【社会工作者介入精神患者社区康复研究-以Y社区为例（论文）11000字】

社会工作者介入精神患者社区康复研究—以Y社区为例目录TOC\o"1-3"\h\u7787一、引言 一、引言精神卫生是健康和福祉的一个组成部分，世界卫生组织法中将健康定义为健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格，精神与社会之完全健康状态。可以看出人的精神健康和其他方面的健康同样重要，一个国家的发展水平、战略规划、经济社会等因素都会影响着整个国家精神卫生事业的发展。精神疾病的发生和产生的决定因素不仅包含着个人因素，同时与这个国家的文化，经济、政治等环境因素息息相关。有数据表明，有些群体或个人相较之下更有患精神疾病的风险，比如贫困家庭的成员，遭受歧视和虐待的儿童，高压下的青年，处于文化边缘的一些脆弱群体。本就遭受不公的弱势群体可能有着更高风险出现精神疾病的问题，这些精神疾病又加剧着这种歧视和弱势现象，从而使这些群体不断边缘化，坠入深渊。有研究表示，2011年至2030年，精神障碍将在全球累计导致16.3万亿美元的经济产出损失。精神障碍患者有着比一般人群更高的致残和死亡风险，并伴随着其他躯体疾病发生的高可能性，因此，一旦一个家庭中出现精神障碍患者，这个家庭很大可能会陷入一个长期的贫困状态。政府通过整体性的预防、治疗和康复战略计划的实施，对精神卫生工作的发展有着至关重要的作用[[][]MelissaNeathery.TreatmentandSpiritualCareinMentalHealth[J].JournalofChristianNursing,2018,35(2):86-93.社会工作专业针对不同的服务对象发展出了不同的服务领域；如：儿童、青少年、老年、妇女、残疾人、家庭、学校、社区、医务、矫正等领域，针对精神卫生领域的工作主要划分在医务社会工作领域，但是从目前国内高等院校整体的课程设置来看本科课程几乎没有精神卫生领域社会工作课程设置，这样就缺失了培育精神卫生社工的大规模专业土壤，有些高校研究生课程中虽然存在精神健康社会工作相关课程，但大多作为选修课程设置，缺乏针对性的高质量专业人才输出；精神卫生社工不仅需要社会工作本专业的知识基础，也需要心理学、精神病学等多学科知识，才能在精神卫生工作中更好发挥作用；精神卫生社会工作的长期持续性发展需要专业自身的培育作为基础“土壤”。所以，在现有精神卫生社工实践模式中总结一定的经验，理清存在的问题和困境，并试图找出精神卫生社工更好服务精神障碍患者社区康复的方向，对于精神卫生社工的成长和发展是必不可少的环节。本研究的来源主要结合笔者在实习期间深入接触和了解到的深圳市Y区全区在管严重精神障碍患者的相关信息资料整合所得，Y区登记在册的严重精神障碍患者600多位，相较深圳市其他区患者较少，精神社工规模也较小。Y区目前共有13位精神卫生社工参与精神卫生工作，这13位精神卫生社工分别来自政府购买的两个社工项目。2017年区卫计局购买11位精神卫生社工大批量投入严重精神障碍患者社区康复服务中，所以目前Y区的社工参与精神康复者服务的模式也在不断改进和完善中。Y区对于严重精神障碍患者的治疗和康复主要依托“市精神卫生专科医院/区综合医院精神科-区精神卫生中心-社区健康服务中心”这种医院社区一体化管理方式采取主动式社区精神康复模式。二、文献综述20世纪后半叶美国总统授权国家精神健康研究院主导全国精神疾病的防治工作，希望能提供现代精神医学，将医院中的慢性精神病患转移至社区，接受以社区为基础的照顾；美国国会通过了社区精神卫生法案，并由各州筹资建立社区精神卫生中心，美国的“去机构化”运动使得精神专科医院的床位和数量明显减少[[]Toro-HernándezMaríaLuisa,Mondragón-BarreraAlejandra,Múnera-OrozcoSara,Villa-TorresLaura,Camelo-CastilloWendy.

ExperienceswithrehabilitationandimpactoncommunityparticipationamongadultswithphysicaldisabilityinColombia:perspectivesfromstakeholdersusingacommunitybasedresearchapproach.[J].Internationaljournalforequityinhealth.2019(1):51-52.]。精神卫生服务的工作重心转移到社区，在社区形成一支由社会工作者、精神科医生、护士、心理医生等组成的社区治疗队伍；这场运动波及了欧洲、澳大利亚等发达国家，社区康复在精神病患者的治疗过程中占据重要地位，各国也相继成立了日间医院、日间康复中心、会所模式、中途宿舍等。María[]Toro-HernándezMaríaLuisa,Mondragón-BarreraAlejandra,Múnera-OrozcoSara,Villa-TorresLaura,Camelo-CastilloWendy.

