肺炎肺脓肿医学知识培训专家讲座

肺炎和肺脓肿

肺炎肺脓肿医学知识培训第1页第一节肺炎概述第三节葡萄球菌肺炎第二节肺炎球菌肺炎第四节革兰阴性杆菌肺炎第五节军团菌肺炎第七节肺脓肿第六节肺炎支原体肺炎肺炎肺脓肿医学知识培训第2页

肺炎概述肺炎肺脓肿医学知识培训第3页肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质炎症，可由病原微生物、理化原因、免疫损伤、过敏及药品所致。细菌性肺炎是最常见肺炎，也是最常见感染性疾病之一。近年来，尽管应用强力抗生素和有效疫苗，肺炎总病死率不再降低，甚至有所上升。肺炎肺脓肿医学知识培训第4页【流行病学】20世纪90年代欧美国家小区取得性肺炎和医院取得性肺炎年发病率分别约为12/1000人口和5～10/l000住院患者．近年发病率有增加趋势。肺炎肺脓肿医学知识培训第5页肺炎病死率门诊患者<1％～5％，住院患者平均为12％，入住重症监护病房(ICU)者约40％。发病率和病死率高原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功效低下相关。亦与病原体变迁及诊疗困难、医院取得性肺炎发病率增加、细菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等相关。肺炎肺脓肿医学知识培训第6页【病因、发病机制和病理】正常呼吸道防御机制使气管隆凸以下呼吸道保持无菌。是否发生肺炎决定于病原体和宿主原因。病原体数量多，毒力强和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。肺炎肺脓肿医学知识培训第7页肺炎肺脓肿医学知识培训第8页病原体可经过以下路径引发小区取得性肺炎：①空气吸入；②血流播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌误吸。医院取得性肺炎还可经过误吸胃肠道定植菌(胃食管反流)和经过人工气道吸入环境中致病菌引发。肺炎肺脓肿医学知识培训第9页病原体直接抵达下呼吸道，孳生繁殖，引发肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引发肺组织坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺结构与功效均可恢复。肺炎肺脓肿医学知识培训第10页【分类】肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。

一、解剖分类(一)大叶性(肺泡性)肺炎病原体先在肺泡引发炎症，经肺泡间孔(Cohn孔)向其它肺泡扩散，致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。经典者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片显示肺叶或肺段实变阴影。肺炎肺脓肿医学知识培训第11页大叶性肺炎

肺炎肺脓肿医学知识培训第12页

(二)小叶性(支气管性)肺炎病原体经支气管入侵，引发细支气管、终末细支气管及肺泡炎症，常继发于其它疾病，如支气管炎、支气管扩张，上呼吸道病毒感染以及长久卧床危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性罗音，无实变体征。X线显示为沿肺纹理分布不规则斑片状阴影，边缘密度浅而含糊，无实变征象。肺下叶常受累。肺炎肺脓肿医学知识培训第13页支气管肺炎

肺炎肺脓肿医学知识培训第14页

(三）间质性肺炎以肺间质为主炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引发。累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，呼吸道症状较轻，异常体征较少。X线通常表现为一侧或双侧肺下部不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。肺炎肺脓肿医学知识培训第15页间质性肺炎肺炎肺脓肿医学知识培训第16页二、病因分类

1．细菌性肺炎可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。2．非经典病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。肺炎肺脓肿医学知识培训第17页3．病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。

