胸腔积液气医学知识培训专家讲座

第十一章

胸膜疾病潍坊医学院从属医院呼吸科高艳艳课时数3课时胸腔积液气医学知识培训第1页

第一节

胸腔积液胸腔积液气医学知识培训第2页一、概述胸膜腔是位于肺和胸壁之间一潜在腔隙，正常人胸膜腔内含有3～15ml液体。天天有0.5～1L液体由壁层胸膜渗透胸膜腔，再回吸收。其产生和吸收处于平衡状态。任何原因破坏了这种平衡，都会出现胸腔积液（pleuraleffusions）。胸腔积液气医学知识培训第3页二、胸水循环机制

健康人胸膜腔为负压，胸液积聚与消散与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有亲密关系。壁层胸膜主要由体循环供血，另外壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，毛细血管中静水压高；脏层胸膜由体循环支气管动脉和肺循环供血，毛细血管中静水压低。

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两层胸膜血管中胶体渗透压相同，结果是胸水因为压力梯度从脏层和壁层胸膜体循环血管经过有渗漏性胸膜进入胸膜腔，然后经过壁层胸膜淋巴管微孔经淋巴管回吸收。正常情况下脏层胸膜对胸水循环作用较小。胸腔积液气医学知识培训第5页三、病因和发病机制1.胸膜毛细血管内静水压升高：如充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉阻塞等。2.胸膜通透性增高：胸膜炎症、结缔组织病、肺梗塞、膈下炎症、胸膜肿瘤。胸腔积液气医学知识培训第6页３.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症，如营养不良、肝硬化、肾病综合征，黏液性水肿。４.壁层胸膜淋巴引流障碍：如癌性阻塞。５.损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。6.医源性：胸腔积液气医学知识培训第7页以上原因均可引发胸腔积液，其中以渗出性胸膜炎最为常见，渗出性胸膜炎中以结核最常见，老年患者，尤其是血性胸水，以肿瘤多见。胸腔积液气医学知识培训第8页四、临床表现（一）症状1、原发病症状：结核性胸膜炎以青年人最多见，有显著结核中毒症状；中老年单侧胸腔积液多为肿瘤所致，多伴有其它对应症状和肺外症状；胸腔积液气医学知识培训第9页炎性胸腔积液多起病急、症状重，咳嗽、咳痰、发烧伴有显著胸痛；心衰所致胸水多为漏出液，有心功效不全其它表现。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎或脓胸，多有发烧和肝区疼痛。外伤性胸腔积液多有明确外伤病史。胸腔积液气医学知识培训第10页2、胸腔积液所致症状：主要是进行性胸闷、气急。500毫升以下普通无症状。早期可因纤维蛋白渗出出现胸痛，此时多为尖锐剌痛，尚无积液，故称干性胸膜炎。随胸水量增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促。胸腔积液气医学知识培训第11页二、体征：与积液量相关。少许时无显著体征，仅可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量时，出现胸腔积液体征：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱、触觉语颤减弱、叩诊局部浊音、听诊局部呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔健侧移位。胸腔积液气医学知识培训第12页五、试验室检验和特殊检验（一）诊疗性胸腔穿刺和胸水检验1、漏出液：外观透明清亮，静置不凝固，比重<1.016～1.018，蛋白含量较低（＜30g/L），李凡他试验（-），细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞为主。漏出液常由毛细血管静水压升高或胶体渗透压下降引发。胸腔积液气医学知识培训第13页2、渗出液：外观混浊，易有凝块，不透明，可呈各种颜色，以草黄色为主，比重在1.018以上。蛋白含量较高（＞30g/L），李凡他试验（+），渗出液白细胞常超出500×106/L，中性粒细胞增多时提醒为急性炎症。胸腔积液气医学知识培训第14页（1）结核性胸膜炎：呈草黄色或血性，稍混浊，白细胞多在500×106/L以上，以淋巴细胞为主，

PH<7.30，腺苷脱氨酶（ADA）增高，大于100U/L。胸腔积液气医学知识培训第15页（２）化脓性胸膜炎：积液外观呈脓性，若厌氧菌感染常有臭味。白细胞多在10000×106/L以上，葡萄糖含量显著降低，多<3.35mmol/L。胸腔积液气医学知识培训第16页（３）癌性胸腔积液：外观常呈血性，可呈洗肉水样或静脉血样，

