卵巢恶性肿瘤的规范化治疗-化疗部分专家讲座

卵巢恶性肿瘤规范化治疗－－化疗部分卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第1页卵巢癌化疗北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第2页卵巢上皮性癌化疗卵巢癌对化疗药品低－中度敏感化疗方案变迁：1970s前：烷化剂为主；1970s:单药顺铂(Cisplatin)；1982:PAC方案—奠定以铂类为主联合化疗地位；1989~1990：PC方案心脏毒性低于PAC方案，疗效不变PC方案作为卵巢癌化疗首选；1990年初：紫杉醇问世；1990~1996：GOG111和OV10发觉:TP方案优于PC方案:追踪60m后TP方案进展危险率降低28%死亡率降低34%，奠定了TP方案为首选基础；1996：紫杉醇周疗开始用于临床；北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第3页自1997年后，新药陆续上市，如：拓扑替康(topotecan,TPT)泰索蒂(taxotere)吉西他宾(Gemcitabin)脂质体阿霉素(Pegylatedliposomaldoxorubicin,PLD)Vinorelbine(VNR)乙二酸铂(Oxaliplatin,L-OHP)Titanocene(titanocenedichloride,TD)等；1999：GOG158证实紫杉醇与卡铂联合化疗毒副作用轻于紫杉醇与顺铂联合，疗效无显著区分。北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第4页

早期卵巢癌化疗卵巢上皮性癌化疗晚期卵巢癌化疗北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第5页

(一)早期卵巢癌化疗早期卵巢癌是指FIGOⅠ，Ⅱ期卵巢癌。大量临床资料表明，Ⅰa期分化好早期卵巢癌患者，90%以上可长久无瘤存活。不过有高危原因患者，30-40%有复发危险，25-30%在首次手术后5年内死亡。北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第6页

与复发相关高危原因包含:(1)包膜破裂;（5）透明细胞癌；(2)肿瘤表面生长;(6)腹腔冲洗液阳性;(3)低分化(G3);(7)卵巢外转移。(4)与周围组织粘连；所以，当前将早期卵巢癌分为两大类，一类为低度危险早期卵巢癌(IA、ⅠB期，高、中度分化)，另一类高度危险早期卵巢癌:(低分化ⅠA、ⅠB、IC和Ⅱ期，透明细胞癌)。

北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第7页早期卵巢上皮性肿瘤是否都需化疗？

一些研究组对经过全方面分期探查术后早期病人进行对比研究：

北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第8页分组药品剂量使用方法疗效5年无瘤生存率(DFS)5年总生存率（OS）治疗组马法兰0.2mg/kg/d连续5天，每4周重复，12疗程98%98%观察组无深入治疗办法，随诊观察(随访6年以上)。91%94%

P>0.05,生存率无显著差异卵巢癌研究组和妇科肿瘤研究组(OCSGandGOGprotocol)7601号研究:将Ⅰ期低度危险卵巢癌81例随机分为两组：北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第9页OCSG和GOG另一项研究(7602号)：将高度危险Ⅰ期，Ⅱ期卵巢癌141例随机分为两组:药品剂量使用方法疗效5年无瘤生存率（DFS）5年总生存率（OS）马法兰0.2mg/kg/d连续5天，每4周重复，12疗程80%78%32Pl5mCi腹腔灌注

80%81%P>0.05,两组生存率比较无显著差异

北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第10页1.分期探查术可明确哪类病人需要化疗，哪类病人不需要化疗。2.预后好早期卵巢癌，经过全方面分期探查术后，可不用辅助化疗。3.高危患者，马法兰和P32治疗可取得相同治疗效果，P32使用简单，毒性较少。4.透明细胞癌患者预后差，40%复发为透明细胞癌。OSCG/GOG7601和7602

研究结果提醒:北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第11页在此基础上，GOG95将204例经过全方面分期探查术，含有高危原因早期卵巢癌分为两组:

药品剂量及使用方法疗程疗效5年DFS5年总生存率（OS）PC方案DDPlOOmg/m2/d，CTXlg/m2/d，IV21天×3疗程78%83%32Pl5mCi腹腔灌注