4．真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉、放线菌等。

5．其它病原体所致肺炎如立克次体(如Q热立克次体)、弓形虫(如鼠弓形虫)、原虫(如卡氏肺囊虫)、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等。肺炎肺脓肿医学知识培训第18页6．理化原因所致肺炎如放射性损伤引发放射性肺炎，胃酸吸入引发化学性肺炎，对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应类脂性肺炎等。肺炎肺脓肿医学知识培训第19页三、患病环境分类因为细菌学检验阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为困难，按肺炎取得环境分成两类，有利于指导经验治疗。肺炎肺脓肿医学知识培训第20页(一)小区取得性肺炎(communityacquired．pneumonia，CAP)是指在医院外罹患感染性肺实质炎症。包含含有明确潜伏期病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病肺炎。肺炎肺脓肿医学知识培训第21页其临床诊疗依据是：①新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发烧。③肺实变体征和(或)湿性罗音。④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X线检验显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。肺炎肺脓肿医学知识培训第22页X线胸片常呈节段性或小片状含糊影，部位不定，以下叶多见。WBC改变不定，能够升高、正常或降低，但中性粒细胞大都升高并常见中毒颗粒。部分病人可没有上呼吸道症状，表现为咳嗽、咳痰伴全身中毒症状，如头痛、倦怠、胃纳不佳甚至出现恶心、呕吐、腹泻。普通预后很好，并发症较少。肺炎肺脓肿医学知识培训第23页以上1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊疗。常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非经典病原体。肺炎肺脓肿医学知识培训第24页(二)医院取得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)亦称医院内肺炎(nosocomiapneumonia，NP)，是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院(包含老年护理院、康复院)内发生肺炎。其临床诊疗依据与CAP相同，但其临床表现、试验室和影像学所见对HAP诊疗特异性甚低，尤其应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药品性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等判别。肺炎肺脓肿医学知识培训第25页有感染高危原因患者常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等；有感染高危原因患者为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。肺炎肺脓肿医学知识培训第26页

诊疗标准：①发生肺炎前最少住院48小时以上；②肺炎症状和体征出现于出院后8天内；③患病前最少48小时，天天在医院停留数小时门诊患者或住院患者探视者；④因肺部炎症而住院，经治疗一度好转，但以后再现发烧及肺炎症状，体征更显著，白血球再度升高，胸部X线检验发觉新出现浸润影；⑤痰培养连续2次分离出相同病原菌。肺炎肺脓肿医学知识培训第27页【临床表现】细菌性肺炎症状改变较大，可轻可重，决定于病原体和宿主状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发烧。肺炎肺脓肿医学知识培训第28页早期肺部体征无显著异常;重症患者可有呼吸频率增快。鼻翼扇动、发绀。肺实变时有经典体征，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。肺部革兰阴性杆菌感染共同点在于肺实变或病变融合，组织坏死后轻易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶；若涉及胸膜，可引发胸膜渗液或脓胸。肺炎肺脓肿医学知识培训第29页【诊疗与判别诊疗】肺炎诊疗程序包含：

一、确定肺炎诊疗首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区分开来。呼吸道感染即使有咳嗽、咳痰和发烧等症状，但各有其特点，上下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检验可判别。其次，必须把肺炎与其它类似肺炎疾病区分开来。肺炎常需与以下疾病判别：肺炎肺脓肿医学知识培训第30页

(一)肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀。消散迟缓，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。普通抗菌药品治疗无效。肺炎肺脓肿医学知识培训第31页(二)肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发觉癌细胞能够确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋显著，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应亲密随访，对其中有吸烟史及年纪较大患者，更需加以注意，必要时深入作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检验，以免贻误诊疗。肺炎肺脓肿医学知识培训第32页(三)急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相同。但伴随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿特征。X线显示脓腔及气液平，易与肺炎相判别。肺炎肺脓肿医学知识培训第33页

(四)肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症多有静脉血栓危险原因，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较显著,颈静脉充盈;X线胸片示区域性肺纹理降低，有时可见尖端指向肺门楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、肺动脉造影、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检验可帮助进行判别。肺炎肺脓肿医学知识培训第34页

(五)非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。肺炎肺脓肿医学知识培训第35页

二、评定严重程度假如肺炎诊疗成立，评价病情严重程度对于决定在门诊或入院治疗甚或ICU治疗至关主要。肺炎严重性决定于三个主要原因：局部炎症程度、肺部炎症播散和全身炎症反应程度。除此之外，患者如有以下危险原因会增加肺炎严重程度和死亡危险：肺炎肺脓肿医学知识培训第36页

(一)病史年纪>65岁；存在基础疾病或相关原因，如COPD、糖尿病、慢性心、肾功效不全、慢性肝病；一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长久嗜酒或营养不良。肺炎肺脓肿医学知识培训第37页

