失血性休克的处置策略和输液专家共识专家讲座

严重创伤失血性休克处理

盐城市第一人民医院急诊科、重症医学科

邓义军

失血性休克的处置策略和输液专家共识第1页一、严重创伤失血性休克定义创伤性大出血指24小时出血量大于或等于1个血容量(bloodvolumes)或3小时出血量大于或等于0.5个血容量。

:严重创伤出血处——欧洲指南失血性休克的处置策略和输液专家共识第2页失血性休克分级：

Ⅰ级：失血量＜750ml，占血容量百分比＜15%；Ⅱ级：失血量750～1500ml，占血容量百分比15～30%；Ⅲ级：失血量1500～ml，占血容量百分比30～40%；Ⅳ级：失血量＞ml，占血容量百分比＞40%。失血性休克的处置策略和输液专家共识第3页二、诊疗与监测失血性休克的处置策略和输液专家共识第4页

失血性休克早期诊疗

传统诊疗主要依据为病史、症状、体征，包含精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg)或脉压差降低(＜20mmHg)、尿量＜0.5ml/(kg·h)、心率＞100／min、中心静脉压(CVP)＜5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)＜8mmHg等指标。失血性休克的处置策略和输液专家共识第5页近年来研究发觉氧代谢与组织灌注指标对失血性休克早期诊疗有更主要参考价值；血乳酸和碱缺失在休克监测和预后判断中也含有主要意义。另外，在休克复苏中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2张力(PgC02)、混合静脉血氧饱和度(SVO2)等指标也含有一定程度临床意义。失血性休克的处置策略和输液专家共识第6页1、超声检验1.1怀疑躯干损伤患者,尽早行重点腹部超声(focusedabdominalsonographyintrauma,FAST)检验明确有没有腹部游离液体。失血性休克的处置策略和输液专家共识第7页

在急诊FAST是一个快速无创诊疗腹腔内游离液体方法。大量前瞻性观察研究表明,早期FAST检验对于诊疗成人及儿童腹腔脏器损伤含有很高特异性(0.97-1.0)及准确度(0.92-0.99),但敏感度较低(0.56-0.71)失血性休克的处置策略和输液专家共识第8页

早期FAST诊疗腹腔出血含有很高敏感度(0.92)、特异度(0.95)、及准确度(0.93)。尽管CT及腹腔灌洗诊疗腹腔出血比B超敏感度更高(腹腔灌洗为1.0,CT为0.97),但CT及腹腔灌洗均较费时,且腹腔灌洗为有创方法。失血性休克的处置策略和输液专家共识第9页1.2患者循环不稳定,FAST提醒腹腔内有大量游离液体,则需紧急外科手术止血治疗。(等级1C)失血性休克的处置策略和输液专家共识第10页Farahmand等对138例患者回顾性研究表明,低血压患者(收缩压低于90mmHg),FAST检验显示腹腔内为活动性出血,经过早期补液治疗,血流动力学仍不稳定,则可能需紧急手术治疗。一项对400例腹部钝性伤后低血压(收缩压低于90mmHg)患者前瞻性研究得出相同结论,FAST探及腹腔内液体到达一定量是紧急手术准确指征。

Rozycki等对1540例患者(1227例钝性伤,313例穿透伤)回顾性研究表明,早期FAST诊疗创伤性低血压患者敏感度及特异度靠近100%。失血性休克的处置策略和输液专家共识第11页2、CT检验

失血性休克的处置策略和输液专家共识第12页2.1高能量创伤后血流动力学稳定患者,怀疑有头部、胸部、和/或腹部出血应行CT检验深入明确诊疗。(等级1C)失血性休克的处置策略和输液专家共识第13页

CT扫描意味着要将患者搬到CT室进行检验,所以临床医生必须评定其意义、潜在危险及益处。依据已建立标准,如美国外科医师学会制订标准，只有血流动力学稳定患者才可考虑行CT检验。MSCT检验期间,应监测全部生命体征,各种抢救治疗继续进行。对于血流动力学不稳定患者,超声、胸部及骨盆X线摄片等影像学检验可能有益。如可行超声或CT检验,极少需行腹腔灌洗。血流动力学不稳定患者,要充分考虑行影像学检验所需搬运及成像时间。失血性休克的处置策略和输液专家共识第14页3.红细胞压积(Hct)

