儿童雾化吸入疗法专家讲座

儿童雾化吸入疗法极光计划儿童教授组儿童雾化吸入疗法专家讲座第1页吸入疗法发展史吸入疗法最早可追溯到4000年前印度。1956年pMDI创造，吸入疗法从此广泛应用于临床。20世纪50年代以后，英国开始应用β2受体激动剂治疗哮喘急性发作和使用ICS防治哮喘复发。吸入疗法嗣后被《全美哮喘诊治规范》《全球哮喘防治创议》（GINA）《全球哮喘管理和预防策略》等指南广泛推广使用。年起，我国《儿童哮喘防治常规》和《儿童哮喘诊疗与防治指南》也把吸入疗法作为防治哮喘首选疗法。1997年，英国胸科协会制订了《雾化器治疗最正确实践》，年，欧洲呼吸疾病协会制订了雾化器使用指南年，中国儿科教授制订了《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用教授共识》，并于年进行了修订儿童雾化吸入疗法专家讲座第2页雾化吸入疗法优势雾化吸入可经过呼吸直接将药品送达疾病部位而起到精准治疗效果，防止了全身用药副作用对患者配合性、协同性要求少可使用高剂量、调整剂量，潮式呼吸即有效可实现联合药品治疗，同时辅助供氧儿童雾化吸入疗法专家讲座第3页雾化吸入方式当前主要雾化吸入装置有射流雾化器（SVN）、滤网式（mesh）雾化器和超声雾化器（USN）其中SVN更为惯用普通USN不适合用于儿童喘息治疗。急性喘息患者雾化吸入支气管舒张剂治疗，可采取氧气驱动雾化，既提升疗效同时确保氧供，氧流量6-8L/min假如需要连续应用或湿化气道，可选择大容量USN儿童雾化吸入疗法专家讲座第4页雾化吸入疗法原理

吸入药品以气溶胶形式吸入气道，与气道上皮接触而发挥药效。直径1-5μm微粒最为适宜。大则截留于口咽部，小则随呼气排出体外儿童雾化吸入疗法专家讲座第5页儿童吸入药品特点儿童吸入药品轻易在咽喉部停留，年纪越小潮气量和吸入流速越低，肺部绝对药量也越少儿童吸入药品代谢率及去除率快于成人，儿童和成人吸入相同剂量雾化药品后二者药时曲线下面积相同

儿童普通无需按千克体质量计算用量儿童雾化吸入疗法专家讲座第6页7经典呼吸模式Collisetal,19906004002000200400600流量(ml/秒)成人儿童婴儿吸气呼气TiTtot每次吸气吸入部分每次呼吸雾化器产出部分儿童年纪越小，潮气量和吸气流速越低，肺部沉积绝对药量也越少儿童雾化吸入疗法专家讲座第7页给药技术介绍射流雾化：

惯用为压缩泵或氧气驱动雾化器原理：高速运动压缩气体经过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出并形成雾粒。增加气流速度可使雾化输出量增加，缩短雾化时间。普通雾化液为2-4ml，可在5-10min内输出4ml药液。氧气驱动流量宜为6-8L/min超声雾化：

颗粒大，热效应可能影响药品活性，不适合用于喘息性疾病药品雾化治疗儿童雾化吸入疗法专家讲座第8页雾化吸入治疗注意事项定时消毒雾化器，防止污染和交叉感染定时更换雾化器，确保有效输出量防止超常剂量使用β2-受体激动剂，预防心律失常注意雾化吸入造成支气管痉挛（治疗矛盾现象）对呼吸道刺激强药品（包含油性制剂）不宜作雾化吸入氧气驱动雾化时注意用氧安全儿童雾化吸入疗法专家讲座第9页临床惯用雾化吸入药品

当前临床最惯用雾化吸入药品为糖皮质激素（如布地奈德）β2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）抗胆碱能药品（异丙托溴铵）粘液溶解剂(盐酸氨溴索等）抗病毒药品（IFN-a1b)其它儿童雾化吸入疗法专家讲座第10页糖皮质激素吸入糖皮质激素是当前治疗哮喘最有效药品可有效缓解哮喘症状，提升生活质量，改进肺功效，减轻气道阻塞，控制气道炎症，降低急性发作次数和病死率吸入糖皮质激素还可治疗咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、婴幼儿喘息、急性喉气管支气管炎、毛细支气管炎、支原体肺炎、支气管肺发育不良、闭塞性毛细支气管炎等儿童雾化吸入疗法专家讲座第11页