(二)体征呼吸频率>30次／分；脉搏≥120次／分；血压<90／60mmHg；体温≥40℃或≤35℃；意识障碍；存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症(感染中毒症)。肺炎肺脓肿医学知识培训第38页(三)试验室和影像学异常血白细胞计数>20×109/L或<4×109/L。或中性粒细胞计<1×109/L；呼吸空气时动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg、：PaO2／FiO2(吸入氧百分比)<300，或PaCO2>50mmHg；血肌酐>106μmol/L或血尿素氮>7.1mrml/L；血红蛋白<90g/L或血细胞比容<0.30;血浆白蛋白<25g/L；肺炎肺脓肿医学知识培训第39页感染中毒症或弥散性血管内凝血证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活凝血活酶时间延长、血小板降低；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶快速扩散或出现胸腔积液。肺炎肺脓肿医学知识培训第40页重症肺炎:需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或连续低氧血症)循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)需要加强监护和治疗(肺炎引发感染中毒症或基础疾病所致其它器官功效障碍)。肺炎肺脓肿医学知识培训第41页我国制订重症肺炎标准以下：①意识障碍；②呼吸频率>30次／分；③PaO2<60mmHg、PaO2／FiO2<300，需行机械通气治疗；④血压<90／60mmHg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50％；⑥少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。肺炎肺脓肿医学知识培训第42页三、确定病原体

1、影响原因：上呼吸道粘膜正常菌群；应用抗生素后可影响细菌培养结果。2、采集注意：在采集呼吸道培养标本时尽可能在抗生素应用前采集，防止污染。及时送检。3、惯用获取标本方法有：肺炎肺脓肿医学知识培训第43页

(一)痰痰标本采集方便，是最惯用下呼吸道病原学标本。室温下采集后应在2小时内送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个，或鳞状上皮细胞:白细胞<1:2.5，可作为污染相对较少“合格”标本接种培养。痰定量培养分离致病菌或条件致病菌浓度≥l04cfu/ml，可认为是肺炎致病菌；≤104cfu/ml，则为污染菌；介于二者之间，提议重复痰培养；如连续分离到相同细菌，浓度105～106cfu/d，两次以上，也可认为是致病菌。肺炎肺脓肿医学知识培训第44页(二)经纤维支气管镜或人工气道吸引：受口咽部细菌污染机会较咳痰为少，如吸引物细菌培养浓度≥105cfu/ml可认为是感染病原菌，低于此浓度者则多为污染菌。(三)防污染样本毛刷(PSB)：如细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是感染病原体。肺炎肺脓肿医学知识培训第45页

(四)支气管肺泡灌洗(BAL)：如细菌浓度≥104cfu／ml，防污染BAL标本细菌浓度≥103cfu／ml，可认为是致病菌。

(五)经皮细针抽吸(PFNA)：

这种方法敏感性和特异性很好，但因为是创伤性检验，轻易引发并发症，如气胸、出血等，应慎用。临床普通用于反抗生素经验性治疗无效或其它检验不能确定者。肺炎肺脓肿医学知识培训第46页

(六)血和胸腔积液培养：肺炎患者血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎病原菌。如仅血培养阳性，但不能用其它原因如腹腔感染、静脉导管相关性感染等解释，血培养细菌也可认为是肺炎病原菌。胸腔积液培养细菌可认为是肺炎致病菌。因为血或胸腔积液标本采集均经过皮肤，故其结果需排除操作过程中皮肤细菌污染。肺炎肺脓肿医学知识培训第47页

