呼吸困难鉴别专家讲座

呼吸困难鉴别阜南县人民医院呼吸科徐道洲4/23/20231呼吸困难鉴别第1页定义：主观上：空气不够用，呼吸费劲；

客观上：呼吸用力，伴有呼吸频率、

节律、深度改变。4/23/20232呼吸困难鉴别第2页心原性呼吸困难肺源性呼吸困难:中毒性呼吸困难血原性呼吸困难神经精神性呼吸困难其它疾病所致呼吸困难呼吸困难分类4/23/20233呼吸困难鉴别第3页1心原性呼吸困难右心衰左心衰→心源性肺水肿4/23/20234呼吸困难鉴别第4页4/23/20235呼吸困难鉴别第5页2肺源性呼吸困难:由呼吸道、肺、肺循环、胸膜、纵隔、胸廓及呼吸肌各种疾病引发通气、换气功效障碍,造成缺氧和/或二氧化碳潴留,或因呼吸阻力增强,使呼吸相关感受器兴奋等4/23/20236呼吸困难鉴别第6页胸膜肥厚胸膜肥厚钙化限制性通气功效障碍4/23/20237呼吸困难鉴别第7页4/23/20238呼吸困难鉴别第8页气管分叉处4/23/20239呼吸困难鉴别第9页3中毒性呼吸困难（1）酸中毒：尿毒症，DM，酸性代谢产物→刺激呼吸中枢→深大而规则呼吸。

（2）感染：发烧及毒素吸收→呼吸中枢

（3）药品中毒：吗啡，巴比妥中毒→抑制呼吸中枢，呼吸变慢或节律异。4/23/202310呼吸困难鉴别第10页贫血→RBC携氧↓→呼吸快

大出血→Bp↓→呼吸中枢→呼吸快。4血原性呼吸困难4/23/202311呼吸困难鉴别第11页5神经精神性呼吸困难CNS器质性病变（脑肿瘤，脑出血）→脑供血↓，颅压↑→呼吸频率，节律改变。精神性呼吸困难→癔病性哮喘

精神刺激→有窒息感→呼吸浅快→严重时呼碱

无体征，暗示治疗好转4/23/202312呼吸困难鉴别第12页6其它疾病所致呼吸困难如大量腹水、气腹、腹内巨大肿瘤、妊娠后期、急性传染性疾病伴高热、肺出血肾炎综合征、中暑、高原病等4/23/202313呼吸困难鉴别第13页呼吸困难原因---总结

肺源性非呼吸系统疾病气道疾病心源性COPD、哮喘急慢性心功效不全上气道阻塞血液性

肺实质病变重症贫血肺水肿高铁/硫化血红蛋白血症IPF、ARDS中毒性胸膜纵隔疾病代谢性酸中毒胸腔积液、气胸化学毒物、药品中毒纵隔肿物、气肿中枢性血管病变脑炎、肿瘤、外伤肺动静脉畸形脑血管意外肺栓塞精神性原发性肺动脉高压高通气综合征肺静脉堵塞病其它

胸廓、呼吸肌病变腹水、怀孕、肥胖4/23/202314呼吸困难鉴别第14页呼吸困难判别诊疗思维关键点呼吸困难特点;伴随呼吸困难症状和体征;病史问询病史时应围绕呼吸困难判别诊疗;辅助检验和试验室检验.4/23/202315呼吸困难鉴别第15页一、呼吸困难特点呼吸困难时相:1吸气性呼吸困难:为上呼吸道或大气道机械性梗阻或狭窄所致,可伴干咳和高调喉鸣,见于喉水肿、喉异物、喉癌、气管肿瘤及气管异物等。4/23/202316呼吸困难鉴别第16页一、呼吸困难特点

