心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座

对心脏病理生理基础研究与认识提升，不停推进着心脏病治疗学前行。心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第1页CRT治疗心衰当今认识心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第2页CRT治疗心衰定位1.有效率：60%-70%2.经过努力：10%

从无反应变为有反应3.无反应者：70%

缺血性心肌病

30%

非缺血性心肌病CRT概述心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第3页CRT治疗心衰定位1.有效率：60%-70%2.经过努力：10%

从无反应变为有反应3.无反应者：70%

缺血性心肌病

30%

非缺血性心肌病适应证：与ACEI/ARB、β阻滞剂等治疗一样是心衰基本治疗方法I类窦性心律心功效III-IV级

QRS≥120msLVEF≤35%CRT概述心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第4页CRT治疗心衰定位1.有效率：60%-70%2.经过努力：10%

从无反应变为有反应3.无反应者：70%

缺血性心肌病

30%

非缺血性心肌病适应证：IIa类1.心衰房颤：相同+3条

2.心室起搏依赖（新植入或升级）心功效III-IV级

LVEF≤35%适应证：与ACEI/ARB、β阻滞剂等治疗一样是心衰基本治疗方法I类窦性心律心功效III-IV级

QRS≥120msLVEF≤35%CRT概述心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第5页CRT概述CRT治疗心衰定位1.有效率：60%-70%2.经过努力：10%

从无反应变为有反应3.无反应者：70%

缺血性心肌病

30%

非缺血性心肌病适应证：IIa类1.心衰房颤：相同+3条

2.心室起搏依赖（新植入或升级）心功效III-IV级

LVEF≤35%适应证：与ACEI/ARB、β阻滞剂等治疗一样是心衰基本治疗方法I类窦性心律心功效III-IV级

QRS≥120msLVEF≤35%机制：加强2个同时：1.AV同时：舒张↑

2.VV同时：收缩↑纠正2种病理：功效性二尖瓣返流室内分流（左室侧后壁起搏，一箭双雕）心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第6页主要内容房室同时不良及起搏治疗心室同时不良及起搏治疗CRT治疗心衰当今认识心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第7页房室同时不良及起搏治疗心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第8页房室同时心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第9页房室同时一、心房是人体循环辅助泵心脏泵功效：心室完成：60%~85%，主泵心房完成：15%~40%

，辅助泵二者之和100%，心室决定二者%百分比！心室功效好，完成泵能力强，百分比大，对心房辅助泵依赖小，反之亦然。

心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第10页二.心房辅助泵作用在舒张期心室收缩期：心室肌和心房肌均以房室环为支点分别收缩，心室收缩时心房无能为力。心室舒张期：心室舒张早期房室压差较大，形成快速充盈E峰，伴随充盈压差变小，E峰下降，此时，Ｐ波出现，50ms后心房收缩，房压升高，压差增大，跨二尖瓣血流再次增多，形成A峰。房室同时心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第11页二.心房辅助泵作用在舒张期

所以，心房辅助泵作用在表现在舒张期，Ｐ波→心房收缩→推进血流形成A峰。

房室同时心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第12页房室同时心脏电活动（心电图）心脏机械活动（超声心动图）心脏血流（多普勒血流图）收缩期舒张期触发5.房室同时对心功效影响心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第13页

心室电活动（QRS波）起始50ms时，开启心室收缩，血流冲开主动脉瓣射血（图A），心室收缩期血流方向背离超声探头，所以，跨主动脉瓣血流向下（图B）心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第14页心室舒张期左房平均压超出左室舒张压，血流冲开二尖瓣向左室充盈（A），与心电图同时统计跨二尖瓣血流方向面向超声探头，统计到向上E、A峰（B），T波后为E峰，P波后为A峰心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第15页与心电图同时统计跨主动脉瓣和跨二尖瓣血流图时，可见收缩期方向向下主动脉血流，及舒张期方向向上左房血流充盈左室（A）橫试图（B）房室同时5.房室同时对心功效影响心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第16页三、房室同时定义

心电图表现：房前室后，即P波在前，QRS波在后机械功效表现：心室完成主泵心房完成辅助泵，二者协调搭配，共同完成泵功效。

房室同时心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第17页三、房室同时定义

心电图：房前室后，即P波在前，QRS波在后机械功效：心室完成主泵心房完成辅助泵，二者协调搭配，共同完成泵功效影像学：E、A双峰,有效舒张期E峰+A峰连续时间占心动周期50%~65%房室同时心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第18页三、房室同时定义