糖皮质激素抗炎作用机制

大剂量糖皮质激素开启非经典路径快速起效细胞外细胞质皮质类固醇延迟反应（基因/经典路径）快速反应（非基因/非经典路径）蛋白质合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-κBAP-1细胞核儿童雾化吸入疗法专家讲座第12页吸入糖皮质激素不良反应

不良反应极少个别患儿可出现口腔霉菌感染，经过吸药后漱口或暂时停药（1-2天）和局部抗霉菌治疗即可缓解声音嘶哑即使大剂量雾化吸入ICS，其副作用也远低于全身GCS应用儿童雾化吸入疗法专家讲座第13页雾化吸入皮质激素注意事项

预防药品进入眼睛用面罩吸药前不能涂抹油性面膏吸药后马上清洗面部射流雾化时应尽可能使用口含器吸入尽可能不在哭吵时吸入儿童雾化吸入疗法专家讲座第14页惯用雾化吸入糖皮质激素

当前惯用雾化吸入糖皮质激素有布地奈德（BUD）和丙酸氟替卡松（FP）混悬液（后者还未在国内上市），不一样剂量见下表：BUD与FP大致等效剂量（≤5岁，ug）低剂量中等剂量高剂量BUD250-500>500-1000>1000FP125-250>250-500>500儿童雾化吸入疗法专家讲座第15页糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中应用儿童雾化吸入疗法专家讲座第16页雾化吸入布地奈德（BUD）用于哮喘治疗急性期治疗预先干预治疗长久维持治疗哮喘治疗儿童雾化吸入疗法专家讲座第17页短效支气管舒张剂联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液作为起始治疗短效支气管舒张剂联用高剂量短间隔雾化吸入布地奈德在哮喘急性发作可可降低全身糖皮质激素用量

雾化吸入布地奈德用于哮喘急性发作期缓解治疗轻度哮喘急性发作中重度急性发作年版GINA指出短效支气管舒张剂联合吸入高剂量糖皮质激素，比单用支气管舒张剂能更有效控制急性症状儿童雾化吸入疗法专家讲座第18页详细使用方法轻-中度发作：雾化BUD1-2mg/次，q4-6h，至症状缓解。重度发作：雾化BUD2mg/次，q2-4h，至症状缓解，可加用全身GCS。儿童雾化吸入疗法专家讲座第19页

雾化吸入高剂量BUD（>1mg/次）可部分替换全身GCS，重症时全身型GCS+高剂量BUD雾化+速效β2RA三联治疗，缓解症状快速、安全，可降低全身GCS用量，上调β2受体数量和功效，无显著全身不良反应儿童雾化吸入疗法专家讲座第20页哮喘慢性连续期治疗治疗标准：长久、连续、规范、个体化GINA和我国指南指出：哮喘急性发作缓解后应序贯使用长久控制药品，如吸入型ICS等，以完全控制症状儿童雾化吸入疗法专家讲座第21页慢性连续期雾化吸入BUD使用方法急性期症状初步控制后，继续原剂量3-5d（门诊）或5-7d（住院部）；维持治疗：BUD0.5-1mg/d，不少于1个月。到达控制并维持3个月后，进入缓解期逐步减量，先减至0.5mg/次.d，3-6个月再评定，控制良好继续减量至0.25mg/次.d，3-6个月再评定，长久维持至停药儿童雾化吸入疗法专家讲座第22页雾化吸入BUD用于