2呼气性呼吸困难:见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、痉挛,伴呼气费劲、呼气时间延长,见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿或急性细支气管炎等。4/23/202317呼吸困难鉴别第17页一、呼吸困难特点3混合性呼吸困难:见于肺呼吸面积降低或因胸部疼痛而限制呼吸时,表现为吸气和呼气均困难,如慢性阻塞性肺气肿合并肺部感染、广泛性肺实质病变(大叶性肺炎、大面积肺不张、肺水肿)及大量胸腔积液、自发性气胸等。4/23/202318呼吸困难鉴别第18页一、呼吸困难特点4呼吸频率与深度：正常人呼吸频率为14～20次/min。呼吸频率超出24次/min,见于氧耗量增加、呼吸中枢受刺激或各种原因引发潮气量降低。呼吸频率少于12次/min为呼吸中枢受抑制表现,见于麻醉安眠药品中毒、颅内压升高、尿毒症、肝昏迷等。4/23/202319呼吸困难鉴别第19页呼吸困难HR↑HR↓高颅压----脑出血、脑水肿严重肝病、肾病----肝-性脑病、尿毒症安眠药过量血源性呼吸困难紫绀心源性肺源性呼吸频率改变4/23/202320呼吸困难鉴别第20页二、伴随呼吸困难症状和体征呼吸困难伴有高热者可见于急性感染性疾病,如肺炎、干酪性肺炎、肺脓肿、胸膜炎等;伴有胸痛者可见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、支气管肺癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗塞等;端坐呼吸多见于左心功效衰竭者,也见于重症哮喘;患侧卧位多见于胸腔积液;4/23/202321呼吸困难鉴别第21页二、伴随呼吸困难症状和体征缩唇呼吸多见于肺气肿患者;伴有喘鸣者见于支气管哮喘或慢性喘息性支气管炎;咳粉红色泡沫样痰者见于心功效不全;神志改变多见于肺性脑病、水电解质紊乱或低渗血症、中毒性脑病和神经系统疾病等。4/23/202322呼吸困难鉴别第22页二、伴随呼吸困难症状和体征胸式呼吸与腹式呼吸也是判别诊疗线索之一。胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强多见于肺、胸膜或胸壁疾病,如肺炎、胸膜炎或肋骨骨折等腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强多见于影响膈肌向下运动疾病,如腹膜炎、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期等;胃肠道穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹时腹式呼吸可消失。4/23/202323呼吸困难鉴别第23页二、伴随呼吸困难症状和体征胸腹部呼吸不一样时(矛盾)运动,多见于呼吸肌疲劳。呼吸节律:呼吸节律不规则多因呼吸中枢兴奋性降低所致,见于中枢神经系统疾病如脑部血液循环障碍性疾病及药品中毒如巴比妥中毒。呼吸节律改变常可提醒脑部病变部位,比如,间脑及中脑上部脑组织发生病变时,呼吸中枢失去调控而出现潮式呼吸。4/23/202324呼吸困难鉴别第24页二、伴随呼吸困难症状和体征中脑下部及脑桥上部受累时,出现中枢性呼吸,呼吸深、快而均匀,常伴有鼾音及吸气凹陷;脑桥上部损害时,出现间歇性呼吸(Biot呼吸);病变累及延脑时,可出现延髓型呼吸,呼吸幅度与节律均不规则并有呼吸暂停,呼吸频率少于12次/min,为中枢性呼吸衰竭晚期表现;叹气样呼吸或抽咽样呼吸常为呼吸停顿先兆4/23/202325呼吸困难鉴别第25页二、伴随呼吸困难症状和体征起病急缓:重复发作性呼吸困难见于支气管哮喘、心源性哮喘、职业性哮喘等。起病急者见于肺不张、气胸、快速增加胸水等。起病迟缓者多见于慢性心肺疾病。但慢性阻塞性肺疾病患者突发与其基础病情不符呼吸困难,应考虑是否判别诊疗含有主要作用。4/23/202326呼吸困难鉴别第26页三、病史对呼吸困难判别诊疗产妇破水后突然出现呼吸困难、发绀、休克,提醒肺羊水栓塞症;胸腹大手术后呼吸困难,可能是肺不张;房颤、长久卧床,右下肢深静脉血栓或广泛腹部、盆腔手术后出现呼吸困难可能是肺栓塞;有心脏病史者应除外心力衰竭;有肺气肿病史者易并发气胸或呼吸衰竭;