66%76%两组生存率比较无显著差异尽管在生存率方面，两组并没有统计学差异，不过PC组含有很好疾病缓解期，而且使用方便，并发症少。GOG推荐PC方案作为早期卵巢癌化疗首选方案。北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第12页除了GOG研究外，欧洲很多肿瘤中心也对早期卵巢癌化疗进行了研究。其中较有影响是意大利妇科肿瘤协作组研究。共有278例早期卵巢癌患者进入该项研究，研究分两部分进行。

第一部分预后好早期卵巢癌

药品剂量疗效（无瘤生存率）治疗组DDP50mg/m283%观察组观察随访64%

P>0.05北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第13页第二部分

含有高危原因早期卵巢癌药品剂量疗效（无瘤生存率-随诊6年）DDP50mg/m281%32Pl5mCi腹腔灌注

56%P<0.01北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第14页依据上述研究结果，可对早期卵巢癌化疗小结以下：全方面分期探查术是早期卵巢癌首选基本治疗，以此来确定哪些患者需要化疗，哪些患者不需要化疗。尽管放疗，32P腹腔灌注，烷化剂等均可用于术后化疗，但以铂类为主联合化疗是首选辅助治疗。北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第15页当前GOG对早期有高危原因卵巢癌采取TC方案3程，随即再分为化疗组和对照组，化疗组：紫杉醇40㎎/㎡，每七天一次，共26周。对于大多数早期患者提议TC3~6程，对于年纪大老年病人提议单药紫杉醇或卡铂。北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第16页(二)晚期卵巢癌化疗近30年—卵巢癌化疗经历三个里程碑：70年代烷化剂80年代顺铂类药品90年代紫杉醇

北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第17页卵巢癌一线治疗:国内：紫杉醇＋铂类 顺铂+环磷酰胺(PC)顺铂+阿霉素+环磷酰胺(PAC)

国外：紫杉醇+顺铂紫杉醇+卡铂紫杉醇每七天疗法为主北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第18页GOG111研究结果:紫杉醇/DDP与DDP/CTX比较，复发率↓28％,死亡率↓34％。欧洲OV-10研究结果:紫杉醇/DDP－复发率↓34％。故：紫杉醇/DDP联合—推荐为卵巢癌首选一线化疗方案。但紫杉醇/DDP方案比顺铂/CTX毒性大：主要为肾毒性，神经毒性，肌肉和关节疼痛。GOG又进行紫杉醇/卡铂与紫杉醇/DDP疗效及毒性作用研究，并同时将紫杉醇分为3°和24°滴注两组。北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第19页结论:卡铂/紫杉醇与顺铂/紫杉醇含有相同疗效紫杉醇3h滴注与24h滴注含有相同效果卡铂/紫杉醇优于顺铂/紫杉醇 ——易于给药,毒副作用轻,病人易接收注：卡铂骨髓抑制问题值得关注。北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第20页惯用标准化疗方案北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第21页PC方案

*一次为一疗程，间隔21天。药品剂量用药路径DDP70-100mg/m2ivdrip或

ipdripCTX700-1000mg/m2iv北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第22页紫杉醇＋顺铂化疗（TP)

用药次序：先用紫杉醇，然后再用顺铂21天重复一程

剂量 路径时间紫杉醇135～175mg/m2ivD1滴注3小时顺铂70-100mg/m2ivD1北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第23页紫杉醇＋卡铂化疗

(要先用紫杉醇，然后再用卡铂；21天重复一程)

剂量 路径时间紫杉醇135～175mg/m2ivD1滴注3小时卡铂AUC＝5或300㎎/㎡ivD1北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第24页紫杉醇+顺铂每七天疗法

周TaxolDDP160-80mg/m2

70mg/m2260-80mg/m2

-360-80mg/m2

-460-80mg/m2

70mg/m2560-80mg/m2

-660-80mg/m2

-6周为1疗程，休息1周再开始化疗。即第6周化疗后2周又开始新疗程化疗北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第25页紫杉醇+卡铂每七天疗法

