临床诊断思维方法与原则

第二篇第五章

临床诊断思维南方医院内科教研室杜庆锋讲师临床诊断思维方法与原则第1页主要内容及要求临床诊疗思维概说（熟悉）临床诊疗思维方法（掌握）临床诊疗思维标准（掌握）正确诊疗从哪来（了解，自学）判断诊疗正误标准（熟悉）误诊（熟悉，自学为主）临床诊断思维方法与原则第2页临床医学任务是什么？科学自然科学社会科学哲学医学……1临床医学所属范围是什么?2临床医学任务包含了两大部分（1）认识疾病（2）防治疾病3诊疗（diagnosis)经过症状学、体征学及其它检测伎俩来判断疾病本质和确定其病变名称。临床诊断思维方法与原则第3页第一节临床诊疗思维概说什么叫临床诊疗思维？（What?)为何在临床诊疗中要强调思维主要性？（Why?)在临床诊疗中怎样有效地表示思维？（How?)临床诊断思维方法与原则第4页什么是临床诊疗思维？所谓临床诊疗思维即指在临床诊疗过程中辩证思维方法，以辩证唯物主义认识论为指导，叙述诊疗形成辩证路径和逻辑思维方法。1本质：以辩证唯物主义认识论为指导思维方法2目标：叙述诊疗形成辩证路径叙述诊疗形成逻辑思维方法临床诊断思维方法与原则第5页临床诊疗中为何要强调思维主要性？（一）医学发展建立在思维发展基础上神灵医学自然哲学医学生物医学生物-心理-社会医学临床诊断思维方法与原则第6页临床诊疗中为何要强调思维主要性？（一）医学发展建立在思维发展基础上神灵医学自然哲学医学生物医学生物-心理-社会医学临床诊断思维方法与原则第7页临床诊疗中为何要强调思维主要性？（一）医学发展建立在思维发展基础上神灵医学自然哲学医学生物医学生物-心理-社会医学临床诊断思维方法与原则第8页临床诊疗中为何要强调思维主要性？（一）医学发展建立在思维发展基础上神灵医学自然哲学医学生物医学生物-心理-社会医学临床诊断思维方法与原则第9页思维是建立在物质基础上

没能临床实践，就没有临床思维---（吴阶平）哲学不应该从本身开始，而应该从它反面，从非哲学（自然科学与社会科学）开始。

---（费尔巴哈）（二）医学进步促进了思维科学发展临床诊断思维方法与原则第10页（三）科学思维是高医疗质量主要原因现实状况一设备当代化，思维简单化现实状况二病史问两句，查体写两行，化验单一大排，高昂检验项目挨个来现实状况三（1）在广泛应用当代化诊疗器械今天，为何误诊率非但没有降低反而有增设趋势？（2）医学当代化能不能取代辩证思维？（3）电脑能不能代替人脑？临床诊断思维方法与原则第11页（四）一个高明医生，应该是明哲哲学家思维是一个艺术，是辩证哲学利用，自觉地走辩证哲学道路，能够反任何一个工作，一个过程“大大地缩短”。辩证唯物法就像珠玉一样放射着光芒，一直不停地照耀着我40年来研究工作，给予了我不可估量启示。（板田昌一）哲学是全部科学研究之母。（爱因斯坦）临床诊断思维方法与原则第12页在临床诊疗中怎样有效地表示思维？（一）病史采集慢性病：“马鞍型”问诊法急性病：逐步升级问诊法12临床诊断思维方法与原则第13页（二）体格检验（1）查什么?强调全方面查体，做到重点突出（2）怎么查？（3）为何查？边查边想，边想边查临床诊断思维方法与原则第14页（三）试验室检验及其它特殊检验（四）归纳、整理分析资料（完成第一次飞跃）（五）临床验证与修正（实施第二次飞跃）（1）假如诊疗是正确（2）假如诊疗是趋向性（3）假如诊疗是错误临床诊断思维方法与原则第15页第二节临床诊疗思维方法一、从症状入手诊疗思维方法（一）刻画诊疗法（二）龟缩诊疗法（三）菱形诊疗法临床诊断思维方法与原则第16页病例经典症状：心前区疼痛