ExperienceswithrehabilitationandimpactoncommunityparticipationamongadultswithphysicaldisabilityinColombia:perspectivesfromstakeholdersusingacommunitybasedresearchapproach.[J].Internationaljournalforequityinhealth.2019(1):51-52.我国学者从90年代已经开始关注院外治疗对于精神疾病患者康复过程中的重要性，关于精神病患者社区康复的研究也在进入21世纪后不断增加。冯怡、张燕敏（1997）对传统生物医学模式上的精神病人院内封闭或半封闭型康复治疗模式提出质疑，认为精神病人即使在院内也应在严重精神症状得到控制后实施梯度式三级开放管理，增加病人的娱乐活动。开展音乐治疗、社交能力训练以及一定程度的有偿劳动等，降低院内治疗存在的“禁锢感”。徐桂莲、吴英丽（2003）通过实证分析方法研究了社区康复干预对120例精神分裂患者疗效的影响，认为通过健康教育、社会技能训练、社会/家庭支持等方式，可以加强精神分裂症患者康复治疗，改善其社会功能。吴际、万心蕊（2016）通过比较分析方法研究了台湾两所院舍型和社区型精神障碍康复机构的服务理念和内容，并得出在自我接纳、家庭回归、工作适应与社区融入等效果上社区型精神康复机构均优于慢病康复医院。总体而言社区康复成为精神病患者院外治疗的有效补充手段。童敏（2006）研究了在20世纪后期西方精神健康服务模式由以疾病治疗为中心向以健康发展方向的转变，指出自助和同伴支持体系为核心的理念在精神康复中的积极作用。对于精神患者的服务理念和原则不断发生改变，增权、潜能挖掘、复原等理论支持着社区精神康复工作。此外，近几年有学者注意到社会工作可以在社区康复过程中发挥一定的作用，姚红勋（2011）认为在新的医学模式下，分析社会工作者从其专业角度出发，运用个案、小组、社区等专业方法作用与精神患者与其所处的其他系统之间从而使其达到新的平衡，并在患者的预防、治疗和康复三个环节中成为必不可少的参与者。丁振明、张一奇（2012）认为社会工作者在患者、患者家属以及医护工作者三个维度介入精神康复工作，并在其中承担着不同的角色，比如在患者维度，社工扮演着诊断者、评估者、教育者、治疗者；在患者家属维度，社工是心理支持者和教育者，而从医护工作者角度，社工则被定位为行政管理者、社会支援者以及倡导者等。也有部分学者开始通过社会工作的个案、小组等专业方法，吴辉霞、廖燕芬（2013）等用社会工作小组手法对惠州市复原退伍军人医院的80例慢性精神病人进行对比分析，来验证小组工作有利于促进患者的精神康复。张木明、丰行（2017）在增权理论下探索精神康复者的社会融入问题，通过案例具体分析患者在如何通过增权的方式进行经济融入、社会生活融入以及文化和心理融入。马焕英（2019）通过质性研究方法对社会工作者介入精神病患者疾病管理所发挥的作用进行分析，得出社工在促进患者对疾病的认知和接纳、掌控感、提高治疗意愿、规划未来以及协助制定全面康复计划等方面所起的积极作用。从目前而言，精神病患者的社区康复研究不断增加，但是从社会工作介入的角度相关研究还较少，而从社会工作者介入对精神病患者社区康复的研究又可以分为以专业方法和某一理论视角两大维度上试图寻求社会工作者的定位，本文则从社会工作者介入整个社区精神康复模式为出发点，探索在整体社区康复模式下社会工作者介入的路径及发挥的优势，以及目前模式下社工介入存在的问题和困镜，并寻求更有利于社工服务的发展方向。三、研究方法文献分析法：对所写文章进行国内外相关研究资料进行梳理是研究的基础。笔者通过查阅精神卫生相关法规政策、国内外社区精神康复模式相关论文以及社工介入精神卫生服务实践经验资料，来了解和掌握目前学术界对精神疾病社区康复的研究动态以及社会工作者在精神卫生领域的作用分析。