周TaxolCarbo160-80mg/m2

AUC=5或300㎎/㎡260-80mg/m2-360-80mg/m2-460-80mg/m2

AUC=5或300㎎/㎡560-80mg/m2

-660-80mg/m2

-6周为1个疗程，完成后休息1周再开始化疗。即第6周化疗后2周又开始新疗程化疗北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第26页（GOG182/SWOG182/ICONS)国际性研究标准TC方案与TC方案中再加健泽、和美新、脂质体阿霉素中任何一个药品与标准化疗TC方案进行比较，没有延长生存期。北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第27页对于晚期卵巢上皮性癌，铂类联合紫杉醇为首选方案，对于经济困难者，传统铂类＋CTX化疗效果也是必定肿瘤细胞减灭术后盆腹腔残留散在粟粒状肿瘤可给予腹腔化疗静脉化疗紫杉醇剂量175㎎/㎡，卡铂AUC＝5~6(或300㎎/㎡)对于不能耐受联合化疗患者，可静脉给予单药：卡铂AUC＝5~6(或300㎎/㎡)或紫杉醇175㎎/㎡，每三周一次，共6~8次对于紫杉醇和铂类过敏者可给予脱敏治疗，或者用其它药品，如多西紫杉醇、拓朴替康、VP16、脂质体阿霉素北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第28页

腹腔化疗

(intraperitonelchemotherapy,IPC)理论上说，腹腔化疗是卵巢癌最为理想化疗路径。主要优点有:肿瘤局部药品浓度显著增高;增加药品与肿瘤接触和渗透;血液中浓度低，降低化疗毒副作用；利用血浆和腹腔中药品浓度差,加大药品剂量；可经门静脉吸收，治疗肝转移惯用方案：以顺铂、阿霉素、阿糖胞苷和5-FU、米托恩醌为基础联适用药有效率为40-70%。北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第29页腹腔化疗后腹腔/血浆药品浓度比药品浓度比（腹腔/血浆）MTX7~365-FU298ADM10DDP10~30卡铂18Ara-C1000MX300马法兰93北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第30页

腹腔化疗适应症：盆腹腔表面有广泛种植全身化疗失败，耐药或复发病人控制恶性腹水生长第二次探查阳性者北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第31页主要禁忌证腹腔严重粘连，全腹放疗史，病变己超出腹腔范围。

主要并发症感染、化学性腹膜炎、肠穿孔、肠粘连、肠梗阻、盆腔感染北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第32页腹腔静脉联合化疗(PAF－BC)

药品剂量用药路径用药天数DDP100mgipdrip×2天Ara-C300mgipdrip×2天5-FU750mgipdrip×2天平阳霉素10mgim（深部）×2天CTX400mgiv×2天Zilberberg报导：31例晚期患者,4年存活率81.6％，无瘤生存率60+％。(1990)北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第33页RCTs对晚期卵巢癌腹腔化疗评定静脉给药组腹腔给药组方案CTX：600mg/m2CDDP：100mg/m2CDDP100mg/m2生存时间（月）4149GOG/SWOG546例III期卵巢癌满意CRS,化疗生存时间P=0.02

使用方法：每3周1个疗程，共6个疗程北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第34页TP方案腹腔化疗药品 剂量 用药时间紫杉醇 135㎎/㎡ 第一天ip顺铂 50~100㎎/㎡ 第二天ip紫杉醇 60㎎/㎡ 第八天ip

三周为一疗程，共3~6疗程GOG对比该方案与TC静脉化疗:中位无瘤生存率为23.8个月和18.3个月(p=0.05)中位总生存率为65.6个月和49.7个月(p=0.03)北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第35页GOG/SWOG/ECOG462例满意CRSIII期卵巢癌方案疗程PFS(M)生存时间静脉组紫杉醇135mg/m2,24hivCDDP75mg/m2,iv3w/疗程6程2252腹腔组CDDP100mg/m23w/疗程2863P值0.010.056北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第36页腹腔化疗药品选择分子量较大药品药品与肿瘤接触能直接杀伤肿瘤刺激性小水溶性药品能经过血浆去除北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第37页腹腔化疗给药方式改进

