基本公共卫生服务慢性病管理项目督导

基本公共卫生服务

慢性病管理项目督导基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第1页主要内容：督导基本概念基本公共卫生项目（慢性病管理）督导基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第2页督导技术3基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第3页4内容概要督导概念督导者能力要求督导职能和标准督导过程和效果评价基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第4页督导概念5基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第5页什麽叫督导？所谓督导就是监督与指导，即经过现场考查或对资料分析等方式，评定、总结下级人员或单位工作经验，查找问题，并帮助改进工作、提升质量、实现目标过程。基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第6页督导者能力要求业务技能：熟悉相关业务知识，了解工作目标、程序、要求及存在风险管理技能：熟悉管理机制，掌握机构情况及协调这个机构知识，含有计划与控制、信息搜集与判断能力人际交流技能：熟悉行为科学和激励技巧基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第7页督导职能和标准基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第8页督导职能督导评价职能督导监督职能督导指导职能督导反馈职能督导推广职能基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第9页督导评价职能督导人员依据一定标准和指标体系，利用统计学伎俩，经过定性和定量分析，对督导对象进行评判，以衡量其到达项目目标程度。基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第10页11督导监督职能监督要求不要带着框框检验工作勿有“钦差大臣”式作风深入实际，防止“走马观花”

指上级部门对下级部门或机构项目执行情况检验和督促，其目标是使项目工作能够按照项目方案正常运转。

监督作用发觉问题改进工作执行方案基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第11页12督导指导职能指导范围十分广泛，包括管理、实施和方法指导功效发挥，与督导人员工作作风、政策理论水平、业务技术能力、实践工作经验有直接关系依据监督和评定结果，帮助被督导单位找出问题原因和处理问题方法。基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第12页13督导反馈职能反馈是建立在信息基础之上，经过反馈信息，实现反馈控制督导从本质上说，就是实现工作有效控制一个机制督导主要是凭借信息进行，督导全过程是掌握、研究、利用、处理信息过程督导信息反馈作用大小，取决于反馈是否准确及时基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第13页14督导推广职能推广含有普遍指导意义先进、经典经验和做法，而这些经验和做法往往代表某项工作发展要求和方向督导推广应包含两个方面执行或实施过程中经典经验在执行过程中，开拓、创造新鲜经验督导推广职能发挥在于：善于发觉先进经典注意培养经典重视总结经典基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第14页15督导基本标准导向性标准全方面性标准客观性标准民主性标准激励性标准实效性标准基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第15页16导向性标准

引导被督导单位全方面落实法律法规，实施项目方案，执行标准规范，加强质量控制，实现工作目标。

督导什么，就指导什么基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第16页17民主性标准

在督导过程中被督导部门与督导人员应以合作、支持、信任、平等、参加方式进行督导。

基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第17页激励性标准18

督导结果能够使被督导单位和人员更受启发，增强其动力，激励其为实现项目目标不懈地努力！基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第18页19实效性标准为行政部门提供信息，给领导以及时、有效“参谋咨询”，帮助实现科学决议，以利于项目标落实落实为被督导单位提供指导，帮助改进工作，按照项目方案实施基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第19页20督导过程与效果评价督导前准备介绍督导背景撰写督导汇报听取汇报核实、分析、归纳信息总结会谈现场督导反馈与评价现场收集信息再次督导基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第20页

基本公共卫生服务项目督导方案

（高血压、Ⅱ型糖尿病、重型精神疾病）基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第21页序言为及时发觉和处理项目工作中存在问题，规范实施项目工作，依据《遵义市基本公共卫生服务慢性病管理项目、重性精神疾病管理项目实施方案》要求，为规范督导工作,特制订本督导方案基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第22页一、目标全方面掌握我县基本公共卫生服务实施情况，考评项目各项指标，评定项目实施进展，为深入做好我县项目工作提供依据

基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第23页二、督导内容：乡镇卫生院、小区卫生服务机构高血压、Ⅱ型糖尿病、重性精神疾病患者管理情况搜集分析相关信息（管理率、规范管理率、控制率等）开展健康教育与健康促进情况基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第24页三、指标要求：

对当地慢性病防治机构督导检验、考评每年不少于4次督导必须有督导统计（图片资料、统计表等）、分析汇报反馈督导信息基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第25页四、督导者要求：

熟悉居民健康档案管理流程，了解居民健康档案个人信息表基本情况；熟悉掌握《国家基本公共卫生服务规范》慢性病管理各项要求；掌握辖区基本情况（常住人口数，建档情况）估算当地慢性病患病人数，管理情况。基本熟悉慢性病临床特征和诊疗治疗方法、预防保健方法等。基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第26页督导方法：

提议以联合督导为主要方法，对基本公共服务项目综合督导，方便于对当地基本公共卫生服务项目开展情况做全方面了解。单项督导定时督导暂时督导暗访基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第27页五、督导表格：