心电图表现：房前室后，即P波在前，QRS波在后机械功效表现：心室完成主泵心房完成辅助泵，二者协调搭配，共同完成泵功效影像学表现：E、A双峰,有效舒张期E峰+A峰连续时间占心动周期50%~65%房室同时350ms450ms心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第19页四、房室同时分类：1.房室良好同时：心电图：房前室后（同时）

PR：0.12-0.20s（良好）机械功效：心房辅助泵充分发挥

房室同时心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第20页四、房室同时分类：1.房室良好同时：心电图：房前室后（同时）

PR：0.12-0.20s（良好）机械功效：心房辅助泵充分发挥2.房室分离：心电图：无房前室后（分离）机械功效：心房辅助泵“完全”丧失（III°AVB、房颤、室速、干扰性室房分离）

房室同时心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第21页四、房室同时分类：1.房室良好同时：心电图：房前室后（同时）

PR：0.12-0.20s（良好）机械功效：心房辅助泵充分发挥2.房室分离：心电图：无房前室后（分离）机械功效：心房辅助泵“完全”丧失（III°AVB、房颤、室速、干扰性室房分离）3.房室同时不良心电图：房前室后（同时）

PR：<0.12或>0.20s（不良）机械功效：心房辅助泵部分丧失

房室同时心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第22页四、房室同时分类：1.房室良好同时：心电图：房前室后（同时）

PR：0.12-0.20s（良好）机械功效：心房辅助泵充分发挥2.房室分离：心电图：无房前室后（分离）机械功效：心房辅助泵“完全”丧失（III°AVB、房颤、室速、干扰性室房分离）3.房室同时不良心电图：房前室后（同时）

PR：<0.12或>0.20s（不良）机械功效：心房辅助泵部分丧失

房室同时病例讨论：心衰患者，窦性心律，PR间期180ms

分析：就房室同时而言，患者虽为心衰，但房室处于良好同时，心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第23页四、房室同时分类：1.房室良好同时：心电图：房前室后（同时）

PR：0.12-0.20s（良好）机械功效：心房辅助泵充分发挥2.房室分离：心电图：无房前室后（分离）机械功效：心房辅助泵“完全”丧失（III°AVB、房颤、室速、干扰性室房分离）3.房室同时不良心电图：房前室后（同时）

PR：<0.12或>0.20s（不良）机械功效：心房辅助泵部分丧失

房室同时病例讨论：心衰患者，窦性心律，PR180ms

分析：就房室同时而言，患者虽为心衰，但房室处于良好同时

2年后，仍为心衰，窦性心律，PR350ms

分析：患者发生了I°AVB

（房室结传导功效下降）患者已从房室良好同时变为同时不良，这意味着心房辅助泵功效部分丧失，可能丢失了5%、

10%，甚至更多，这对于心衰患者心功效而言有举足轻重作用，

怎么办？药品？非药品？心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第24页四、房室同时分类：1.房室良好同时：心电图：房前室后（同时）

PR：0.12-0.20s（良好）机械功效：心房辅助泵充分发挥2.房室分离：心电图：无房前室后（分离）机械功效：心房辅助泵“完全”丧失（III°AVB、房颤、室速、干扰性室房分离）3.房室同时不良心电图：房前室后（同时）

PR：<0.12或>0.20s（不良）机械功效：心房辅助泵部分丧失

房室同时病例讨论：心衰患者，窦性心律，PR180ms

分析：就房室同时而言，患者虽为心衰，但房室处于良好同时

2年后，仍为心衰，窦性心律，PR350ms

分析：患者发生了I°AVB

（房室结传导功效下降）患者已从房室良好同时变为同时不良，这意味着心房辅助泵功效部分丧失，可能丢失了5%、

10%，甚至更多，这对于心衰患者心功效而言有举足轻重作用，

怎么办？药品？非药品？可置入DDD起搏器，将AV间期设为180ms，结果：患者将从房室同时不良恢复良好同时，心房辅助泵丧失部分将会恢复心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第25页起搏治疗心衰适应证：III→IIb时间：1990-1998奥地利Hochleitner对象：16例扩心病，III-IV级药品无效方法：DDD起搏器+AV优化结果：心功效：3.6±0.4~2.1±0.5LVEF：16±8%~25.6±8%5年无1例因心衰住院，无1例死亡

