肝破裂护理查房

肝破裂护理查房南西七病区曹鲁梅肝破裂护理查房第1页

1.掌握、了解本病，能针对性做好术前护理

2.掌握本病术后护理及观察关键点

3.介绍本病健康教育、食疗及其心理护理

4.了解腹腔穿刺相关知识查房目标肝破裂护理查房第2页

1.病例介绍

2.肝破裂治疗方案介绍

3.肝破裂术前术后护理关键点

4.延伸介绍——腹腔穿刺术查房内容肝破裂护理查房第3页简明病史患者洪建平，男，34岁，已婚，育一女，适龄婚育，配偶及女儿体健。既往有“甲型肝炎”病史，小时候发觉有“青霉素”、“柴胡”过敏史，使用后表现为全身皮肤发红。患者8月25日晚饮酒后跌倒出现上腹部疼痛，进行性加重，放射至双侧肩背，伴腹泻，无发烧恶寒，无恶心呕吐。认为是急性胃肠炎，自行服用止泻药。26日腹痛不减，遂至本院急诊就诊，就诊时腹腔抽出暗红色液体，急查腹部B超示：肝占位伴腹腔积液，原发性肝癌破裂出血可能；两对半提醒乙型肝炎。腹腔内探查见中等量液暗区；胆囊毛糙。遂由急诊收住入院。肝破裂护理查房第4页入院后治疗方案入院时：患者神志清，急性面容，右上腹痛显著，右腹股沟区穿刺处敷料外观干燥，舌质红，苔薄黄，脉弦细，证属气滞血瘀。纳食少，夜寐普通。入院后医生下达病危通知，主动.完善相关检验，即刻在全麻下行急诊手术治疗。手术名称：剖腹探查+肝右叶肿瘤切除术。术中见：腹腔内积血约800ml，肝脏呈肝硬化改变，右侧腹腔粘连，肝右后叶肿瘤(第Ⅵ段、部分Ⅴ段），大小约8×7×6cm，表面破裂出血，脾脏轻度肿大，胃、胆囊、胰腺、大小肠、盆腔未见显著异常。术中诊疗：右肝癌伴破裂出血。手术行右肝肿瘤切除术（第Ⅵ段+部分Ⅴ段）。肝破裂护理查房第5页术后治疗术后予头孢唑肟、奥硝唑预防感染，兰索拉唑抑酸及醋酸去氨加压素止血、护肝、补液、对症支持治疗，注意观察生命体征、双套管冲洗及引流情况。8月27日停心电监护及血氧饱和度，停双套管连续冲洗，予其雾化吸入，8月28日予其停保留导尿管，当前治疗方案：天兴、天晴甘美保肝，补液治疗，半流质饮食。肝破裂护理查房第6页肝破裂相关知识定义：肝破裂是腹部创伤中常见病，占各种腹部损伤中约占12%--20%，右肝破裂较左肝为多。肝位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，普通不易损伤，但因为肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围韧带固定，因而也轻易受到外来暴力或锐器刺伤而引发破裂出血。原有肝硬化与慢性病变时发生率更高。肝损伤后常有严重出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引发汁性腹膜炎和继发感染。症状和体征：肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为显著。肝破裂后．血液有时可能经过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血(即胆道出血)。B超检验是诊疗肝破裂首选方法。