不推荐孤立地将1次Hct检测结果作为出血评价指标。(等级1B)失血性休克的处置策略和输液专家共识第15页

对524例创伤患者回顾性研究发觉,入院时红细胞压积测定对需手术治疗创伤性出血患者诊疗敏感度很低,仅为0.5。输液及输红细胞等抢救办法可影响红细胞压积结果是其主要缺点。失血性休克的处置策略和输液专家共识第16页两个前瞻性诊疗研究明确了连续红细胞压积测定诊疗严重创伤敏感度。

Paradis发觉患者就诊0~15分钟及15~30分钟红细胞压积改变均值在严重创伤(n=21)与非严重创伤(n=39)患者之间有显著性差异。在15~30分钟时,红细胞压积降低大于或等于6.5%对于诊疗严重损伤含有很高特异度(0.93～1.0),但敏感度极低(0.13～0.16)。Zehtabchi等将连续测定红细胞压积时间延长至就诊后4小时。在就诊4小时之内,需要输血患者均排除在该研究之外,在剩下494例患者,就诊0～4小时,红细胞压积降低超出10%患者诊疗严重创伤含有很高特异度(0.92～0.96),但诊疗严重创伤敏感度极低(0.09～0.27)

。总之,连续测定红细胞压积,其下降趋势可反应活动性出血,但大量出血患者连续测量红细胞压积可无改变，红细胞压积正常也不能排除严重创伤可能性。失血性休克的处置策略和输液专家共识第17页4.血乳酸血乳酸测定是评定及监测出血及休克程度敏感指标。(等级1B)失血性休克的处置策略和输液专家共识第18页

初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡率可靠指标。Abramson等对多发伤患者进行了一项前瞻性观察研究,评定了乳酸去除率与患者生存率关系。创伤后48小时内死亡患者(n=25)未包含在此研究内。余下76名患者,比较了存活患者及48小时后死亡患者乳酸恢复正常时间。24小时内乳酸水平恢复至正常范围(≤2mmol/L)患者生存率为100%。假如乳酸在48小时内恢复正常,则生存率降至77.8%,乳酸高于2mmol/l超出48小时,则患者生存率仅为13.6%。

失血性休克的处置策略和输液专家共识第19页5.碱缺失碱缺失(BaseDeficit,碱剩下)是评定及监测出血及休克程度敏感指标。(等级1C)失血性休克的处置策略和输液专家共识第20页

初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及连续时间一个敏感指标,同时可预测创伤后并发症及死亡发生率。Davis等将碱缺失程度分为三类:轻度(-3～-5mEq/L),中度(-6～-9mEq/L),重度(<-10mEq/L)。依据这个分类,确立了就诊时碱缺失值与初始24小时内需要输血及创伤后发生器官功效衰竭或死亡显著相关性。失血性休克的处置策略和输液专家共识第21页碱缺失是反应创伤程度及创伤后死亡率一个敏感指标,尤其在年纪大于55岁患者。

碱缺失截值(cutoffvalue)取小于-5mEq/l。然而,与出血性休克乳酸盐资料相反,现在尚缺乏大样本前瞻性研究关于碱缺失与治疗效果关系。失血性休克的处置策略和输液专家共识第22页

三、治疗包含原发病治疗（止血）和纠正休克（补充血容量）两个方面。原发病有效治疗是失血性休克抢救成功基础。失血性休克的处置策略和输液专家共识第23页1.止血与手术处理失血性休克的处置策略和输液专家共识第24页1）需要紧急手术止血患者,受伤与手术间隔时间越短越好。(等级1A)创伤患者因为进行性出血需急诊手术止血,受伤与手术间隔时间越短,患者生存机会越大。对失血性休克或严重失血患者这一点尤为主要失血性休克的处置策略和输液专家共识第25页

2）对出血部位明确失血性休克,如早期抢救办法无效,则需紧急行手术止血。(等级1B)

穿透性损伤出血部位可能很明确,需要手术止血可能性更大。对106例腹部血管损伤顾性研究中,41例枪击伤患者来院时均呈休克状态,均需马上在手术室进行手术止血。在一个类似研究中,271例枪击伤患者均紧急行剖腹探查术表明,枪击伤患者出现严重低血容量休克征象时尤其需要早期手术止血。对于小部分腹部刺伤患者,一样需要早期手术止血。越南战争中枪击伤或爆炸性金属穿刺伤资料也支持这类发生休克患者需要早期手术止血。失血性休克的处置策略和输液专家共识第26页3）.对于严重创伤患者,推荐损伤控制(damagecontrol)(等级1C)

