肝性脑病内科专家讲座

肝性脑病

Hepaticencephalopathy哈尔滨医科大学护理学院内科护理教研室郭盈肝性脑病内科第1页一、概述肝性脑病是由严重肝病引发，以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功效失调综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常、昏迷。亚临床/隐性肝性脑病门体分流性脑病：门脉高压、门腔静脉侧支循环形成肝性脑病内科第2页二、病因大部分：肝硬化占70%小部分：重症病毒性肝炎中毒性肝炎药品性肝炎更少见：原发性肝癌妊娠急性脂肪肝严重胆道感染暴发性肝功衰竭肝性脑病内科第3页三、诱因1、上消化道出血2、大量排钾利尿3、放腹水4、高蛋白饮食5、催眠镇静药麻醉药6、低血糖7、便秘8、尿毒症9、外科手术10、感染

重点必考肝性脑病内科第4页四、发病机制各种严重肝病（肝硬化、重症肝炎）毒性代谢产物氨中毒、氨基酸代谢失衡干扰脑能量代谢，大脑功效紊乱表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭门体侧支循环体循环入脑肝性脑病内科第5页发病机制五个学说1、氨中毒学说2、r－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说3、胺、硫醇、短链脂肪酸协同毒性作用4、假性神经递质学说5、氨基酸代谢不平衡学说重点肝性脑病内科第6页GABA（抑制性神经递质）体循环GABA/BZ复合体入脑神经传导受到抑制绕过肝脏肝性脑病内科第7页氨形成和代谢肠道：尿素，蛋白质－分解肾：谷氨酰胺－分解骨骼肌：运动NH3入血PH<6＋H+NH4+粪便排泄PH>6代谢1.入肝→鸟氨酸循环→尿素（大部分）→肾2.脑、肝、肾利用→谷氨酸、谷氨酰胺3.肾→尿素、铵盐→排出4.肺→呼出产生肝性脑病内科第8页肝性脑病时血氨增高原因低钾性碱中毒→肠道、肾对氨重吸收含氮物质摄入过多，上消化道出血→肠腔内氨生成低血容量与缺氧→肾前性氮质血症便秘→毒物吸收过多感染→组织分解增多低血糖→脑乏氧，氨毒性增加镇静安眠药→抑制大脑皮层功效血氨肝性脑病内科第9页血氨增高后果影响脑能量代谢：干扰三羧酸循环消耗ATP，影响乙酰辅酶A生成→脑能量供给不足脑干网状内皮系统供能不足→睡眠觉醒障碍改变中枢神经递质浓度：NH3直接损伤中枢神经系统谷氨酰胺增多→脑水肿谷氨酸降低→抑制大脑兴奋性肝性脑病内科第10页支链芳香肝性脑病内科第11页芳香支链肝性脑病内科第12页氨基酸代谢不平衡学说肝性脑病内科第13页假性神经递质学说假性神经递质神经传导障碍肝性脑病内科第14页五、临床表现前驱期：轻度性格改变；行为失常；扑翼样震颤（＋）；脑电正常昏迷前期：意识含糊；行为失常；扑翼样震颤（＋）；脑电异常昏睡期：严重精神错乱；扑翼样震颤（＋）；脑电异常昏迷期：神志丧失；扑翼样震颤（－）脑电显著异常；重点肝性脑病内科第15页六、辅助检验1、血氨：静脉（40~70微克/dl）动脉（静脉0.5~2倍）慢性（升高）急性（正常）2、脑电图检验（节律变慢）3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感觉）4、心理智能测验：定向力、计算力肝性脑病内科第16页七、诊疗依据1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环2、精神错乱，昏睡或昏迷3、肝性脑病诱因4、显著肝功损害/血氨增高5、扑翼样震颤6、脑电改变肝性脑病内科第17页八、判别诊疗精神病糖尿病低血糖尿毒症脑血管意外脑部感染镇静剂过量肝性脑病内科第18页九、治疗关键点1、去除诱因－治疗上消血，防止大量放腹水2、降低肠内毒物生成和吸收3、促进有毒物质代谢去除，纠正氨基酸代谢失衡4、其它对症治疗：防治脑水肿；纠正离子紊乱；补充热量及体液5、肝移植肝性脑病内科第19页降低肠内毒物生成和吸收饮食－禁蛋白，供给足够热量；神志转清后，逐步增加蛋白量灌肠/导泻－清洁洗肠/弱酸液洗肠乳果糖口服/灌肠抑制肠菌生长－甲硝唑/新霉素：口服/保留灌肠肝性脑病内科第20页促进有毒物质代谢去除，纠正氨基酸代谢失衡降氨药品－支链氨基酸－六合氨基酸（禁用复方氨基酸）GABA/BZ复合物拮抗剂－氟马西尼人工肝－血液灌流，去除毒物谷氨酸钾/钠；精氨酸；门冬氨酸－鸟氨酸（雅博思）肝性脑病内科第21页十、预后诱因明确者肝功效好，分流术后高蛋白饮食者腹水、黄疸、出血倾向者，提醒肝功效很差暴发性肝功效衰竭者好差肝性脑病内科第22页护理评定评定什么？诱发原因、主要症状和特点、心理状态意识状态、营养情况、皮肤粘膜、腹部体征、神经系统检验血氨、脑电图、简易智力测验肝性脑病内科第23页护理诊疗意识含糊：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导相关。照料者角色困难：与病人意识障碍、照料者缺乏相关照料知识及经济负担过重相关。肝性脑病内科第24页护理办法意识含糊:1)严密观察病情改变:意识障碍程度、生命体征、定时复查血氨、肝肾功效、电解质。2）加强临床护理，提供情感支持。

3）去除和防止诱发原因

重点4）合理饮食

重点5）用药护理6）昏迷病人护理肝性脑病内科第25页防止应用催眠镇静药、麻醉药等。防止快速利尿和大量放腹水，及时处理严重呕吐和腹泻。预防感染禁止大量输液保持大便通畅，预防便秘。主动预防和控制上消化道出血禁食或限食者，防止发生低血糖。肝性脑病内科第26页发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维生素饮食，以碳水化合物为主要食物。神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每20g，以后每3-5天增加10g，但短期内不能超出40-50g/d，以植物蛋白为好。肝性脑病内科第27页应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，二者百分比应依据血清钾、钠浓度和病情而定。应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。乳果糖应用时从小剂量开始。服用新霉素不宜超出1个月，并做好听力和肾功效监测。大量输注葡萄糖时，警觉低血钾、心力衰竭、肺水肿。肝性脑病内科第28页病人仰卧位，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，确保氧气供给。作好口腔、眼部、皮肤护理。尿潴留病人给予留置导尿，并统计尿量、颜色、气味。给病人做肢体被动运动。肝性脑病内科第29页照料者角色困难1）评定照料者存在困难和应对能力2）给照料者提供各种社会支持3）帮助照料者制订照料计划

肝性脑病内科第30页评价去除诱发原因，病人神志清醒、生命体征平稳、未受伤照料者主动参加制订和实施照料计划

其它护理诊疗营养失调：低于机体需要量与肝功减退、消化吸收障碍、控制蛋白摄入。活动无耐力：与肝功减退、营养摄入不足相关。有感染危险：与长久卧床、营养失调、抵抗力低下相