肝破裂护理查房第7页肝外伤病理分类肝破裂：肝包膜和实质均裂伤；包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整；中央型裂伤肝破裂护理查房第8页肝破裂治疗方案一、手术治疗首选治疗方案；标准是彻底清创、止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引流。二、非手术治疗指征：①入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出问题和配合进行体格检验。②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。③无腹膜炎体征。④B超或CT检验确定肝损伤为轻度(Ⅰ-Ⅱ度)。⑤未发觉其它内脏合并伤。肝破裂护理查房第9页肝破裂护理一、护理诊疗疼痛：与腹部损伤相关。体液不足：与损伤致腹腔内出血，渗出相关。焦虑与恐惧：与意外创伤刺激、出血相关。有受伤危险：与烦躁不安相关。潜在并发症：腹腔感染、腹腔脓肿和出血个人应对能力失调：与缺乏相关应对知识、方法及疾病相关保健知识相关。营养失调：低于机体需要量与禁食和应激消耗相关。组织灌注量改变：与大量失血失液引发循环血量不足所致心肺脑肾及外周组织血流降低相关。预感性悲伤：与担心疾病预后和生存期限相关肝破裂护理查房第10页肝破裂护理二、术前护理术前心理护理:1.术前患者处于高度担心、恐惧、焦虑状态，增加心理压力。2.护士应该给予患者信任感，安全感3.进行护理操作时，动作轻柔，技术熟练,取得患者信任4.讲明手术必要性和紧迫性,使其顺利配合麻醉及手术。术前准备:1.补液抗休克；2.每30-60分钟测量生命体征一次，尤其患者更换体位时,要严密观察生命体征改变。这个病人入院后我们即刻给予连续心电监护及血氧饱和度，并马上嘱患者禁食,快速进行备皮、备血、胃肠减压、备胃管，帮助患者更换手术衣、肌肉注射术前药品、备好带入手术室药品、备血,作好各项试验室检验、心电图、监测生命体征等。肝破裂护理查房第11页肝破裂护理三、术后护理病人安置：病人手术结束回到病室后，给予平卧位，嘱其头偏向一侧，注意呕吐情况，保持呼吸道通畅。保持胃肠减压管、膈下双套管、保留导尿管、镇痛泵、中心静脉导管等各引流管通畅，标识在位，以免混同。6小时后、待血压脉搏平稳后改为低半卧位，切口用腹带加压包扎加腹带，既能降低腹壁张力，减轻切口疼痛，又有利于呼吸及引流。勉励病人勤翻身多活动，为其为其按压足三里、血海、涌泉等穴促进下肢血运，预防肠粘连。勉励患者咳嗽,预防肺部并发症。遵医嘱给予雾化吸入治疗。做好抢救准备:备齐各种抢救药品、心电监护仪、抢救车等，严密观察患者生命体征、神志改变,并准确统计,准确统计液体出入量,如有异常及时汇报医生,配合医生治疗。吸氧:术后间断低流量吸氧,保持呼吸道通畅,有利于增加肝细胞血氧含量,促进肝功效恢复。肝破裂护理查房第12页肝破裂护理三、术后护理肠外营养护理术后各种引流管护理：

（1）胃肠减压要妥善固定,预防脱落和波折。保持通畅可防止肠胀气,减轻腹壁胀力,有利静脉血回流,使门静脉血量增加,提升肝脏营养物质和氧供给量,有利于肝脏和创口愈合。

（2）腹腔引流管降低腹腔感染、胆汁性腹膜炎。充分有效腹腔外引流,并保持引流通畅,是促进伤口愈合、预防术后并发残余脓肿主要办法。腹腔引流管既起治疗作用,又是观察病情改变有效办法。

（3）深静脉置管，穿刺处每七天更换1～2次敷料，输液完成正压封管。妥善固定，防止脱出。这是病人禁食期间进行肠外营养主要确保。术后并发症观察护理，如再出血、肺部感染、膈下脓肿、胆瘘，还要观察术后常见不适护理：比如疼痛、发烧、恶心、呕吐、腹胀肝破裂护理查房第13页肝破裂护理三、术后护理天人合一整体护理观：

（1）术后心理护理:外伤性肝破裂患者术后身体虚弱,对于术后正常机体反应,如吸收热、疼痛、腹胀等认识不足,不敢咳嗽、翻身,不敢床上活动;部分患者自感肝脏已破损,对今后生活自理能力、工作能力等产生消极认识。这个病人是急诊手术，术中未进行预防性化疗，肝癌转移速度很快，普通不超出3年，预后不容乐观，针对这些我们要进行耐心细致抚慰解释工作,消除其顾虑,经常到患者床边问询,仔细倾听患者不适症状,及时检验,并给予对应处理。