手术适应证为重度失血性休克、进行性出血及凝血功效障碍。其它适应证包含:低体温、酸中毒、失去解剖结构无法手术严重损伤、手术止血费时、腹腔外伴严重损伤。失血性休克的处置策略和输液专家共识第27页

这些患者共同特点为生理代偿功效丧失,引发严重酸中毒,低体温及凝血功效障碍。创伤界称此为“血液恶性循环(bloodyviciouscycle)”或“死亡三联征(lethaltriad)”失血性休克的处置策略和输液专家共识第28页1983年,Stone等描述了简化剖腹手术、填塞止血及凝血功效正常后延期手术修复技术。从此,许多研究者报导了此方法很多优点,现称之为“损伤控制”。损伤控制由三部分组成。第一部分:控制出血,进行简化抢救性剖腹手术,恢复循环血量(如需要),预防伤口污染。手术时间尽可能短,不需进行器官修复而花费无须要时间,器官修复可延期进行。腹部填塞及暂时闭合伤口。第二部分:监护治疗,主要是躯体复温,纠正酸碱平衡及凝血功效障碍,改进通气及血流动力学。此阶段经常还需行各种检验深入明确诊疗。第三部分:患者生命体征已平稳,行详细外科修复术。失血性休克的处置策略和输液专家共识第29页

采取何种止血方法，应依据出血起源而定四肢、头颅或身体表浅部位较大出血，可先采取填塞、加压包扎暂时止血，待休克基本纠正后，再作手术处理。内脏脏器如肝、脾破裂、宫外孕破裂等出血，则应尽早进行手术。

失血性休克的处置策略和输液专家共识第30页2.红细胞输注推荐将血红蛋白维持在7～9g/dl。(等级1C)失血性休克的处置策略和输液专家共识第31页严格输血与宽松输血

无前瞻随机试验比较创伤患者输血严格适应证(血红蛋白<7.0g/dl)与宽松适应证(血红蛋白<10g/dl)结果,但再次对TRICC(TransfusionRequirementsinCriticalCare,病危患者输血)研究中203例创伤患者进行分析。与宽松输血适应证相比,严格输血适应证可降低输血,且似乎更安全。然而,依据创伤后感染发生率及多器官功效衰竭,二者益处无统计学差异。应该强调是此研究目标不是针对输血适应证问题,结果准确性值得考虑。另外,不能排除输注红细胞数量仅反应了患者损伤严重程度,故输注红细胞数量与多器官功效衰竭相关性可能反应了创伤程度与多器官功效衰竭相关性。所以,当前迫切需要与TRICC研究相同、含有足够说服力、关于创伤输血问题研究。失血性休克的处置策略和输液专家共识第32页尽管没有高质量科学证据明确脑外伤患者需要输血血红蛋白值,但当前在大多数医疗中心，输血目标是将血红蛋白维持在10g/dl左右。最近研究发觉,血红蛋白由8.7增加到10.2g/dl,可改进大脑局部氧供,此结果支持了上述观点。然而,这是否可促进神经功效恢复,当前仍不清楚。尽管,低血红白与神经功效差含有相关性,但最近一项回顾性研究发觉,输注红细胞一样是神经功效恢复差一个独立原因。有趣是,Hct<30%天数与神经功效改进程度相关。所以,提议严重脑外伤患者与其它危重患者不一样,不应以血红蛋白值作为输血指标。失血性休克的处置策略和输液专家共识第33页3.凝血功效纠正

对于大出血或出血伴凝血功效障碍患者(PT或APTT>正常1.5倍),提议输新鲜冰冻血浆(FFP)治疗,初始剂量10～15ml/kg,可能需要追加剂量。(等级1C)正如全部人血制品一样,使用FFP治疗副作用包含循环超负荷、ABO血型不相容、传染感染性疾病(包含朊病毒病)、轻度过敏反应、与输血相关急性肺损伤(TRALI)。引发TRALI最常见血液制品为FFP及浓缩血小板。尽管FFP与控制出血及最终疗效相互关系尚无报导,但大部分教授同意FFP治疗大出血或出血伴凝血功效障碍患者是有益。失血性休克的处置策略和输液专家共识第34页

