11页电子病历选取字体：宋体五号时间选择：均用24小时制页码：需要手工填写打印：16K纸，提倡单面打印（可双面打印），不过对于一本病历要求打印一致。危重护理统计单和普通护理统计单均要求满一页必须打印。4/26/202312熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第12页电子病历统计单中要求用红笔书写内容，打印出来后请用红笔书写或描红。比如需要打双横线有：转科医嘱、术后医嘱尤其护理统计单中24小时出入量汇总需要用红笔添明：过敏标志（+），死亡医嘱。4/26/202313熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第13页电子病历署名：每次统计必须用电子署名。打印护理统计单后，经过本人审核后在原电子署名后方手工签上全名。标准上需要本人署名，若因特殊情况需要马上归档病历，则有科室指定上级护士审阅署名。新增横向危重护理统计单有一栏复核署名。4/26/202314熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第14页电子病历修改：打印出来审核时发觉错误，可用红笔划两横，在上方写上正确，在下方用红笔签上全名及日期。修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。每页修改不超出3处，每处不超出3字。若修改地方过多，可用护士长“审阅”权限在电子档上修改好后再打印。4/26/202315熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第15页关于危重护理统计单下周一新病人启用横向危重护理统计单新增内容：有创血压、中心静脉压、瞳孔、神志使用范围：同纵向危重护理统计单4/26/202316熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第16页危重患者护理统计4/26/202317熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第17页使用范围危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病情者一级护理病危一级护理病重二级护理但统计24小时出入量4/26/202318熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第18页格式要求一、以下情况：“首次护理统计”“术后统计”“转入统计”“转出统计”等统计时以上字体居中。操作方法：先写以上文字，将光标放在最前面，按上Shift键回车，再打空格。正文空两个字书写（即四个空格键）。4/26/202319熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第19页格式要求两种统计单交换使用时，起止时间均要有文字说明，并在统计当页使用空格填满，以免再次使用危重护理统计单时出现不一样日期在同一页。若在某次统计文字较多，打印时可能有缺字现象，可预览后将缺损统计新增一个界面填写。两次书写可使用同一个创建时间。操作方法：4/26/202320熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第20页内容要求首次护理统计需写在首项，模版为：患者基本资料——入院情况——何时通知某医生——入院症见——给予治疗护理伎俩——入院宣传教育。首次护理统计必须放在首项。4/26/202321熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第21页内容要求统计频次：病危患者依据病情改变随时统计，每班最少统计一次；新病人前三天每班最少统计一次，三天后每24小时最少统计一次。病情改变及时统计。术后患者，每班最少统计一次，常规统计三天，三天后无特殊情况每24小时统计一次。二级护理统计出入量病情统计同普通护理统计单。4/26/202322熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第22页内容要求统计要求简单明了，在表格里出现内容不需要重复统计，如生命体征、输液等。如“送药到口”，“续滴30滴/分”“泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”“输液完成，无不良反应”“液体通畅”“诉胸闷，予吸氧2L/分”4/26/202323熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第23页内容要求护士接班后统计接班时观察到病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回顾性统计4/26/202324熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第24页内容要求患者病情突然改变、急查标本、急做辅助检验、急会诊等时要随时统计，时间详细到分钟。统计常规检验时，重点统计专科阳性结果，并有对应护理办法。如：心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧床，予连续吸氧。4/26/202325熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第25页内容要求24小时出入量：统计输液时先统计液体再统计药品，可在一格内统计，如要填写5%GS200ml+丹红20ml在饮入物栏写：5%GS+丹红，在饮入量写：200+20其它出、入量写法相同单位是ml及g能够省略，其它单位均需要填写。24小时出入量总结只需填写：“24小时总入量”，“24小时总出量”即可，不满24小时写明详细时间，如“19小时总入量”。4/26/202326熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第26页普通护理统计单4/26/202327熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第27页格式要求日期和时间：普通护理统计单全部统计，均采取系统自动生成日期格式，单独占一行。文中出现时间也使用：“年-月-日-时-分”格式书写。4/26/202328熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第28页格式要求

——首次、转科等护理统计“首次护理统计”，“专出统计”、“术后统计”、“出院统计”等字居中填写；正文空两格填写。提倡使用范文。署名右靠齐。4/26/202329熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第29页格式要求

——日常护理统计日常统计采取三部分组成格式：即日期单独占一行；内容占一行；署名占一行，而且右靠齐。有文字统计空两格书写（四个回车键），只记生命体征或血氧饱和度顶格书写。可使用示范语句模式书写4/26/202330熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第30页格式要求尤其提醒：署名前注意删除署名下一行多出空格，防止格式不整齐。4/26/202331熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第31页内容要求使用范围三级、二级护理患者统计频次及要求：新病人常规统计三天，天天最少统计一次（含首次护理统计）。普通患者每七天统计1~2次，病情改变及时统计。手术病人：术前最少有一次术前统计，手术当日及术后三日每班统计一次，病情稳定后每七天统计1~2次。4/26/202332熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第32页内容要求患者病情突然改变、急查标本、急做辅助检验、急会诊等时要随时统计，时间详细到分钟。患者常规检验重点统计专科阳性检验结果，并有对应护理办法。每七天统计时，可统计一段时间内检验、治疗、护理情况。每次统计必须使用电子署名。——类同危重护理统计单4/26/202333熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第33页医嘱单及查对医嘱4/26/202334熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第34页长久医嘱单长久医嘱开、停都有电子署名。除抢救病人外，不得执行口头医嘱。医嘱单打印及归档标准上每日处理长久医嘱后打印医嘱。医嘱归档时由管床医生、责任护士（或办公护士）及护士长三人署名。4/26/202335熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第35页暂时医嘱单执行暂时医嘱后要有执行者电子署名，特殊暂时医嘱要及时统计护理统计。如抽血、物理降温等4/26/202336熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第36页医嘱查对下一班护士查对上一班全部医嘱，并在每页《病人医嘱本（K表）》签上全名。护士长天天查对每班医嘱；每七天组织一次大查对，查对未停顿长久医嘱，检验暂时医嘱执行情况，在当日打印《病人医嘱本（K表）》表上署名。执行暂时医嘱后，不需要手工在《病人医嘱本（K表）》署名。但执行者必须电子署名。4/26/202337熊江艳电子病历标准书写规范专家讲座第37页提议灵活利用《报表》归类功效如输液本、服药本等