甲型流感大流行重症病例的临床管理策略

甲型H1N1流感大流行

重症病例临床管理策略高占成呼吸与危重症医学科北京大学人民医院.10甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第1页热烈祝贺！.10.21甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第2页流行大流行日期名称亚型病死人数1918-1919西班牙流感A(H1N1)500,0001957-1958亚洲流感(中国)A(H2N2)70,0001968-1969香港流感A(H3N2)34,000-北美流感A(H1N1)?甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第3页发病机制-2,6-糖苷唾液酸主要分布于人上呼吸道上气道皮细胞-2,3-糖苷唾液酸主要分布在下呼吸道肺泡上皮细胞季节性流感病毒：-2,6H1N1流感病毒：-2,6+-2,3甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第4页国内1054例新型A/H1N1流感病例人口学特征男性:572例(54.3%)年纪：(23±13)岁,最小6个月龄,最大75岁潜伏期：平均为2.2天，最短1天，最长为7.3天甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第5页n113449725879932934881741557383225105国内1054例患者发病期间体温改变趋势DaysofillnessTemperature(℃)甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第6页我国流感现实状况截止10月26日我国内地31个省市自治区累计汇报35664例甲型H1N1流感确诊病例已治愈29155例重症病例累计53例，已治愈17例，死亡4例甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第7页.05.06.08.10甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第8页H1N1危重症病例确诊新型甲型H1N1流感肺炎病例基础上出现以下情况中任何一项出现低氧血症或呼吸衰竭；感染中毒性休克；合并多脏器功效不全或多脏器功效衰竭，甚或嗜血细胞综合症。高危原因年纪＜5岁儿童（年纪＜2岁更易发生严重并发症）；≥65岁老年人；妊娠妇女；伴有慢性呼吸、心血管、肾病、肝病、血液系统、神经系统等甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第9页流感重症或流感危重症病例定义迷惑？流感重症？重症流感？流感死亡？流感相关死亡？怎样判定流感治愈？甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第10页救治策略强调团体、加强合作重视防护、防止院感经验救治、重视判别对症处理、确保监护对症维持：保留性液体平衡确保氧合是中心步骤：序贯氧合，孕妇适当提升氧合水平关注高危、治疗基础简化流程、诊疗有序关注中医救治策略甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第11页救治策略——防护甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第12页救治策略抗感染抗病毒（达菲、扎那米韦）：早干预，有提议增加剂量150mgBIDX5或300mgBIDX5?抗生素（预防性治疗仍存在争议，但要重视阳性球菌感染）甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第13页机械通气掌握指证，尽早实现无创、有创序贯治疗选择适当模式，注意掌握肺复张策略，防止压力伤高频通气俯卧位通气ECMO：救治率高，但国内条件不足，资源有限其它：表面活性物质替换疗法吸入一氧化氮或前列环素甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第14页甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第15页SuperimposedPressureOpeningPressureInflated0AlveolarCollapse(Reabsorption)20-60cmH2OSmallAirwayCollapse10-20cmH2OConsolidation(modifiedfromGattinoni)ARDS肺内不一样区域气道复张所需压力甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第16页ECMOBuyingtimewithartificiallungsZapolWM,KitsRJ,NEJM1972;286(12)甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第17页甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第18页甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第19页Pumplessextracorporeallungassistand

adultrespiratorydistresssyndrome

RengMetal.,TheLancet;356(15)甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第20页救治策略免疫调整治疗抑制抑制炎症反应：糖皮质激素？免疫血浆或恢复期血浆：是否有效？滴定病毒负荷，观察临床改进程度IVIG？甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第21页Three200-mltransfusionsofconvalescentplasma(neutralizingantibodytiter,1:80dilution)Pt’sviralloadwasreducedfrom1.68×105to1.42×104copies/mlduringthefirst8hours(from2a.m.to10a.m.onJune15)andwasundetectablewithin32hours.Male,31yH5N1ViralRNALoadinTrachealAspiratesandthePt’sResponsetoTreatment.

ZhouB,etal.NEJM;357(14):1450-1451甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第22页西班牙流感大流行

应用恢复期血制品治疗后病死率甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第23页西班牙流感大流行

应用恢复期血制品治疗后病死率结论：优于对照；早期应用(<4d)更有效甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第24页救治策略孕妇感染高病死率确保相对高水平氧合是否给予人工流产？伦理等各种原因决定6/34甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第25页甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第26页病人没救活咋办？

争取病了解剖！！

探索流感大流行病理和发病机制最直接路径！甲型流感大流行重症病例的临床管理策略第27页当前流感大流行临床所面临困难培训计划：加强?普及?发觉和诊疗：临床