但未设对照组，其它研究未能重复意义：起搏治疗坚冰被破开，客观证实除房室同时、房室分离之外，还存在房室同时不良，经AV调整后心房辅助泵作用提升，心衰改进起搏器治疗心衰三级跳心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第26页年纪较大者，心室舒张功效减退时，心房辅助泵百分比增大，表现为A峰增高，甚至超出E峰房室同时与心功效心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第27页房室同时与心功效年纪较大者，心室舒张功效减退时，心房辅助泵百分比增大，表现为A峰增高，甚至超出E峰心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第28页房室同时更深层意义在于机械活动房室同时，二者充分协调，心房完成好辅助泵，心室充分完成主泵作用，共同完成总体泵功效。房室机械活动同时前提是电活动二者同时。房室同时与心功效心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第29页房室分离

主要见于三度房室阻滞、心房颤动、室性心动过速、干扰性房室分离等情况

心电图舒张期跨二尖瓣血流图心房颤动房室同时与心功效心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第30页房室分离

主要见于三度房室阻滞、心房颤动、室性心动过速、干扰性房室分离等情况

心电图舒张期跨二尖瓣血流图三度房室阻滞房室同时与心功效心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第31页房室分离

三度房室传导阻滞：单纯电功效房室完全分离，从机械功效角度（泵功效）房室部分分离，心房辅助泵作用仍未完全消失，部分保留心电图舒张期跨二尖瓣血流图三度房室阻滞房室同时与心功效心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第32页房室同时不良心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第33页预激综合征引发短PR间期PR间期过短综合征⑴心电图表现：

PR间期过短：<0.12’,甚至<0.08’，原发性PR间期短，Kent氏预激旁路下传房室同时不良心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第34页短PR间期超声心动图表现A图：A峰被切尾B图：A峰切尾示意图PR间期过短综合征⑵超声心动图表现：

PR间期过短时，心房收缩引发A峰将被提早二尖瓣关闭而终止或切尾，左房对左室充盈作用部分或完全丧失。A峰切尾将使E峰+A峰连续时间缩短房室同时不良心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第35页⑵超声心动图表现：

PR间期过短时，心房收缩引发A峰将被提早二尖瓣关闭而终止或切尾，左房对左室充盈作用部分或完全丧失。A峰切尾将使E峰+A峰连续时间缩短A峰可见切尾征房室同时不良心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第36页（2）PR间期过分延长超声心动图表现房室同时不良心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第37页EAHFEAPR间期正常E+A正常E+A缩短PR间期延长房室同时不良心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第38页患者女、9岁，心电图发觉一度AVB，PR间期400ms（>350ms），偶有心悸、乏力心电图：TP靠近或融合Ｅ峰和A峰会有什么改变呢

1）A峰切尾？

2）EA融合？房室同时不良心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第39页二尖瓣前向血流单峰（E、A峰融合）心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第40页PR间期延长综合征A图：患者PR间期400ms，窦律时经二尖瓣多普勒血流检验可见E峰、A峰融合形成单峰B图：双腔起搏器后，VAT方式工作，设置AV间期150ms，跨二尖瓣血流恢复E峰与A峰心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第41页临床危害长PR间期引发血流动力学异常可产生严重症状，而临床中这种长PR间期可见于无器质性心脏病者，更多发生在心力衰竭病人，文件汇报心衰病人伴PR间期>200ms发生率为30%~53%。治疗（1）慢径路连续下传者，可经射频消融阻断慢径路传（2）植入DDD起搏器并设置较短AV间期PR间期延长综合征心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第42页小结起搏治疗心衰主要机理：调整AV间期，找到最正确AV间期，到达AV间期优化恢复心房辅助泵作用，提升心功效心房辅助泵作用提升，实际提升了心室舒张功效，进而收缩功效也取得继发性改进心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第43页心室同时不良及起搏治疗心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第44页双室同时化判定正常时，T1和T2差值为零，差值＜

40ms时均认为是同时化状态>40ms不一样时>50ms显著不一样时>80ms重度不一样时>130ms绝对不一样时主动脉血流开始（T1）肺动脉血流开始（T2）心室同时不良心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第45页左束支阻滞及室内阻滞危害窦性心律双室同时除极123心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第46页左后基底部除极最晚左束支阻滞心室同时不良心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第47页

正常心脏长轴功效（对收缩）远远大于短轴，使心脏一直保持椭圆形。心衰患者长轴与短轴功效百分比缩小，短轴做功百分比增大，使心衰患者心脏呈球形扩张。

心室同时不良危害一：室内分流→心室球形扩张心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第48页危害一：室内分流→心室球形扩张

球形扩张是心衰时心室重构主要表现，与室内分流亲密相关。正常心脏电活动和机械活动起始有先有后：间隔前壁心尖部基底部分别形成了心室除极1－3向量，但各部份心肌收缩达峰时间相同，形成较高收缩压，冲开主动脉瓣，完成射血心室同时不良心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第49页