实地调研法：本课题主要通过参考国内外精神障碍患者社区康复的先进模式，就目前Y区实施的社工在严重精神障碍患者社区康复服务为例，阐述社工在严重精神障碍患者社区康复中发挥的成效及不足；根据Y区社工在严重精神障碍患者社区康复中存在的困境和问题，试图提出解决方案及寻求更有利于社工介入严重精神障碍患者社区康复的方向。四、Y社区精神卫生社工服务介入的实践（一）社区精神康复实践假设一致性将精神康复的重心转移到社区中说明心理-社会干预手段对精神健康的重要性，同时也表明精神疾病的社区康复理念与社会工作的专业理念和价值视角是一致的。精神疾病是可治愈的，社会应该尊重精神疾病患者的个体性、尊严、社会自由和劳动等权利，精神障碍患者经过康复治疗、通过新的社会价值的内化，自我管理、人际关系及社交技能的再习得，能够实现其个人价值和社会价值；社会工作中的复元理论恰恰最能说明严重精神障碍患者社区康复的重要性和意义，社会工作中的案主自决权、接纳、相信案主能够通过学习发掘潜力并发生改变的理念与严重精神障碍患者社区康复的理念不谋而合，这正成为社会工作者介入精神疾病患者康复过程的必然因素[[][]范北方,张媞,何倩,谢博,韩雪.深圳市南山区精神分裂症患者及其主要照顾者卫生服务需求及利用调查[J].齐齐哈尔医学院学报,2019,40(10):1266-1268.（二）社工薪酬管理体系职级化Y区为吸引优秀专业社会工作者2018年区民政局出台了一系列政策，如：《关于加强专业社会工作人才队伍建设的实施意见》、《专业社会工作者职业分级管理办法》、《专业社会工作者职业分级实施细则》以及《专业社会工作人才激励办法》。为解决社会工作者专业化以及职业化水平不高，社工人才队伍基础薄弱和稳定性差等问题，Y区在全国率先推行社会工作者职业分级体系和对应的职级薪酬管理制度，根据社会工作者的学历、职业水平以及专业资历经验等，将社会工作者划分为4个层级和9个职级，并设置了完善的职业分级细则和晋级标准，有利于社会工作者定级和晋级，根据不同的职级定位不同的薪酬，实现社会工作者薪酬体系专业化和透明化。为留住人才，区实施了人才引进、人才保障以及人才表彰三大工程，综合采用引进补贴、留才补贴、创业奖励、课题奖励和荣誉奖励等形式，让高端专业社会工作人才“引得进、留得住、干得好”，打造全市专业社会工作人才高地。Y区精神卫生社工团队是由不同学科背景及多年社会工作实务经验组成的多层次专业社工团队；这与Y区实行的社工购买政策密切相关，定级精神卫生团队中包含1个3级社工、3个4级社工、4个5级社工、2个6级社工以及1个7级社工；多层级的社工团队形成了全国范围内领先的服务团队模式，有利于社工队伍的稳定性和长远发展。（三）多部门救助分工制度化Y区自2014年成立精神卫生工作联席会议制度，并明确联席会议各成员单位工作职责。卫生部门主要按照分类纳管的原则，建立严重精神障碍患者的信息档案并按要求随访，做好患者的病情评估；收集、梳理严重精神障碍患者信息，联合综治、公安、民政等查找失访患者，并配合公安部门开展相关专项筛查工作，做好精神卫生相关培训，督导等。公安部门牵头开展预防肇事肇祸严重精神障碍患者排查及处置工作，配合卫生部门查找失访患者及按要求对高风险患者进行定期随访；对疑似严重精神障碍患者的走访排查及甄别、危险性评估，随护严重精神障碍患者到医院进行救治，配合上级部门开展强制医疗治疗工作，做好业务培训、数据录入和更新、监察等工作。民政（残联）部门负责流浪严重精神障碍患者的生活救助、医疗费用结算以及送返安置，对肇事肇祸严重精神障碍患者、高风险贫困患者实施社会救助，做好户籍患者的服药补贴项目，并向非户籍患者实施救助政策覆盖等工作[[][]冯卫玉,陶锋,孙晓斐,莫凌燕.严重精神障碍患者治疗与社区康复探索[J].临床合理用药杂志,2017(35):176-177.（四）社工+“五位一体”服务无缝化Y区针对严重精神障碍患者的前期检出以及出院后的救治救助和后期恢复都有详细的服务机制。为方便疑似、新发建档、不稳定、新发高风险、迁移以及失访等严重精神障碍患者的信息及时更新和交流,Y区卫生部门、公安、社区工作站以及街道办事处成立了精防专用公共邮箱，对不同类型患者信息进行定期交换更新，保持多方部门数据一致性及准确性。