4/23/202327呼吸困难鉴别第27页4/23/202328呼吸困难鉴别第28页4/23/202329呼吸困难鉴别第29页4/23/202330呼吸困难鉴别第30页4/23/202331呼吸困难鉴别第31页三、病史对呼吸困难判别诊疗有过敏物质接触史者可能是过敏性哮喘;初上高原者应考虑高原性肺水肿;饲鸽者、种蘑菇者应考虑外源性肺泡炎;矽肺、石棉从容病者有职业史;有药品过量史、毒物接触史、急性感染性疾病或代谢性酸中毒病史者提醒中毒性呼吸困难;胸部针灸治疗后、猛烈咳嗽后、扛重物时突发呼吸困难应考虑为气胸4/23/202332呼吸困难鉴别第32页四、辅助检验和试验室检验对于判别诊疗深大呼吸、呼气有烂苹果味时查血酮和血气分析;疑为心肌梗死时应查心电图;疑诊气胸者行X线胸片既可明确诊疗,也有利于判断肺压缩程度,以指导治疗;肺功效检验可帮助明确呼吸功效障碍性质和程度;怀疑哮喘者可行支气管扩张试验和气道激发试验等帮助诊疗;怀疑肺栓塞、肺梗死时可选取放射性核素通气/血流扫描和选择性肺动脉造影;经过纤维支气管镜行组织病理学检验、细胞学检验、病原体判定等,对明确呼吸困难原因有主要意义。4/23/202333呼吸困难鉴别第33页附：急性左心衰竭辅助检验

1.心电图：能提供包含心率、心脏节律、传导、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死病理性Q波等。心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常类型及其严重程度如各种房性或室性心律失常（房颤、房扑伴快速性心室率、室速）、QT间期延长等。

2.胸部X线检验：可显示肺淤血程度和肺水肿，如出现肺门血管影含糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可依据心影增大及其形态改变，评定基础或伴发心脏和（或）肺部疾病以及气胸等。

4/23/202334呼吸困难鉴别第34页CongestiveHeartFailure4/23/202335呼吸困难鉴别第35页女27岁,产后一周,咳嗽,咳痰,呼吸困难一天-1-7-1-94/23/202336呼吸困难鉴别第36页附：急性左心衰竭辅助检验3.超声心动图：了解心脏结构和功效、心瓣膜情况、是否存在心包病变、急性心肌梗死机械并发症以及室壁运动失调；可测定左室射血分数（LVEF），监测急性心衰时心脏收缩/舒张功效相关数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。4/23/202337呼吸困难鉴别第37页附：急性左心衰竭辅助检验4.动脉血气分析：急性左心衰竭常伴低氧血症。应监测动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）和氧饱和度。监测酸碱平衡情况，无创测定血样饱和度可用作长时间、连续和动态监测，因为使用简便，一定程度上能够代替动脉血气分析而得到广泛应用，但不能提供PaCO2和酸碱平衡信息。4/23/202338呼吸困难鉴别第38页附：急性左心衰竭辅助检验5心衰标志物：B型利钠肽（BNP）浓度增高已成为公认诊疗心衰客观指标，其临床意义以下：心衰诊疗和判别诊疗：如BNP<100ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP>400ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医显著气急患者，如BNP水平正常或偏低，几乎能够除外急性心衰可能性。心衰危险分层：有心衰临床表现、BNP水平又显著增高者属高危人群。评定心衰预后：临床过程中这一标志物连续走高，提醒预后不良。

4/23/202339呼吸困难鉴别第39页

心房钠尿肽调整作用4/23/202340呼吸困难鉴别第40页附：急性左心衰竭辅助检验

7.心肌坏死标志物：评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。（1）心肌肌钙蛋白：其检测心肌受损特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高3～5倍以上，不稳定心绞痛和急性心肌梗死时显著升高；慢性心衰可出现低水平升高；重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn水平可连续升高。（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：普通在发病后3～8h升高，9～30h达高峰，48～72h恢复正常；其动态升高可列为急性心肌梗死确实诊指标之一，高峰出现时间与预后相关，出现早者预后很好。4/23/202341呼吸困难鉴别第41页附：呼吸困难体征及临床意义（一）

体征临床意义中心性紫绀低氧血症/右至左分流颈部：颈静脉怒张右房压升高（右心衰/左心衰）胸部：三凹征上气道阻塞桶状胸肺气肿（COPD）肺：呼吸音减弱阻塞或限制性肺部疾病呼气延长阻塞性气道疾病喘鸣