抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座

抗生素时代感染仍是

人类健康主要威胁抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第1页抗生素细菌人体

RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、细菌、人体抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第2页临床抗生素合理使用意义怎样在恰当时机，针对适当患者，使用正确抗菌药品，即采取临床抗生素使用“３R标准”（RightTime、RightPatients、RightAntibiotic），是关系到能否提升感染治愈率、降低病人死亡率、缩短病程和降低医疗费用关键抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第3页抗生素不合理应用危害降低临床疗效，影响预后延长就诊和住院时间，增加医药费用诱导细菌产酶，诱发耐药菌株产生增加不良反应，引发药源性疾病,甚至造成死亡抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第4页抗生素选择时需考虑原因药品感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学抗菌机制抗菌谱药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效临床效果细菌去除患者依从性耐受性耐药产生抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第5页药动学（Pharmacokinetic,PK）与药效学（Pharmacodynamic,PD）是药理学与临床药理学中两个主要组成部分PK/PD结合模型是抗生素新药开发与临床药理学制订最正确治疗方案备受关注热点研究领域之一药动学/药效学（PK/PD）理论抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第6页药效动力学参数最小抑菌浓度（minimuminhibitoryconcentration,MIC）是指导起细菌肉眼观察下未见生长药品最低浓度。最小杀菌浓度（minimumbactericidalconcentration,MBC）指能使活细菌降低到起始数量0.1%药品最低浓度，常作为描述药品抗菌活性主要定量指标MIC和MBC参数不足：反应体外抗菌活性，不能真实反应体内过程抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第7页血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度0时间最高安全浓度最小有效浓度∞毒性作用治疗作用无效作用抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第8页

药动学/药效学相关性模式图血药浓度0

01224110CmaxCmax/MICAUC/MICMIC

T＞MICSub-MIC

PAE（mg/L）时间（h）抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第9页依据PK/PD抗菌药品分类时间依赖性与时间相关，但抗菌活性连续时间较长对致病菌杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间亲密相关时间依赖且PAE或T1/2较长

氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶

链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药

主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数T>MIC和AUC>MIC主要参数T>MIC,,PAE，T1/2、AUC/MIC浓度依赖性抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第10页

特点：当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合,

杀菌范围主要依赖于接触时间超出MIC时间是与临床疗效相关主要参数

β-内酰胺类、（P、Cef、氨曲、碳烯类），克林和大环时间依赖型抗生素抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第11页T>MIC模式图时间（H）抗菌MICT>MIC血药浓度（mg/L）T>MIC给药间隔(h)x100%=?药品浓度－时间曲线T>MIC(h)T>MIC大于给药间隔40%，则可到达大于85%临床疗效抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第12页时间依赖型抗生素

杀菌和弱-中等程度连续效应杀菌和强连续效应

PK/PD参数T﹥MICAUC﹥MIC

抗菌药品

β-内酰胺类阿奇霉素等新一代大环内酯类红霉素等老一代大环内酯类四环素类伊曲康唑万古霉素氟康唑中国抗感染化疗杂志：177

抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第13页

泰能为时间依赖型抗菌药品，因为它半衰期短（1h），一日用1-2次是收不到预期疗效。而应该是等距离给药，每6-8小时一次

青霉素半衰期仅0.5h，它消除速度快，以6-8h投药一次等距离投药较妥抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第14页

长半衰期时间依赖型抗菌药品，能够一日一次

头孢曲松半衰期为8h，能够一日一次给药

阿齐霉素半衰期长达35-48h，一日一次，也有些人主张可隔日一次

抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第15页特点：抗菌活性随药品浓度提升而加强。细菌与超出MIC抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素B属于此型体内外研究证实Cmax/MIC为10左右为最正确治疗参数对革兰阳性、阴性菌均含有PAE（0.75-7.5hr）浓度依赖性抗生素抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第16页抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第17页低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可防止耐药如氨基糖苷类应一日一次给药如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日一次浓度依赖性抗生素特点抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第18页抗生素后效应

(Postantibioticeffect,PAE)细菌与抗菌药品短暂接触，当药品浓度下降至低于MIC或去除后，细菌生长依然受到连续抑制效应反应抗菌药品对细菌连续作用，故而又称连续效应（persistenteffect）对G+菌，全部有效抗生素都有PAE对G-菌，干扰蛋白和核酸合成抗菌药都有PAE。故β-内酰胺类对该类菌无PAE或很短，但碳氢酶烯类是例外抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第19页抗生素后效应

(Postantibioticeffect,PAE)可能原因：抗生素与细菌靶位连续结合（如ß-内酰胺类与PBPs共价键结合，氨基糖苷类与细菌核糖体结合）；促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第20页影响PAE原因同一抗生素对不一样细菌PAE值不一样青霉素G对G+球菌PAE为1-3h，而对G—杆菌几乎无PAE或极短<1h）不一样种抗生素对同一细菌PAE值亦不一样万古霉素、氟喹诺酮类、大环内酯类类对G+球菌PAE较强氨基糖苷类、氟喹诺酮类对G—杆菌PAE比G+球菌较强亚胺培南对G—杆菌PAE亦显著