老年男性65岁，在一冬天夜晚拿着行李投宿旅馆，与服务员发生口角后愤然离去，突发心前区绞窄性疼痛伴大汗淋漓，疼痛向左肩、左前臂内侧放射，觉心悸、气短，被迫站立并停下来休息，口服硝酸甘油片后症状缓解。临床诊断思维方法与原则第17页1诱因2起病3部位4性质5程度6缓解方式7连续时间8病程9放散部位10伴随症状老年男性严寒冬天生气临床诊断思维方法与原则第18页1诱因2起病3部位4性质5程度6缓解方式7连续时间8病程9放散部位10伴随症状突然起病临床诊断思维方法与原则第19页1诱因2起病3部位4性质5程度6缓解方式7连续时间8病程9放散部位10伴随症状心前区临床诊断思维方法与原则第20页1诱因2起病3部位4性质5程度6缓解方式7连续时间8病程9放散部位10伴随症状绞窄性临床诊断思维方法与原则第21页1诱因2起病3部位4性质5程度6缓解方式7连续时间8病程9放散部位10伴随症状严重，出大汗，被迫停下休息。临床诊断思维方法与原则第22页1诱因2起病3部位4性质5程度6缓解方式7连续时间8病程9放散部位10伴随症状休息并服用硝酸甘油。临床诊断思维方法与原则第23页1诱因2起病3部位4性质5程度6缓解方式7连续时间8病程9放散部位10伴随症状

3-5分钟。临床诊断思维方法与原则第24页1诱因2起病3部位4性质5程度6缓解方式7连续时间8病程9放散部位10伴随症状近两年劳累后有类似发作史。临床诊断思维方法与原则第25页1诱因2起病3部位4性质5程度6缓解方式7连续时间8病程9放散部位10伴随症状向左肩、左前臂内侧放射。临床诊断思维方法与原则第26页1诱因2起病3部位4性质5程度6缓解方式7连续时间8病程9放散部位10伴随症状疼痛伴心悸、气短。临床诊断思维方法与原则第27页临床诊疗：经典劳累性心绞痛。临床诊断思维方法与原则第28页二、从疾病入手诊疗思维方法（一）程序诊疗法（二）除外诊疗法（三）目录诊疗法（四）经验诊疗法（五）靠近诊疗法临床诊断思维方法与原则第29页1、诊疗依据（1）易患原因（2）起病（3）症状（4）体征（5）辅助检验

中年男性48岁，体胖。饮酒后夜间突发左侧第一跖趾关节猛烈疼痛，不能下地行走，查体发觉第一跖趾关节局部红、肿、发烧，可触及不规则质硬结节。局部X线检验如图所表示。初步诊疗：痛风临床诊断思维方法与原则第30页（2）判别诊疗（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症类风湿关节炎化脓性关节炎银屑病关节炎假性痛风临床诊断思维方法与原则第31页（2）判别诊疗（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症无症状期急性关节炎期痛风石与慢性关节炎期临床诊断思维方法与原则第32页（2）判别诊疗（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症无症状期急性关节炎期痛风石与慢性关节炎期临床诊断思维方法与原则第33页（2）判别诊疗（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症痛风肾病尿酸性尿路结石临床诊断思维方法与原则第34页（2）判别诊疗（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症冠心病高脂血症2型糖尿病临床诊断思维方法与原则第35页三、从系统入手诊疗思维方法（自学）临床诊断思维方法与原则第36页第三节临床诊疗思维标准

有病与无病主导思维：将诊者看成病人，考虑有病标准。

器官与功效主导思维：首先考虑器质性疾病标准。一元与多元主导思维：首先考虑一元论标准，尽可能用一个疾病去思维贯通各种表现。常见与少见主导思维：首先考虑常见病、多发病标准。临床诊断思维方法与原则第37页全身与局部

主导思维：遵照整体观点，首先考虑全身疾病。个性与共性

主导思维：首先考虑共性标准。良性与恶性

主导思维：遵照按恶性病查，按良性病治标准。问号与句号

主导思维：遵照留有余地标准。临床诊断思维方法与原则第38页动与静

主导思维：遵照“动”是绝正确标准，一直保持发展思维。诊疗与治疗主导思维：恰当安排治疗时机标准。病人与疾病

主导思维：全方位治疗病人标准。病人与医生

主导思维：遵照医生处于主导地位标准。临床诊断思维方法与原则第39页第四节正确诊疗从哪里来自学临床诊断思维方法与原则第40页第五节判断诊疗正误标准黄金标准?

特征性查体所见特异性检验病理所见

临床上最重黄金标准。手术探查治疗效果临床诊断思维方法与原则第41页第六节误诊误诊概念误诊界定划分非过失性误诊过失性误诊对疾病判断未正确，或未完全正确错误诊疗临床诊断思维方法与原则第42页病人原因医生原因客观原因误诊原因临床诊断思维方法与原则第43页误诊分类（自学）按过失原因分类责任性误诊不良服务态度、工作作风、思维方法和职业道德技术性误诊兼有性误诊按误诊形式或程度分类部分误诊完全误诊拖延性误诊按误诊后果分类死亡性误诊伤害性误诊普通性误诊临床