收缩末期和舒张末期容量增大，包含心室横轴扩大，使心脏成为球形（侧壁收缩达峰晚于间隔等部位100ms以上，形成室内分流）心室同时不良危害一：室内分流→心室球形扩张心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第50页左室后壁比间隔运动显著延迟PitzalisM,etal.JACC;40:1615-1622

444ms.CRT治疗前室间隔后壁心室同时不良心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第51页

左室侧壁、后壁收缩起始与达峰时间病理性延长（>100ms）,使其它部位心肌收缩达峰冲开主动脉瓣射血时，侧壁和后壁局部压力较低，结果可形成左室内高压区向该局部低压区形成室内分流，这种室内分流作用在左室侧壁及后壁，使心室横轴发生向侧壁和后壁扩张与重构，久而久之，左室形成球形重构。左室球形重构大大损伤了心脏收缩功效，甚至生化功效（钙摄取等），影响心功效，影响预后，影响生存率室内分流心室同时不良危害一：室内分流→心室球形扩张心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第52页危害二：后乳头肌功效不全

→二尖瓣返流心室同时不良心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第53页二尖瓣装置包含二尖瓣环二尖瓣叶腱索乳头肌左房左室二尖瓣装置任何一部分功效障碍都能引发二尖瓣反流心室同时不良危害二：后乳头肌功效不全

→二尖瓣返流心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第54页

过去认为：心脏扩大，引发二尖瓣环扩大及二尖瓣叶相对关闭不全。当前认为：后乳头肌功效不全引发后叶脱垂

危害二：后乳头肌功效不全

→二尖瓣返流心室同时不良心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第55页心室同时不良后乳头肌功效不全二尖瓣叶如同两个帆

A.左室收缩压力升高，将瓣叶推向左房

B.腱索与乳头肌如同拉帆绳，预防瓣叶脱向左房。二者匹配时，二尖瓣良好闭合；不匹配时，关闭障碍并引发反流。

PR间期较长，完全性左束支阻滞时，乳头肌收缩延迟，可引发二尖瓣反流。危害二：后乳头肌功效不全

→二尖瓣返流心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第56页心室同时不良危害二：后乳头肌功效不全

→二尖瓣返流心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第57页1.严重心衰中，中、重度二尖瓣反流发生率高。

2.二尖瓣反流是心衰患者心功效不停恶化主要原因。

二尖瓣反流面积心室同时不良危害二：后乳头肌功效不全

→二尖瓣返流心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第58页

LALVAOCRT关CRT开心室同时不良危害二：后乳头肌功效不全

→二尖瓣返流心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第59页心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第60页右房电极右室电极左室电极右房电极左室电极右室电极CRT起搏时左室电极放置在左室侧壁或后壁，使其电活动起始和收缩起始提前，消除室内分流，逆转心室重构心室同时不良及起搏治疗心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第61页CRT前CRT后心室同时不良及起搏治疗心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第62页CRT左室侧后壁起搏一、逆转心脏重构心室同时不良及起搏治疗心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第63页CRT左室电极起搏左室后壁和侧壁，消除了后乳头肌功效不全，使二尖瓣反流降低或消失二、CRT降低二尖瓣反流

心室同时不良及起搏治疗心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第64页左室后壁或侧壁起搏降低二尖瓣返流二尖瓣反流面积显著降低CRT前心室同时不良及起搏治疗心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第65页左室后壁比间隔运动显著延迟PitzalisM,etal.JACC;40:1615-1622

444ms.CRT治疗后CRT治疗前40ms.CRT治疗后延迟消失室间隔后壁心室同时不良及起搏治疗心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第66页心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第67页心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第68页CRT治疗心衰当今认识心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第69页起搏（CRT）治疗心力衰竭用于临床10余年，10年磨一剑，起搏治疗心衰适应证已从Ⅲ类变为Ⅰ类，多项循证医学结果也已证实，CRT治疗心衰不但能改进各项功效性指标，而且降低总死亡率达36％，可见CRT治疗心衰疗效十分可靠，不需怀疑。Ⅱb（DDD+AV优化）Ⅱa（CRT+AV优化）Ⅰ（CRT+AV优化+VV优化）1998心功效指标改进总死亡率下降1990

Ⅲ类起搏治疗有效CRT治疗心衰当今认识心脏起搏和心功能郭继鸿教授专家讲座第70页CRT治疗心衰定位1.有效率：60%-70%2.经过努力：10%

从无反应变为有反应3.无反应者：70%

缺血性心肌病

30%

非缺血性心肌病