PH>7.40，

CEA、铁蛋白可升高，乳酸脱氢酶升高，常大于500IU/L。（４）乳糜胸：外观呈洗米水样。胸腔积液气医学知识培训第17页

结核性胸腔积液外观呈草黄色或血性稍混浊PH<7.30腺苷脱氨酶大于100U/L。乳酸脱氢酶升高，常大于200IU/L。

癌性胸腔积液常呈血性，可呈洗肉水样或静脉血样PH>7.40CEA、铁蛋白可升高乳酸脱氢酶升高，常大于500IU/L。胸腔积液气医学知识培训第18页（二）X线检验极少许游离性胸腔积液，仅见肋膈角变钝。积液量多时出现经典胸腔积液表现：为向外、向上弧形上缘积液影，平卧时积液散开。胸腔积液气医学知识培训第19页胸腔积液气医学知识培训第20页大量积液时患侧胸部有致密影，可有纵膈移位，移向健侧。包裹性积液不随体位改变而改变形状，边缘光滑饱满，有时可见多房分格。胸腔积液气医学知识培训第21页（三）超声检验Ｂ超能够探查被液体掩盖病灶，并常作为穿剌定位一个安全检验伎俩。胸腔穿刺可明确胸液性质。（四）胸膜活检（五）胸腔镜或开胸活检（六）支气管镜胸腔积液气医学知识培训第22页六、诊疗与判别诊疗1、确定有没有胸腔积液少许积液时易与胸膜粘连混同；体征上需与胸膜增厚相判别。胸腔积液气医学知识培训第23页2、区分漏出液和渗出液漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固；而渗出液外观颜色深，呈透明或浑浊草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固。二者划分标准多依据比重、蛋白质含量、细胞数。胸腔积液气医学知识培训第24页3、寻找胸腔积液病因漏出液常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等。而渗出液常见病因为结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液和恶性胸腔积液。胸腔积液气医学知识培训第25页（1）结核性胸膜炎：多见于青壮年，临床表现为胸痛并伴有结核中毒症状，胸水检验以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5％，蛋白质多大于40g/L，沉渣找结核杆菌或培养可阳性，PPD试验强阳性。胸腔积液气医学知识培训第26页（2）类肺炎性胸腔积液：指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引发胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发烧、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有基础疾病表现，然后出现胸腔积液。胸水呈草黄色或脓性，白细胞显著升高，以中性粒细胞为主。脓胸指胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染、致病菌直接侵袭穿破入胸腔相关。胸腔积液气医学知识培训第27页（3）恶性胸腔积液：常有肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其它部位肿瘤引发。以中老年人多见，有胸部钝痛、咳血痰和消瘦等症状，胸水多呈血性，量大，增加快速，CEA＞20μg/L，LDH＞500μg/L，胸水查脱落细胞，纤支镜检验可判别。胸腔积液气医学知识培训第28页

七、治疗一、结核性胸膜炎1、普通治疗：休息、营养支持和对症治疗。2、抽液治疗：少许胸液普通无须抽液或仅作诊疗性穿刺；胸穿不但有利于诊疗，还可解除肺、心及血管受压，预防纤维蛋白从容与胸膜肥厚，使肺功效免受损伤。大量胸液者每七天抽液２～３次，直至完全吸收。胸腔积液气医学知识培训第29页术前要充分对病人解释清楚。抽液时要注意预防发生“胸膜反应”，若病人出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉，即为“胸膜反应”，应马上停顿抽液。必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，亲密观察病情。普通情况下，抽液后没必要向胸腔内注射药品。胸腔积液气医学知识培训第30页每次抽液量不应超出1000ml，过多、过快抽液可使胸腔压力骤降，发生肺复张后肺水肿。表现为剧咳、气促、大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，氧分压下降，X线显示肺水肿征。应马上吸氧，酌用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，监测病情与酸碱平衡。胸腔积液气医学知识培训第31页3、抗结核治疗4、糖皮质激素：有全身毒性症状严重、大量胸水者，在抗结核药品治疗同时，可加用强松30mg/d,分3次口服。待症状减轻应逐步减量以至停用。普通疗程约4~6周。胸腔积液气医学知识培训第32页二、类肺炎性胸腔积液和脓胸前者普通积液量少，经有效抗生素治疗后可吸收，积液多者应行胸腔穿刺抽液或肋间插管引流。脓胸治疗标准是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功效。重复抽脓或闭式引流，可用NS重复冲洗。胸腔积液气医学知识培训第33页三、恶性胸腔积液包含原发病和胸腔积液治疗。恶性胸水生长快速，常需重复胸腔穿刺抽液，但重复抽液可使蛋白丢失太多，只在有严重压迫症状时，可抽液并注入抗癌药品。胸腔积液气医学知识培训第34页

气胸胸膜腔是不含气体密闭潜在腔隙，当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸。气体进入胸膜腔，胸腔压力增大，变为正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生心肺功效障碍。胸腔积液气医学知识培训第35页分类：1、自发性气胸：分为原发性气胸（无基础肺疾病健康人）和继发性气胸（有基础肺疾病患者）。2、外伤性气胸：胸壁直接或间接损伤所致。3、医源性气胸：诊疗和治疗操作所致。胸腔积液气医学知识培训第36页【病因和发病机制】正常情况下胸膜腔内为负压。以下三种情况下腔内负压消失：①肺泡和胸腔之间产生破口②胸壁创伤产生与胸腔交通③胸腔内有产气微生物气胸产生可引发限制性通气功效障碍、低氧血症、心率加紧、血压降低、休克甚至窒息死亡。胸腔积液气医学知识培训第37页