有显著PAE者，以血药浓度超出MIC时间，再加上PAE时间，而成最正确给药间隔；无显著PAE者，确保血药浓度超出MIC时间即为给药间隔。抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第21页药品组织渗透性:%tissue/serum61%~40%~20%Peritonealdialysisfluid

94%~40%~30%Muscle

104%77%Inflammatoryblisterfluid

450%11%–17%ELF

70%~10%0%–18%CSF60%50%–60%7%–13%Bone

Linezolid

Teicoplanin

Vancomycin

Tissue

抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第22页Concentrationofantimicrobialdrugsinrespiratoryfluidsandtissues

(RatioELF/serum%)Ampicillin 3-10Piperacillin 4-15Cefaclor 8-10Cefuroxime 18Cefotaxime 25Ceftazidime 20Cefepime 95-100Imiepenem 70Meropenem30-40Erythromycin 5Minocin 28-60TMP/SMX>100/13-18Amikin 24Gentamicin 27-40Netilmicin14-20Isepamicin 80Levofloxacin 100Linezolid 450Vancomycin 15抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第23页临床不合理用药表现抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第24页对发烧性疾病，仅简单地按细菌性疾病对待，慌忙启用抗菌药品，未能争取在投药前采取标本做细菌学检验，也未能认真判别有发烧表现非感染性疾病和病毒性疾病、寄生虫病表现一：忽略判别诊疗抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第25页慢性咳嗽和黄痰-原因哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症急性发烧

WBC不高/淋巴增高（无感染灶）－病毒！WBC增高/中性粒增高/核左移－可能细菌！－部位/病原体？－原发性菌血症？慢性发烧

IE、布病、慢性感染灶？结核病？非感染性发烧药品热、风湿病、恶性肿瘤正确诊疗是正确治疗前提发烧诊疗与判别诊疗抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第26页类似肺炎常见类型炎症性疾病Wegener’s肉芽肿结节病过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎急性间质性肺炎药品相关肺疾病放射性肺炎非炎症性疾病肺栓塞充血性心衰肿瘤引发阻塞肺炎淋巴瘤肺泡蛋白沉积征抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第27页细菌以外病原体引发肺炎移植术后巨细胞病毒肺炎艾滋病、免疫缺点者并发肺孢子菌肺炎肺吸虫肺部感染，阿米巴肺部感染肺真菌感染（曲菌，隐球菌，念珠菌）抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第28页发烧性疾病病因分析

（2796例，1990-1996）抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第29页

成人“未明热”病因分析抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第30页老年病人发烧性疾病病因分析抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第31页危害误、漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病，使这些疾病主要治疗被贻误，影响病人康复和预后增加无须使用抗菌药品人数和能够防止抗菌药品压力；增加二重感染及不良反应临床经验积累被大打折扣，或被扭曲增加医疗纠纷抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第32页

临床病原学诊疗不重视，标本送检少病原学检验标本采集不规范或错误病原学检验汇报不能有效解读，如污染菌、药敏试验室病原学检验技术力量（设备，人员）微弱病原学检验不准确或错误病原学检验结果汇报不及时其它收费标准、对待阴性结果民众心态等表现二：病原学诊疗显著滞后于临床实际需要抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第33页标本采集和运输标本采集和运输是细菌培养成功最最主要关键但因为标本采集和运输常由护士或病人自己完成,所以也是最不轻易做好事情，而且不知道问题所在之处,造成后果是:临床医生最不能接收问题:阳性率低、标本污染抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第34页临床标本正确采集

部位准确：痰——清洁口腔，咳深部痰

时间恰当：痰、尿——清晨；败血症——寒战前

标本足量：血培养——成人≮10ml，

即采即送：假如不能，标本放于室温

应急方法：涂片G（Gram）染色抗酸染色墨汁染色抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第35页正确采集痰标本方法在抗生素应用前采集痰标本标本采集后1-2h内必须马上进行试验室处理取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口深咳，采集标本过程中要有专业医务人员指导无痰可用45℃10％NaCl5ml雾化吸入约5min后导痰也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰对于细菌性肺炎，痰标本送检天天1次，连续2-3天。不提议24h内屡次采集，除非痰液外观性状出现改变怀疑分枝杆菌感染者，应连续搜集3天清晨痰液送检抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第36页痰标本培养前基本规范试验室在接种前必须作痰涂片革兰染色，当在低倍镜下白细胞小于10个每视野、上皮细胞大于25个每视野时应作为不宜做培养标本当白细胞小于10个每视野，上皮细胞小于25个每视野时再参考油镜观察标本中细菌分布作出判断当标本中细菌种类超出3种以上，未见到纤毛拄状上皮细胞，作为不合格标本如见到数量不等白血胞或纤毛柱状上皮细胞或二者同在，含1-2种不一样细菌，可考虑继续培养，结果可依据病情再作分析当涂片中见到1-3种细菌，少许扁平上皮细胞，少许或较多纤毛拄状上皮细胞均可按合格标本继续培养抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第37页肺部细菌性诊疗：确定意义血或胸液培养到病原菌纤支镜或人工气道吸引标本 细菌>105cfu/ml（2+） BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+） PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+）

抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第38页肺部细菌性诊疗：有意义合格痰标本培养致病或条件致病菌≥3+少许生长，但与镜检结果一致（肺链、流感、卡他莫拉菌）入院3天内屡次培养到相同细菌抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第39页肺部细菌性诊疗：无意义痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）各种病原菌少许生长不符上述“确定”和“有意义”条款抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第40页血培养基本要求

在畏冷、发烧时采血，普通地讲，发烧越高，阳性率越高一次血培养，应该包含3份血样（最少二份），各份间相距15-30min部分病人要连续采血二天每份血标本，不少于10ml培养应该包含需氧培养与厌氧培养抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第41页危害影响了诊疗质量与医疗水平提升（病原学依据缺乏）经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药品不合理使用无法进行抗菌药品治疗后细菌去除率评析无法监测耐药性情况变动无法完成必要临床微生物学-流行病学调查抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第42页表现三：不合理选药抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第43页表现三：不合理选药惯于选取广谱抗菌药品，经验性治疗时如此，病原菌确定之后依然如此抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第44页应用头孢吡肟适应证

产AmpC酶菌所致院内感染部分产ESBL菌所致院内感染中性粒细胞降低伴发烧病人经验性治疗如疑有需氧菌与厌氧菌混合感染，应与抗厌氧菌药合并应用注意：不推荐用于小区感染抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第45页应用亚胺培南适应证病原未确定前重症G-严重感染需氧菌与厌氧菌混合感染免疫缺点者严重感染产ESBL菌株感染注：不宜用于治疗中枢神经系统感染抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第46页

哌拉西林-他唑巴坦适应证敏感G-杆菌（产ß-内酰胺酶者）所致呼吸道、腹、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症需氧菌与厌氧菌混合感染抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第47页危害

菌群失调者增加耐药率普遍上升治疗失败者增多用药花费增加抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第48页

广谱抗菌药品应用标准重症感染病人，在完成标本采集后，马上启用某种广谱抗菌药品，以覆盖可能主要致病菌，早控制病情发展，最大程度地提升疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检验结果汇报，应调整改疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提升疗效。即降阶梯治疗抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第49页忽略特殊感染而应用广谱抗菌药并不能处理治疗问题表现三：不合理选药抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第50页大环内酯类在抗感染方面独特优势可用于：衣原体、支原体、恙虫病、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染还可用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用以克拉霉素、罗红霉素与阿齐霉素等佳抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第51页

磺胺类药品治疗地位嗜麦芽窄食单胞菌感染

卡氏肺孢子菌感染布鲁菌属感染弧菌属感染卡他莫拉菌感染李斯忒菌感染亲水气单胞菌感染沙门菌感染志贺菌感染百日咳菌感染A型溶血性链球菌感染流脑黄杆菌属感染小肠耶尔森菌感染抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第52页表现三：不合理选药对特殊抗菌药品未采取“重点保护”或适当控制办法抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第53页万古霉素与替考拉宁

是治疗耐甲氧西林金葡菌感染与肠球菌感染一张王牌。近年因为不合理应用，尽管耐万古霉素尚少，但对万古霉素处于“中介”状态者已经有显著上升上述两药普通不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染。抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第54页利福平对各种病原菌有杀灭作用，包含G+球菌与杆菌，G-球菌、杆菌以及衣原体、分支杆菌等都有抗菌活性因为病原菌对它极易产生耐药性，故主要用于治疗结核病，或与相关药品联用治疗一些其它感染不主张单用治疗非结核杆菌感染抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第55页

甲硝唑与替硝唑：对厌氧菌有强大杀菌作用。近年使用频率上升，亦有不合理应用现象。一是极少有病原学支持二是与其它抗厌氧菌药联合应用，如泰能、克林霉素等抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第56页未注意抗菌活性差异对青霉素敏感葡萄球菌，青霉素抗菌活性仍比耐酶青霉素强如氨苄西林对青霉素敏感金葡菌、链球菌抗菌活性逊于青霉素一代头孢抗菌活性：头孢唑林>头孢氨苄>头孢拉定>头孢羟氨苄。可是当前应用头孢唑林者尚较少对于阳性菌：一代头孢>二代头孢>三代头孢可是当前应用一代头孢者尚较少表现三：不合理选药抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第57页表现三：不合理选药未依药敏结果选药药敏结果是选药主要依据，尽管药敏与临床疗效之间一致率仅是70%∽80%。如已检出病原菌，所选药品为敏感者可继续应用，也可选择针对性较强窄谱抗菌药；如已奏效可酌情减量，或改用口服；如临床未奏效，则依药敏结果换药。抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第58页

如遇各种药品均敏感怎么选药尽可能选：抗菌谱窄感染局部浓度高治疗方案易于执行不良反应少利于遏制耐药性产生价格合理药供充分抗菌药物的合理应用宣讲专家讲座第59页继续用已证实耐药抗菌药误换可能诱导耐药性药品如已证实为产ESBLS菌株，却用头孢他定或头孢吡肟检出多