Y区精神卫生社工团队在2019年5月已全员配备工作手机，方便通过工作手机微信、QQ等社交软件与服务对象随时沟通交流；同时更有助于服务对象信息的保密以及社工之间交接工作的延续性。在日常排查中，社区综治专干、民政（残联）专干、民警、网格员以及社区社工等人发现有疑似精神疾病患者时及时告知精神卫生社工跟进，社工与精防医生及时劝服或转诊疑似患者进行就诊；在纳管患者社区随访时，社工可与社区“五位一体”小组成员共同随访，诸如与精防医生共同随访，评估病情不稳定患者情况，确定是否转诊[[][]张跃坤,赵丽琼,王延军,王忠,蒋钦梅,祁梅,何丽.社区严重精神障碍患者死亡状况与社会支持相关分析[J].中国社区医师,2019(01):17-19.五、Y社区精神卫生社工服务存在的问题（一）严重精神障碍患者自身特殊性精神卫生社工的服务对象具有自身的特殊性，一方面是服务对象改变意愿低，或病耻感高，主动求助的可能性也较低；另一方面是精神疾病自身的复发风险较高、病程较长[[][]马焕英.社会工作者介入精神疾病康复管理实证研究[J].领导科学论坛,2019(01):20-24.（二）精神卫生社工弱支持目前社会工作服务多采用政府购买服务的方式，由社工机构作为第三方进行人才管理。社工机构与用人单位是完全不相关的两个社会主体，当社工机构与用人单位之间利益发生冲突时，社会工作者在用人单位将面临着两难境地[[][]张木明,丰行.增权视角下精神康复者的社会融入探索———以广州M精神康复服务中心为例[J].产业与科技论坛,2017(15):129-130.（三）精神卫生社工职责模糊Y区2009年引入社工进入严重精神障碍患者康复服务体系，为弥补在目前医疗模式下严重精神障碍患者康复过程中专业服务人员的缺乏和医学角度下患者康复治疗的弊端；吸引多学科专业人员、心理咨询师、社会工作师加入重性精神病人的康复治疗体系。但是，目前整个严重精神障碍患者管理体系背景下普遍存在着精神卫生社工是精神科医生以及社康精防医生的助手定位，精神卫生社工与精防医生之间的职责划分不明确，导致出现“上下级”关系[[][]吴丽月.复元视角下精神病患者同伴支持体系的实证研究[J].浙江工商大学学报,2016(06):96-104.（四）服务缺乏专业敏感性社工在社区精神卫生服务中需要保持敏感性，对患者自身表现的敏感性、对场景环境、人际关系变化的敏感性以及专业服务提供的敏感性；还要有较强的危机处理能力[[][]吴丽月,朱丹丹.国外精神康复服务模式对精障人士社区康复服务的启示[J].智库时代,2018(36):125-131.六、社工介入精神障碍患者社区康复发展方向（一）优化精神健康顶层设计，健全社区康复服务体系目前，各个国家的精神卫生服务重心均由医院向社区转变，注重精神疾病患者的基本人权和自由权，强调以社区为基础的后期康复和治疗对患者复元的重要性。总体来看，我国的精神卫生医疗资源还非常紧缺，精神专科医院数量少，精神科医师缺乏，我国仍应加强对精神卫生医疗专业人员的培养，才能满足公众精神健康及心理疾病预防的需求[[][]张佳琦.精神障碍患者居家康复中的社会支持研究[D].重庆工商大学,2018.（二）加强健康宣传教育，改善社区环境社会工作者需要提供多样化及综合化的服务，作为服务的提供者一定要有一定的范围和明确界限，但是在服务中由于所属机构、单位的管制，以及社会工作者的经验和能力等原因，社工服务内容和角色定位不清，成为医护人员的“助手”、用人单位的“行政人员”等；精神卫生社工与其他精神卫生管理人员有着一致的目标和目的，患者的社区康复服务是整个多学科服务团队的工作（精神科医生、精防医生、残联专干、患者家属等），需要团队成员之间相互协作；因此，当患者在康复中遇到问题时要判断问题的性质，精神疾病和药物调整方面的问题交由精神科医生负责，患者出现的情绪、社交、病症管理等问题由精神卫生社工去介入，当然，在实际生活中问题往往是复杂的，需要整个团队去协调合作；与此同时社工的工作职责，更有利于社工角色定位，才能实现服务的有效聚焦。