为了统一规范督导统计、现场核实项目开展情况，我们制订了一套统一督导统计表（共计7张），此套督导表主要是适合县级疾控机构对乡镇和小区督导时使用。基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第28页高血压患者管理情况复核表复核时间：年月县镇（乡）/街道日编号姓名健康档案号是否按时间进行随访随访时是否测量血压随访时是否测量体重本年度是否进行血糖检验是否进行生活方式指导12345基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第29页复核时间：年月日县镇（乡）/街道编号姓名健康档案号是否按时间进行随访随访时是否测量血压随访时是否测量体重是否进行空腹血糖检验是否进行生活方式指导1

2

注：入村调查10人（电话或入户）2型糖尿病患者管理情况复核表基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第30页高血压患者随访完成情况表复核时间：年月日县镇（乡）/街道序号姓名健康档案号是否按时间要求进行随访是否完成血压测量是否完成生活方式指导是否完成用药指导最近一次随访血压是否达标填写质量漏项逻辑错误填写不清12345678910基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第31页2型糖尿病患者随访完成情况复核时间：年月日县镇（乡）/街道序号姓名健康档案号是否按时间要求进行随访是否完成血糖测量是否完成生活方式指导是否完成血压测量是否完成用药指导最近一次随访血糖是否达标填写质量漏项逻辑错误填写不清12345基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第32页重性精神病管理情况复核表复核时间：年月日

县镇（乡）/街道编号姓名健康档案号是否完成患者个人信息补充表是否按时间进行随访最近一次随访病情是否稳定是否进行患者或家眷健康教育1

2

注：查阅资料。基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第33页查看随访统计表注意以下几点：

查看随访统计表填写是否规范，血压填写情况，体征、生活方式指导是否有目标要求是否依据控制情况调整随访时间【满意、不满意（调整药品情况并2周随访）、转诊患者2周内主动随访】重性精神疾病患者必须填写重性精神疾病个人信息补充表。参考值：我国人群天天摄盐量﹥15g,高血压患者不应超出2~5g为宜，正常人不超出6g;BMI值18~24之间为正常（中国推荐值）基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第34页慢性病管理对35岁以上高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理。查阅门诊日志、健康档案、高血压患者随访服务统计表等资料。了解高血压糖尿病患者纳入管理情况。查阅10份高血压患者随访统计表登记随访完成情况及表格质量。填写《高血压患者随访完成情况表》在同一村随机抽查10名高血压患者（不足10名全查），经过入户或电话等方式对随访工作进行核实。填写《高血压患者管理情况复核表》查阅10份糖尿病患者随访统计表（不足10人者全查）登记完成随访情况及表格质量。填写《2型糖尿病患者随访完成情况表》在同一村随机抽查10名糖尿病患者（不足10名全查），经过入户或电话等方式对随访工作进行核实。填写《2型糖尿病患者管理情况复核表》。应管理高血压患者人数：

人已管理高血压患者人数：

人高血压患者健康管理率：

%高血压患者规范管理人数：

人高血压患者规范管理率：

%最近一次随访血压达标人数：

人管理人群血压控制率：

%应管理糖尿病患者人数：

人已管理糖尿病患者人数：

人糖尿病患者健康管理率：

%糖尿病患者规范管理人数：

人糖尿病患者规范管理率：

%最近一次随访血糖达标人数：

人管理人群血糖控制率：

%高血压应管理人数按辖区人口12%计算。糖尿病应管理人数按辖区人口3%计算建立35岁以上人群实施门诊首诊测血压制度。查阅门诊统计。查是否建立高血压高危人群登记本。是否有35岁以上首诊测量血压登记本？是否

基本公共卫生服务项目考评评价表（乡镇/街道）

项目内容考评方法结果备注基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第35页重性精神疾病管理对辖区重性精神疾病患者进行登记管理。在专科机构指导下对居家重性精神病人进行治疗随访和康复指导。查阅相关资料；查阅辖区内、重性精神疾病患者数。随机查阅2份重性精神病患者管理患者随访服务统计表（不足2份全查），在《重性精神病管理情况复核表》上登记相关信息查阅对重性精神病患者及其家眷健康教育统计，登记开展人数。辖区内15岁以上人口数：人辖区内登记在册确实诊重性精神疾病患者数：人重性精神疾病患者管理率：%最近一次随访分类为病情稳定患者数：人重性精神疾病患者显好率：%按照规范管理患者数：人重性精神疾病患者规范管理率%开展对患者及其家眷健康教育人数：人

项目内容考评方法结果备注基本公共卫生服务慢性病管理项目督导第36页健康教育发放健康教育印刷资料查看健康教育展架、健康教育资料及统计。是否设有健康教育展架？是否放置健康教育印刷品种类：种健康教育印刷品内容：种是否有发放健康教育印刷资料统计？是否有发放健康教育印刷资料统计形式（可多项选择）（1）文字（2）照片（3）样品（4）录像

播放音像资料查看播放统计及每次播放连续时间统计。是否有播