（2）加强基础护理:术后普通需要卧床休息5~15d,适当增加活动量,但防止过早离床活动,预防诱发活动性出血。术后普通采取半坐卧位,有利于呼吸及胸膜腔引流,降低毒性物质吸收,预防膈下脓肿发生;加强口腔护理。（3）勉励病人卧床期间进行肢体主动和被动运动，如每小时10次自主伸屈活动，或被动按摩肌肉、屈腿伸腿等，促进静脉血回流防治血栓形成。防止就坐，坐时防止跷脚，卧床是膝下垫小枕。以免妨碍血液循环。肝破裂护理查房第14页肝破裂护理四、辨证施膳（食疗方）平菇、猴头菇各60克，瘦猪肉或乌鸡各200克，加竹笋600克切成片，用文火炖熟，以起清热解毒利湿之功。鲜芦笋煮熟后凉拌着吃，早晨或是睡前各食用1次；也可用芦笋根天天5~10克，用水煎汤代茶饮用，3个月为1个疗程，中途不能间断。桃仁米粥

组成：桃仁20克，粳米50克。

使用方法：桃仁洗净，捣碎，置锅中，加清水1000毫升，加粳米，急火煮开5分钟，改文火煮30分钟，分次食用，有活血化瘀之功。肝破裂护理查房第15页肝破裂护理四、辨证施膳（食疗方）香薷白茅根饮

组成，香薷20克，鲜白茅根30克。

使用方法：香薷、鲜白茅根分别洗净，置入锅中，加清水500毫升，急火煮开5分钟，文火煮20分钟，滤渣取汁，分次饮用。起到，清热利湿解毒作用。豆豉薏仁饮

组成：淡豆豉10克，薏苡仁10克，或者茯苓10克，冬瓜子10克

使用方法：分别洗净，同置锅中，加清水500毫升，急火煮开5分钟，文火煮30分钟，滤渣取汁，分次食用。功效，清热利湿，健脾和胃。肝破裂护理查房第16页肝破裂护理总结外伤性肝破裂常伴有休克发生,休克是危及生命常见症状,情况紧急,在休克抢救过程中,护理工作占有极其主要地位。抢救肝破裂患者时我们护理人员应从容冷静,分秒必争,有条不紊地配合医生做好各项抢救及护理工作,要有急诊意识、灵敏思维和丰富专科知识,对病情改变要有预见性。只有早期诊疗和及时抢救才能提升治愈率,降低病死率,术前抢救失血性休克最为关键,急诊手术是治疗肝破裂主要方法,术后严密监测患者生命体征，及时发觉并紧急处理术后并发症尤其是出血和感染,是术后护理重点。患者围手术期心理护理很主要,给予患者心理上抚慰,加强基础护理,以到达促进患者早日康复和改进预后目标。肝破裂护理查房第17页延伸学习——腹腔穿刺诊疗性腹腔穿刺是帮助诊疗急腹症最惯用方法，简便、快捷，易掌握，诊疗准确率高达90%以上操作方法：病人向穿刺侧卧位，在局麻下，选择脐和髂前上棘连线中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交作为穿刺点，迟缓进针，刺穿腹腔后有突破感，随即抽吸普通来说，只要腹腔内有200ml液体，腹腔穿刺即可呈阳性。肝破裂护理查房第18页腹腔穿刺对穿刺液普通分析肝、脾、腹内血管破裂，后腹膜血肿破入腹腔，抽出液为不凝血，涂片镜检为大量红细胞及白细胞，无脓细胞，且经过血液颜色及外伤部位可判定受伤器官。若左季肋区外伤，抽出血为暗红色，可判定为脾破裂；若右上腹受伤，抽出血为鲜红色，可诊疗为肝破裂；中腹部受伤可判定为腹内血管(多为肠系膜血管)损伤或后腹膜血肿破入腹腔；女性有停经史，尿HCG阳性，无外伤史，则为宫外孕破裂。肠破裂或挫裂伤、肠穿孔、穿孔性阑尾炎，抽出液为淡黄或土黄色混浊液，镜检有脓细胞，红细胞及白细胞，有时可见食物残渣，偶可发觉寄生虫卵甚至有粪臭味。此时若患者有腹部外伤史，可判定为小肠或结肠破裂或挫伤；若有寒战、发烧病史，可定为肠穿孔；若有转移性右下腹痛或固定右下腹麦氏