社区精神障碍患者康复服务中应重点发挥精神卫生社工的作用，精神卫生社工也应坚定专业服务自信，作为新型社区精神康复中的专业人员，社会工作者不是置身于患者身外的技术指导专家，而是在患者日常生活场景“朋友式”的陪伴者，以患者及其家属的意愿为基础，以需求和问题解决为导向，着重协助患者解决社区康复生活中困难和问题，提升患者的生活能力和社交能力，促进患者生活改善，提高生存质量[[][]韩明威.社会工作者介入精神障碍者复元的研究[D].哈尔滨工业大学,2018.（三）加强家属心理辅导，改进家庭支持系统精神疾病给患者及其家庭带来的影响，需要通过正确的宣教和沟通消除误解，正确的宣教有助于家属尤其是患者的子女理解患病父母的情绪和行为，减少对子女的负面影响。严重精神障碍患者由于疾病的影响，性情可能与患病前出现极大不同，有些患者因病情及药物的影响可能会出现思维迟缓、悲观厌世、对生活提不起兴趣等现象，因此表现也较懒散；家属常常因不了解这是精神疾病的影响而认为这只是患者“懒”、不愿承担责任，长此以往形成家庭内部的关系紧张。社工在社区访视陪伴服务中应协助患者提升自我管理能力及解决问题能力，学会承担在家庭中的相应责任，对患者家属除正常的宣教工作指导其基本精神疾病知识、药物管理和康复治疗知识外，还需关注患者家属的身心健康；患者疾病的复发和迁延使得家属同样遭受着精神折磨，倾听并疏导其负面情绪、缓解整个家庭面临的心理、社会和经济压力也是社工的重要职责。社工可协助缓解患者家庭中存在的关系不良、引导家庭成员学会换位思考，理解彼此的辛苦和不易；通过协助患者解决生活中的微小问题不断提升解决问题的能力并巩固患者取得的成果，让患者及其家属增强自信心和抗逆力，挖掘整个家庭的潜在优势。此外，社工还可通过同伴支持小组、讲座、活动等形式，加强严重精神障碍患者这一群体家属之间的沟通交流，通过家属们之间经验交流分享增强他们的情感支持，也可让社区康复效果较好的患者及经验丰富的家属进行经验分享，这样即可以提升其自我效能感、提供切实可行的方案也更坚定其他患者及家庭的自信心，拓宽同伴支持体系；在今后的服务中还应更系统化患者家属的介入服务，患者的照顾者、患者的子女等不同群体针对性服务等。（四）理清精神卫生社工职责，提高专业服务能力精神疾病相较于其他躯体疾病更具复杂性和困难性，虽然当前很多精神障碍患者通过门诊和住院治疗，患者的精神病性症状有所缓解，但是未明显改善其社会功能。从大趋势来看，各国都在提倡精神疾病的“去住院化”治疗，根据中国卫生健康统计年鉴，但是根据我国的国情来讲，目前我国的精神病专科医院、精神科床位、精神科执业医师资源较少，远远不能满足实际的精神疾病服务需求[[][]杨锃,郑宏.社会服务评估研究——以基于复元理念的精神康复服务参与式评估为例[J].华东理工大学学报(社会科学版),2018,33(04):1-10+18.七、结语严重精神障碍患者在面对压力时常常表现出高度的脆弱，当这个压力达到缓则所能承受的临界压力点阀值时，患者可能会以无奈、逃避甚至以精神症状的出现、自杀、暴力等极端行为来回应，药物治疗能够控制患者的幻觉、妄想等精神症状，不能改变患者自身的压力阀值，也不能改变外界环境存在的潜在风险。当今，社区精神康复模式为患者带来心理-社会方面的治疗方式，弥补了药物治疗的不足，也为社会工作服务介入精神障碍患者康复提供可能性。本文以Y区严重精神障碍患者社区康复服务为切入点，分析其中精神卫生社工服务的优劣，并根据实务中患者与社工之间、社工与精神卫生中心之间存在的困境、矛盾及冲突进行论述并提出今后改进建议，由于本人的工作岗位内容的限制，缺乏对社会工作专业手法个案管理、小组工作等介入手法的跟进材料收集，因此缺乏社会工作者对患者介入前后具体康复成效的分析，并且本文的研究依据是以城市社区为中心，不适宜农村地区精神障碍患者后期康复服务的推广。

参考文献MelissaNeathery.TreatmentandSpiritualCareinMentalHealth[J].JournalofChristian