惯用投药方式:单次细针穿刺：简便、安全，可重复进行—使用最多并发症显著少于长久导管法导管给药：以往放置两根塑料导管改用腹膜透析管近年使用Port-A导管植入腹腔化疗显示出它特有临床价值北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第38页新辅助化疗（先期化疗）定义：明确卵巢癌诊疗后，在CRS前选择对应有效化疗方案，化疗数个疗程，再手术，期望经过有限疗程化疗，有效降低肿瘤负荷量，提升手术彻底性，改进生存率。北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第39页进行先期化疗通常每3~4w行1次，普通1～2个疗程最好不超出3个疗程，更多化疗会诱导肿瘤耐药

先期化疗价值:显著改进CRS手术质量使不可切除肿瘤能够切除使手术变得相对轻易降低术中出血，有利患者恢复。改进预后，很多资料证实能改进近期疗效，其远期生存率当前仍有争议。

北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第40页什么情况下选择先期化疗Vergote（1998）绝对指征：FIGO分期Ⅵ期肝门、肠系膜动脉上有多处>１g转移灶，预计无法理想减灭相对指征：无法计数腹腔内病灶腹腔内病灶总量在1000g以上横膈有>10g转移灶大量腹水>5000ml患者普通情况差，WHO评分为２或３符合上述２条或２条以上选择腹腔化疗北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第41页PUMC主要选择对象：经腹腔镜诊疗，病理证实为卵巢癌盆腹腔脏器表面广泛种植恶性腹水患者普通情况差或有严重内科疾病，在短期内不能控制肿瘤固定，广泛，预计手术困难或不能到达满意减灭化疗方案：TP、TC、PC、PAF-BC方案等。北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第42页巩固治疗巩固治疗或称维持治疗：是指对于晚期卵巢癌患者在经过首次CRS术后和规范化疗到达临床完全缓解后再进行化疗、放疗、放射性核素治疗或生物治疗。不过长久以来，对于巩固治疗一直存在争议。277例CR随机入组（年ASCO,GOG178） 222例可评价疗效巩固疗程数无瘤生存期（m）3211228P=0.0023北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第43页CR患者Topotecan巩固和不巩固随机分组对比作者例数无瘤生存（m）巩固组对照组P值意大利ASCO27320.221.20.78AGOGINECOASCO106317170.73北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第44页例数复发率复发时间无瘤生存期(m)巩固化疗1747.123.833对照组156014.921P值0.4640.0520.082PUMCHCR小样本随机入组研究（）所以到当前为止，除临床试验外，尚无充分证据支持晚期卵巢上皮性癌巩固化疗能给患者带来实惠。北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第45页卵巢交界性肿瘤化疗卵巢交界性肿瘤预后好，10年生存率达88－90％以上有10－15％患者在3－10年甚至20年后复发甚最少数发展为癌死亡早期交界性肿瘤，不需化疗晚期是否化疗——争议有些认为：有种植、DNA为非整倍体术后需化疗多数认为：化疗只适于浸润种植非早期患者化疗方案与上皮癌相同北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第46页卵巢交界性肿瘤Thope(年)回顾分析712例无法得到术后辅助化疗对患者有何好处Kurman(1993)回顾分析953例发觉患者死于治疗后各种并发症几率，高于死于肿瘤复发GOG分析FIGOⅢ期32例１例死于化疗副反应，31例无瘤生存，认为治疗效果来自手术。北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第47页交界性卵巢肿瘤影响预后原因微乳结构微浸润腹腔和淋巴结种植（50%）远处转移DNA非整倍体肠型粘液性瘤死亡率：有浸润性种植 28%无浸润性种植 7%北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第48页卵巢上皮性肿瘤疗程数早期卵巢上皮性癌：无高危原因者，不需化疗有高危原因者，化疗3－6程晚期卵巢上皮性癌：化疗6－9疗程复发性卵巢上皮性癌：化疗6疗程北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第49页卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第50页卵巢恶性生殖细胞肿瘤