假如血浆纤维蛋白原浓度低于1g/L,伴显著出血,提议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗。开始纤维蛋白原剂量为3～4g或冷沉淀50mg/kg,大约相当70kg成人15～20单位。依据试验室纤维蛋白原检测结果指导再次用量。(等级1C)失血性休克的处置策略和输液专家共识第35页4.血小板输注提议21推荐输血小板将血小板计数维持在50×109/L(等级1C)。推荐将多发伤大出血或脑外伤患者血小板维持在100×109/L以上(等级2C)。推建初始剂量4～8单位浓缩血小板或1个单采(aphaeresis)血小板。(等级2C)失血性休克的处置策略和输液专家共识第36页血小板降低时,仅当血小板低于50×109/L时，才经常发生出血,低于此值时血小板功效呈指数降低。无资料直接明确创伤患者需要输注血小板详细界限。在1986年,国立卫生研究院(NIH)(Bethesda,MD,USA)举行研讨会一致同意血小板降低但≥50×109/L时不会引发出血;同意输血小板预防或控制因血小板降低或功效缺点引发出血是适当。尽管此研讨会没考虑创伤情况,但推荐创伤后血小板计数最少不低于50×109/L似乎是合理。一个观点支持将创伤后血小板维持在更高水平，如100×109/L以上。假如患者纤维蛋白降解产物增加(如大出血患者),发生DIC或纤溶亢进，会影响血小板功效,会议小组一致同意输注血小板界限确定在更高水平,即75×109/L。治疗严重脑外伤或大出血患者提议输血小板界限为100×109/L,但支持在高界限输注血小板资料没有说服力。失血性休克的处置策略和输液专家共识第37页当50年代开始输血小板治疗时,无临床试验评定血小板与抚慰剂疗效;而且,这种试验现在可能也认为是不道德。所以,适当血小板剂量当前尚不清楚。1单位全血细胞制备浓缩血小板平均含有7.5×1010血小板。可提升70kg患者血小板数量为5～10×109/L。单采浓缩血小板普通含有大约3～6×1011血小板,取决于不一样采集过程,临床医生应清楚当地不一样采集过程血小板数量。单个供体单采血小板数量对于血小板减小性出血患者,通常可提供足够止血效果。如血小板制品含量准确,可计算出需要输入血小板量(×109),患者血容量以升为单位(患者身体表面积乘以2.5,或成人为70ml/kg),0.67矫正系数考虑到输入血小板大约有33%在脾蓄积。失血性休克的处置策略和输液专家共识第38页四、液体复苏失血性休克的处置策略和输液专家共识第39页1.液体复苏目标恢复有效循环血容量确保组织、器官必需灌注、氧供和氧耗维持正常止血功效减轻SIRS和降低MODS维持机体水、电解质和酸碱代谢平衡作为多数临床治疗用药载体失血性休克的处置策略和输液专家共识第40页2.液体复苏发展失血性休克的处置策略和输液专家共识第41页1)早期复苏选择停下来抢救以往惯用失血性休克复苏方法始于20世纪60年；规范在美国外科医师学院创伤生命支持高级训练课程中主要内容是：确认发生失血性休克，便马上和快速地给予大容输液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被阻止，这个过程被描述为“stayandtreat”。失血性休克的处置策略和输液专家共识第42页1)早期复苏选择卷起就跑在采取以上方法治疗时发觉，在出血未被有效控制，大容量液体复苏和提升血压能够造成连续出血、血液稀释和体温下降，组成所谓“死亡三角”。一些学者提出，在出血未被有效阻止前，应该尽快将伤员转送到有手术条件医院，复苏只在即将手术前才开始进行，这个策略被称作“scoopandrun”。

失血性休克的处置策略和输液专家共识第43页早期复苏选择边治边走失血性休克早期复苏取决于失血情况和伤员状态，为防止伤员在短期内死亡，对大出血和严重休克患者给予液体复苏是必要，但同时也应该防止因快速和大量液体复苏所引发问题。这么，一个主张低度干预复苏策略—“treatandrun”。

失血性休克的处置策略和输液专家共识第44页早期复苏选择马上或延迟复苏

1994年Bickell等，对598例躯干刺通伤患者分别给予延迟复苏和马上复苏对预后影响研究：

延迟复苏者生存率高于马上复苏者

（70%比62%,P=0.04）

术中失血量、住院时间、并发症发生前者优于后者。BickellWH,WallMJ,PepePE,et[J].NEnglJMed,1994,331:1105-1109失血性休克的处置策略和输液专家共识第45页早期复苏选择马上或延迟复苏年Turner等临床汇报1309例创伤员生存率：

早期复苏伤员89.6%,

延迟复苏为90.2%。

TurnerJ,et[J].HealthTechnolAssess,,4:1-57.