哮喘预先干预治疗出现先兆征象至急性喘息发作通常有约5天“机会窗”时间预先干预治疗可有效预防后续可能发生哮喘急性发作

推荐1-2-7方案儿童雾化吸入疗法专家讲座第23页咳嗽变异性哮喘（CVA）治疗治疗标准：确诊后尽早进行抗哮喘规范治疗，连续ICS（包含雾化吸入）可降低发展为经典哮喘风险雾化吸入BUD使用方法：依据咳嗽程度分别用0.5-1mg/次，2次/d，普通疗程不少于6-8周儿童雾化吸入疗法专家讲座第24页感染后咳嗽（PIC）治疗治疗原理及使用方法：BUD雾化吸入可显著改进喘息、咳嗽症状，降低急性复发，改进肺功效和气道高反应推荐剂量：0.5-1mg/次，频次依病情而定，疗程可为4-8周儿童雾化吸入疗法专家讲座第25页毛细支气管炎治疗治疗标准：BUD吸入应足剂量、足疗程、规范用药，可消除毛细支气管炎非特异性炎症，改进通气，恢复正常呼吸功效使用方法：BUD1mg/次，q6-8h，疗程因病情而异重症毛细支气管炎BUD1mg/次，联合支气管舒张剂，20min一次，可联用3次儿童雾化吸入疗法专家讲座第26页以后按需可4、6、8h重复，可同时给予全身GCS1-3d。喘息减轻后BUD1mg/次，2次/d*2-3d，再减量BUD0.5mg/次，bid或1mg/次，qd儿童雾化吸入疗法专家讲座第27页毛细支气管炎急性发作期后治疗年纪<3岁，有喘息发展成哮喘高危儿：BUD雾化吸入，剂量从1mg/d渐减量（每1-3个月调整一次），以最小有效量维持（普通大于0.25mg/d）。普通可3、6、9或12个月非高危儿，急性发作期后宜治疗到BHR消失，如再次发作，可继续治疗儿童雾化吸入疗法专家讲座第28页急性喉气管支气管炎治疗雾化吸入BUD能显著减轻喉部水肿和炎症，缓解病情使用方法：BUD初始剂量2mg/次，单剂吸入，或1mg/次，2-3次/d，疗程3-5d研究表明,BUD雾化吸入与全身型GCS效果相当儿童雾化吸入疗法专家讲座第29页支原体肺炎治疗雾化吸入GCS可减轻气道炎症和BHR，促进纤毛上皮功效恢复，同时有利于MP病原去除急性期：BUD雾化0.5-1mg/次，2次/d，1-3周恢复期：如有BHR或小气道炎症病变，BUD雾化0.5-1mg/d，1-3个月后复查儿童雾化吸入疗法专家讲座第30页支气管肺发育不良(BPD)治疗ICS可减轻机械通气所致气管炎症和损伤，减轻BPD。雾化吸入BUD报道较少，尚需大量循证医学证据。普通剂量：0.5-2mg/d,疗程为10-30d儿童雾化吸入疗法专家讲座第31页其它疾病治疗气管插管术中和术后应用：分别于插管前30min吸入一次BUD0.5-1mg，拔管后每30min吸入BUD0.5-1mg，天天可用4-6次，普通使用3-5d。有利于减轻喉气管损伤和瘢痕形成儿童雾化吸入疗法专家讲座第32页上气道咳嗽综合症（UACS）应用：UACS治疗普通可采取鼻喷激素，也可雾化BUD0.5-1mg/次，2次/d，每疗程1-2周儿童雾化吸入疗法专家讲座第33页支气管舒张剂喘息是儿童时期常见呼吸道症状之一，多由气道炎症引发气道反应性增高，支气管平滑肌痉挛相关气流受限所致，雾化吸入支气管舒张剂是缓解气道痉挛、改进通气，从而缓解喘息主要治疗办法之一当前临床惯用雾化吸入支气管舒张剂主要包含β2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂、硫酸镁等儿童雾化吸入疗法专家讲座第34页选择性β2受体激动剂择性激活气道平滑肌细胞表面β2肾上腺素能受体，激活腺甘酸环化酶，提升细胞内环磷酸腺苷浓度，使肌细胞膜电位稳定，胞浆内蛋白激酶A活化，肌浆球蛋白磷酸化，降低细胞内Ca2+浓度，到达松弛气道平滑肌作用保护肥大细胞膜，抑制肥大细胞脱颗粒，降低组胺、白三烯等释放，减轻气道粘膜水肿，缓解气道痉挛儿童雾化吸入疗法专家讲座第35页临床用于雾化吸入短效β2-受体激动剂（SABA）起效快速，松弛气道平滑肌作用强，维持时间相对较短，惯用药品有沙丁胺醇和特布他林。