组织类型内胚窦瘤(endodermalsinustumor,EST)未成熟畸胎瘤(immatureteratoma,IT)无性细胞瘤(dysgerminoma,DYS)胚胎癌(Embryonalcarcinoma)原发绒癌(primarychoriocarcinoma)混合型生殖细胞肿瘤(mixedgermcelltumor,MT)北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第51页卵巢生殖细胞肿瘤化疗与卵巢上皮癌相比，卵巢恶性生殖细胞肿瘤较少见占卵巢恶性肿瘤5-15%。多见于年轻女性，恶性程度大，死亡率高——格外受到临床重视。近20年来，对其治疗模式发生了根本改变主要表现为以下三个方面:北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第52页化疗己成为非常主要治疗伎俩；化疗使预后大为改观：生存率由10-20%80-90%100％;不论任何期别，只要对侧卵巢和子宫未受累，都应保留生育功效。

化疗在该病治疗中起着举足轻重作用。北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第53页卵巢恶性生殖细胞肿瘤标准化疗方案药品剂量路径使用方法顺铂100mg/m2（总量）静脉滴注总量分3天用长春新碱1.0-1.5mg/m2静脉注射第1天-第2天博莱霉素18-20mg/m2深部肌注第2天l、PVB方案(顺铂+长春新碱+博菜霉素)北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第54页PVB方案3天为1疗程，3周重复一次。但博莱霉素(或平阳霉素)则每七天重复一次，终生剂量为250mg/m2，单次最大剂量不超出30mg(大致表面积者)，小儿剂量不减，PVB方案最早是用于治疗男性睾丸生殖细胞肿瘤，1984年Williams等人首次将PVB方案用于治疗卵巢恶性生殖细胞肿瘤，取得令人鼓舞疗效，4年生存率达70%。当前PVB方案是卵巢恶性生殖细胞肿瘤最为主要也是首选化疗方案之一。北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第55页II.PEB方案(顺铂，鬼臼素(VP16)和博莱霉素联合化疗方案)药品剂量途径用法顺铂100mg/m2（总量）静脉滴注总量分3天用鬼臼素100mg/m2静脉滴注第1天-第3天博莱霉素18-20mg/m2深部肌注第2天北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第56页PEB方案:3天为1疗程，3周重复一次。但博莱霉素(或平阳霉素)则每七天重复一次。PEB方案是Gershenson等1990首次用于该病用鬼臼素来替换VCR:是为了克服VCR神经毒性，腹痛和便秘。前瞻性研究表明，PEB方案化疗可使60-80%晚期卵巢恶性生殖细胞肿瘤取得长久生存。

北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第57页PEB方案和PVB方案比较哪个更加好?Willians等人总结了美国M.D.Anderson癌症中心和印第安纳大学医学院两家医院各自采取PEB和PVB方案治疗晚期卵巢恶性生殖细胞肿瘤情况，发觉PEB和PVB方案疗效并无显著差异，不过PEB方案毒副作用显著降低。该研究提醒PEB方案要优于PVB方案。不过国内情况并非如此。近期有应用PEB后发生第二肿瘤文件报道，值得我们关注VP16总量 白血病发生率 高于人群<㎎/㎡ 0.4~0.5% 30倍>㎎/㎡ 5% 336倍北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第58页博莱霉素在GCT化疗中起主要作用：PEB和PE治疗166例睾丸GCT疗效对比 方案 无复发生存率 PEB 84% PE 69%认为对于复发患者方案中用DDP疗效优于卡铂BerekandNovak，北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第59页化疗关键点强调正规、足量、及时化疗正规:每21天一周期，不能随便拖延足量:按患者体表面积计算，不要轻易减量及时:术后尽早化疗(普通术后一周内开始)，不要延误时间北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第60页化疗期限及疗程数疗程过多过长过分治疗浪费药品损害身体疗程太少治疗不足影响治疗效果卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第61页PVB或VAC治疗EST

不一样疗程数化疗效果(PUMCH1995)疗程例数连续缓解率不足量*1723.5足量**3781.8*不足量：PVB<4程，VAC<6程**足量：PVB≥4程，VAC≥6程北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第62页决定疗程数原因：1.肿瘤临床分期2.残留肿瘤大小3.病理组织学类型4.肿瘤分化程度Gershenson:

临床I期或有转移但病灶已切净，以3~4个疗程为宜

如手术残留癌灶较大，可能需5~6个疗程美国妇科肿瘤学组（GOG）:

如手术仅大部切净，化疗最少应在肿瘤标识物正常后再用2个疗程或以上北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第63页PUMCH：有肿瘤标识物肿瘤，手术后化疗肿瘤标识物转为阴性，再巩固2程，但原发绒癌和胚胎癌则应适当增加疗程数。无肿瘤标识物I期患者术后化疗3疗程，晚期则需要化疗4－5疗程。经过全方面分期确诊为Ia期无性细胞瘤，未成熟畸胎瘤则可不用化疗，亲密随诊观察。以下情况适当增加化疗疗程数：曾治疗肿瘤又复发者，再次CRS术后化疗疗程数应适当增加普通术后化疗2程肿瘤标识物就应转为阴性，如肿瘤标识物下降不满意，应寻找病灶，并要考虑增加疗程数北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第64页连续性或复发性卵巢恶性生殖细胞肿瘤化疗自80年代出现有效以DDP为主PVB、PEB联合化疗方案以来，卵巢恶性生殖细胞肿瘤复发率显著降低，卵黄囊瘤和混合型生殖细胞肿瘤分别降至15%和25%，未成熟畸胎瘤复发已不到10%。对于复发性恶性生殖细胞肿瘤处理：应与原发瘤治疗一样，以手术为主，术后辅以有效联合化疗必要时加用放疗。北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第65页首次手术后未化疗，或虽化疗但没有用以DDP和BLM为主联合化疗者应该首选金标准方案—PEB。对曾经用过这些化疗方案且BLM已靠近或到达终生剂量者选取化疗方案——棘手问题治疗复发不如预防复发复发后化疗方案选择北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第66页我院对已用过PEB或PVB化疗复发患者

PEV方案国外复发性生殖细胞肿瘤治疗：VeIP联合化疗方案DDPVP16VCR20mg/m2第1~5d100mg/m2第1~5d1~1.5mg/m2第1~2dVLB(长春花碱)IFO(异环磷酰胺)DDP0.1mg/kg/d第1~2d1.2g/m2/d第1~5天20mg/m2/d1~5d北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第67页卵巢无性细胞瘤对放疗敏感，复发后采取放疗能取得很好疗效。PUMCH60年代治疗1例无性细胞瘤在首次治疗后，先后出现腹主动脉旁和纵隔淋巴结转移，均采取放射治疗肿瘤消失，随诊20余年后因消化道肿瘤死亡，尸检证实无性细胞瘤仍无复发。

北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第68页生殖细胞肿瘤复发后预后影响原因复发前是否用过化疗，尤其是否用过以DDP和BLM为主PVB、PEB方案及化疗疗程数；肿瘤组织类型；复发后再次CRS肿瘤切净是否；无瘤生存期<2年；诱导化疗未能取得完全缓解；复发时肿瘤标识物高低；北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第69页复发瘤预后未用过PVB或BEP方案复发后采取者预后很好曾经用过DDP为基础PVB或BEP方案预后差；北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第70页其它卵巢恶性肿瘤化疗方案选择普通情况下，性索间质细胞肿瘤应该选择PEB、PVB方案，年纪大者可选择PAC方案卵巢癌肉瘤可采取PEI方案或PI方案北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第71页PAC方案（21天重复）药品剂量途径用法顺铂50mg/m2静脉滴注1天表阿霉素60mg/m2静脉入壶1天CTX700mg/m2静脉滴注1天北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第72页PEI方案（21天重复）药品剂量途径用法顺铂50-70mg/m2静脉滴注1天表阿霉素60mg/m2静脉入壶1天IFO1.5-1.8g/m2静脉滴注第1-3天北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第73页PI方案（21-28天重复）药品剂量途径用法顺铂20mg/m2静脉滴注1-5天IFO1.5g/m2静脉滴注第1-5天Mesna解救：200mg/1000mgIFO，0、4、8小时/天北京协和医院妇产科黄惠芳年6月卵巢恶性肿瘤的规范化治疗－－化疗部分第74页(五)卵巢恶性肿瘤化疗开始条件血常规：白细胞总数>4.0×109/L

（全部方案）中性绝对值>1.5×109/L

血小板>80~100×109/L尿常规：

蛋

白（－）

（用DDP者）肝功效：转氨酶<40IU/L肾功效：血肌酐<1.0mg/ml（用DDP者） 尿素氮<20mg/ml