为何？

几乎没有悬念对失血性休克给予马上和大容量液体复苏治疗方法竟然得到与预料相悖结果。失血性休克的处置策略和输液专家共识第46页早期复苏选择马上大量复苏①大容量复苏可能延误决定性治疗（如外科手术）②在出血未被有效控制，为了提升血压大容量液体复苏和能够造成连续出血

氧输送不足酸中毒血液稀释凝凝血功效障碍凝血病体温下降

低体温低温失血性休克的处置策略和输液专家共识第47页2）限制性液体复苏输液量因病人而宜，有活动性出血休克病人，出血未控制之前不主张早期快速给予大量液体进行复苏，在抵达手术室彻底止血前，给予一定量液体维持机体基本需要，在对应手术处理后再进行常规液体复苏，此即限制液体复苏概念。失血性休克的处置策略和输液专家共识第48页活动性出血存在情况下，应限制大量液体输入

开放血管口出血量与主动脉根部和此部位压力显著相关血压恢复后，小血管内已形成栓塞被冲掉，造成重新出血伴随血压回升，保护性血管痉孪解除，血管扩张出血输入液体降低了血液粘稠度，增加了出血量失血性休克的处置策略和输液专家共识第49页3）可允许性低血压可允许性低血压(permissivehypotension）：即将血压维持在能够勉强保持组织灌注较低水平。Burris等9项研究（1992—年）显示：以低血压为目标进行复苏死亡率为20.3%（31/153），以正常血压为目标进行复苏死亡率为60.9%（109/179），RR=0.33。新复苏策略已经开始向临床推荐

失血性休克的处置策略和输液专家共识第50页美军战伤休克复苏方案年，美军总结近10余年海外战争中救治经验，提出战时休克复苏方案：是否需要复苏依据伤员意识和脉搏状态意识清楚、桡动脉有力，不须给予任何输液;

对脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；复苏应使收缩压维持在80～85mmHg;

复苏应给予小剂量高渗晶体或人工胶体液失血性休克的处置策略和输液专家共识第51页血压可允许维持时间是多久？

低血压时间越长，复苏难度就越大，并发症就越多。

维持血压目标要考虑出血严重程度，还要考虑完全复苏被延迟可能时间。但当前还没有就血压水平与机体可耐受时间关系进行过深入研究。

失血性休克的处置策略和输液专家共识第52页脑损伤（TBI):在死于创伤伤员中，约60%与TBI相关，脑缺血是继发性脑损伤主要原因之一。为防止脑缺血，平均动脉压最少>90～110mmHg。对伴有TBI休克伤员不推荐使用“可允许性低血压”。

广泛软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克应用还未进行研究，不宜将其推广到这些类型创伤。失血性休克的处置策略和输液专家共识第53页复苏液体选择等渗晶体溶液胶体溶液高渗溶液高渗高胶溶失血性休克的处置策略和输液专家共识第54页复苏液体选择严重创伤出血处理欧洲指南中，对于创伤出血早期治疗复苏液体选择并未明确欧洲指南指出患者不均一性，治疗策略。多样性等原因，极难得出明确结论。不过指南提出高渗溶液治疗结果更含有前景。失血性休克的处置策略和输液专家共识第55页复苏液体选择JTrauma.Aug;67(2):389-402美国创伤患者院前液体复苏指南

()但推荐小容量复苏（250ml）7.5%高渗盐水没有足够数据支持哪一个液体复苏效果更加好。失血性休克的处置策略和输液专家共识第56页复苏液体选择严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（）低血容量休克复苏指南（）复苏液体包含天然胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一个液体复苏效果更加好。国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）前景均看好。失血性休克的处置策略和输液专家共识第57页等渗晶体溶液当前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液平衡溶液为当前复苏时最惯用液体但等渗溶液扩容效能及持久性不佳现场救治时不含有普适性轻易增加组织水肿和肺水肿失血