与ICS含有协同作用沙丁胺醇吸入后起效快速，通常5-10min起效，作用最强时间在1-1.5h，疗效维持3-4h；特布他林5-15min起效，作用最强时间约在1h，维持时间相对较长为4-6h短效β2-受体激动剂按需间隔使用，不宜长久、单药使用儿童雾化吸入疗法专家讲座第36页非选择性肾上腺素能受体激动剂：惯用肾上腺素，同时含有a和β受体激动作用，可使支气管粘膜血管收缩，减轻粘膜肿胀和减低粘液分泌而改进毛细支气管炎临床症状。但不推荐用于哮喘/喘息治疗儿童雾化吸入疗法专家讲座第37页短效抗胆碱能药品（SAMA）：惯用药品有异丙托溴铵，其支气管舒张作用比β2-受体激动剂弱，起效较慢，连续时间长。异丙托溴铵吸入后15-30min起效，峰效时间60-90min，维持时间约4-6h。临床上普通不单独用于急性喘息，多与SABA联合雾化吸入，惯用于治疗中重度急性喘息发作儿童雾化吸入疗法专家讲座第38页硫酸镁：主要作为对常规支气管舒张剂治疗效果不佳重症哮喘急性发作时治疗。镁经过阻断气道平滑肌钙离子通道而缓解支气管痉挛，并抑制乙酰胆碱释放而抑制肌纤维收缩，促使支气管舒张使用方法：吸入硫酸镁等渗液150mg/次，第1小时内连用3次，仅用于≥2岁儿童危重哮喘发作附加治疗儿童雾化吸入疗法专家讲座第39页粘液溶解剂：粘液栓或粘稠分泌物是气道阻塞常见原因，并可使肺功效损害加重，诱发感染。雾化吸入祛痰药品有利于痰液排出。盐酸氨溴索：国内产品说明书未推荐雾化吸入使用，但有临床雾化应用经验报道。国外已经有专用于雾化吸入剂型α-糜蛋白酶：多肽酶，需超声雾化使用。当前有临床雾化吸入报道乙酰半胱氨酸：国内已经有专用于雾化吸入剂型，儿科经验需深入积累儿童雾化吸入疗法专家讲座第40页抗病毒药品：上呼吸道感染、支气管炎、毛细支气管炎大多数由病毒感染所致，抗病毒药品使用是常见治疗办法之一α-干扰素：抗病毒治疗惯用药品，已经有临床使用经验，当前国内推荐用于雾化只有重组人干扰素α1b(rhIFN-α1b)。其它类型需深入验证。重组人干扰素α1b雾化吸入用药：2-4μg/kg/次，bid,疗程3-7天利巴韦林：因连续使用时间长、疗效不确定，故当前国内外均不推荐常规使用儿童雾化吸入疗法专家讲座第41页其它：中成药注射液：雾化吸入使用临床经验及基础研究均不足，疗效可靠性及安全性都有待验证，不常规推荐3%高渗盐水：能有效缩短毛细支气管炎患儿住院时间，有效降低毛细支气管炎患儿临床症状评分严重度。使用方案：轻症患儿3-4次/天，直至出院；重症患儿可连续雾化8次，改为3-4次/天，直至出院。假如使用48-72h症状不缓解或有刺激性呛咳，应停用。哮喘患儿禁用儿童雾化吸入疗法专家讲座第42页惯用雾化吸入方案及剂量推荐阻塞性气道疾病是雾化吸入治疗首选适应证，尤其是哮喘急性发作对于能用足量气雾剂（MDI）或干粉吸入等方法患者，雾化吸入普通不作为稳定时常规治疗方法儿童雾化吸入疗法专家讲座第43页儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案疾病推荐方案备注哮喘急性发作SABA;SABA+ICS;SABA+SAMA;SABA+ICS+SAMA雾化吸入ICS是基础性治疗。毛细支气管炎SABA;SABA+ICS;3%高渗盐水;α-干扰素当前无循证依据支持用SAMA治疗毛支炎，但有临床经验报道伴喘息支气管炎/肺炎SABA;SABA+ICS伴咳痰支气管炎/肺炎粘液溶解剂;SABA急性喉气管支气管炎吸入ICS;肾上腺素重症适时用全身糖皮质激素。支气管肺发育不良SABA;SABA+ICS添加糖皮质激素。儿童雾化吸入疗法专家讲座第44页哮喘急性发作时应规律给予SABA吸入治疗。对住院患儿连续雾化吸入SABA，待急性发作症状缓解后按需间断给予雾化吸入此过程中应做好心电监护，注意检测血钾儿童雾化吸入疗法专家讲座第45页重症哮喘急性发作时，联合吸入SABA+SAMA，可更加好改进肺功效，降低住院率。但轻症时可单用SABA，仅在SABA疗效不佳时，再考虑联适用药儿童雾化吸入疗法专家讲座第46页哮喘急性发作时，尤其