１、原发性气胸：多见于瘦高体形男青年，无发病诱因。多有胸膜下肺大泡，多位于肺尖部，其形成可能与吸烟、身高和小气道炎症相关，也可能与非特异性炎症瘢痕或弹力纤维先天发育不良相关。

胸腔积液气医学知识培训第38页２、继发性气胸：多因为肺部基础性疾病，引发细支气管不完全阻塞，形成肺大疱破裂。如慢支、肺气肿、结核、支扩、哮喘等引发。月经性气胸妊娠期气胸胸腔积液气医学知识培训第39页【临床类型】１、闭合型（单纯型）气胸：胸膜破裂口较小，呼气时肺脏回缩，或渗出物使破口自行封闭。胸膜腔内压靠近或略超出大气压，测定时可为正压也可为负压，抽气后压力下降而不复升。胸腔积液气医学知识培训第40页2、交通性（开放性）气胸：破口较大或因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口连续开启，空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔压力普通为０上下波动，抽气后观察数分钟，压力维持不变。胸腔积液气医学知识培训第41页3、张力性（高压性）气胸：胸膜破裂口呈活瓣状，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，呼气时胸膜腔内压升高，结果每次呼吸运动都有气体进入而不能排除，气体越积越多，胸膜腔内压连续升高，使肺压缩、纵膈移位、循环障碍。胸膜腔内压测定时常超出10cmH2o，抽气后压力可下降，但又快速复升。胸腔积液气医学知识培训第42页【临床表现】患者常有持重物、屏气、剧咳、运动等诱发原因，但多数人在正常活动时发生。病人突感一侧胸痛，常针剌样痛，并有显著定位，咳嗽、多为干咳，随之出现胸闷、呼吸困难。少数发生在双侧，以呼吸困难为突出表现。胸腔积液气医学知识培训第43页症状轻重主要取决于破口大小，小量闭合性气胸，往往先有气急，数小时后逐步平稳。积气量较大患者不能平卧，常采取健侧卧位。胸腔积液气医学知识培训第44页

张力性气胸常因胸内压力骤然升高肺被压缩，纵膈移位而出现呼吸循环衰竭。病人表情担心、烦躁不安、紫绀、冷汗、甚至昏迷。严重肺气肿和支气管哮喘或慢支等疾病并发气胸，应与基础疾病判别。胸腔积液气医学知识培训第45页气胸体征视诊：患侧胸部隆起，气管健侧移位，触诊：呼吸动度和语音震颤减弱，叩诊：呈鼓音或过清音，心或肝浊音界缩小，听诊：呼吸音减低或消失。胸腔积液气医学知识培训第46页分型稳定型：R＜24次/分，HR60－120次/分，血压正常，呼吸室内空气时SaO2＞90％，两次呼吸间说话成句。不稳定型：不符合以上全部表现者。胸腔积液气医学知识培训第47页

Ｘ线检验气胸线以外透亮度增高、无肺纹理。纵膈旁出现透光度增强提醒纵膈气肿。大量气胸时肺被压缩至肺门，应注意与肿瘤判别。若有液体渗出，可有液气胸。胸腔积液气医学知识培训第48页气胸容量大小判断：大量气胸：侧胸壁与肺边缘距离≥2cm，或肺尖气胸线至胸腔顶部距离≥3cm。小量气胸：侧胸壁与肺边缘距离＜2cm，或肺尖气胸线至胸腔顶部距离＜3cm。胸腔积液气医学知识培训第49页胸腔积液气医学知识培训第50页

【判别诊疗】

１、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病二者呼吸困难特点当哮喘及COPD患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁时，支气管舒张剂、抗感染药品等治疗效果不好，且症状加剧时，应考虑并发气胸可能。胸腔积液气医学知识培训第51页

２、急性心肌梗塞：有胸痛、胸闷、呼吸困难和紫绀，易与气胸混同，但本病往往有高血压、冠心病病史，经体检、放射线及心电图检验能够确诊。胸腔积液气医学知识培训第52页

３、肺大疱：肺大泡常因先天发育不良，支气管内有活瓣阻塞而形成。起病迟缓，症状轻。从不一样角度透视，其为圆形或卵圆形透光区。大疱边缘看不到气胸线，疱内有细小纹理，大疱向四面膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角和心膈角。肺庖内压力与大气压相仿，抽气后大庖容积无显著改变。胸腔积液气医学知识培训第53页4、肺血栓栓塞症发作时酷似自发性气胸，但患