早期抗菌药品治疗指导可依据肺炎是小区或医院取得来预计可能病原体类型，发生在住院早期医院取得性肺炎病原体与小区取得性肺炎基本相同。也可依据各种肺炎临床特征和放射学特征预计可能病原体见表2—3一l(P31)。肺炎肺脓肿医学知识培训第48页【治疗】抗感染治疗是肺炎治疗最主要步骤。经验性治疗:主要依据当地域、本单位肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体抗生素；抗病原体治疗:依据呼吸道或肺组织标本培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感抗生素。依据患者年纪、有没有基础疾病、是否有误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间长短和肺炎严重程度等，选择抗生素和给药路径。肺炎肺脓肿医学知识培训第49页青壮年和无基础疾病小区取得性肺炎患者，惯用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等。老年人、有基础疾病或需要住院小区取得性肺炎，惯用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类，可联合大环内酯类或氨基糖苷类。医院取得性肺炎惯用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类。肺炎肺脓肿医学知识培训第50页重症肺炎治疗首选广谱强力抗菌药品，足量、联适用药。小区取得性肺炎惯用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类。医院取得性肺炎可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类任何一个，必要时可联合万古霉素。肺炎肺脓肿医学知识培训第51页抗生素治疗后48～72小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改进、白细胞逐步降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。用药72小时后症状无改进。主要原因可能为：①药品未能覆盖致病菌，或细菌耐药；②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；③出现并发症或存在影响疗效宿主原因(如免疫抑制)；④非感染性疾病误诊为肺炎；⑤药品热。肺炎肺脓肿医学知识培训第52页【预防】加强体育锻炼，增强体质。降低危险原因如吸烟、酗酒。年纪大于65岁者可注射流感疫苗。对年纪大于65岁或不足65岁但有心血管病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者(如HIV感染、肾衰竭、器官移植受者等)可注射肺炎疫苗。肺炎肺脓肿医学知识培训第53页肺炎链球菌肺炎肺炎肺脓肿医学知识培训第54页

肺炎球菌肺炎(pneumococcalpneumonia)是由肺炎链球菌所引发急性肺泡炎症，占小区取得性肺炎首位。好发于健康青壮年；临床特征为突发寒战、高热、咳嗽、胸痛和血痰，近年来以轻症和不经典者较多见。肺炎肺脓肿医学知识培训第55页[病因和发病机制]肺炎球菌为革兰阳性球菌，可单个、成对或短链状排列，所以又称为肺炎双球菌或肺炎链球菌。其菌体外有荚膜，不产生毒素，不引发原发性组织坏死或形成空洞，其致病力是因为含有高分子多糖体荚膜对组织侵袭作用。肺炎肺脓肿医学知识培训第56页依据荚膜多糖抗原性质不一样，可分为86个血清型，成人致病菌多属1-9及12型，儿童中以6、14、19及23型多见，其中第3型毒力最强，常可致严重肺炎，偶可造成肺组织坏死和形成空洞。大约40％-70％健康人鼻咽部有肺炎链球菌寄生，但只有在机体免疫力降低时，有毒力肺炎链球菌才可入侵肺内而发病。肺炎肺脓肿医学知识培训第57页

上呼吸道病毒感染→支气管粘膜受损→影响纤毛运动→细菌侵入肺部而造成感染。冬春季呼吸道病毒感染流行时最易发生肺炎，另外受寒、淋雨、醉酒、劳累、吸入有害气体或心力衰竭、长久卧床、全身麻醉术后、镇静药过量等均可成为肺炎诱因。肺炎肺脓肿医学知识培训第58页[病理]一、充血期于发病后第1-2天，侵入肺泡细菌生长繁殖，引发肺泡充血水肿及少许浆液渗出，并经肺泡间孔向邻近蔓延。二、红色肝样变期约第3-4天，肺泡内充满渗出纤维蛋白、中性粒细胞，进行吞噬活动，同时大量红细胞充满肺泡腔而使患病肺叶或肺段实变，外观呈暗红色。肺炎肺脓肿医学知识培训第59页三、灰色肝样变期约在第5天充血开始缓解，实变更为显著，肺泡内充满大量白细胞、纤维蛋白、死菌和细胞碎片，肺组织由红色转为灰黄色，此期为炎症发展最高峰。四、消散期第7-12天肺泡内纤维蛋白被中性粒细胞释放纤维蛋白酶溶解，由淋巴和血液吸收，部分经气道咳出，细菌和细胞碎片被巨噬细胞吞噬，肺泡重新充气。因为肺炎链球菌未造成肺组织化脓坏死，故在病变消散后不留痕迹。肺炎肺脓肿医学知识培训第60页

上述病变往往相互重合，因早期应用抗菌药品治疗使经典病理分期已少见；因病变始于外周肺泡，不经过支气管扩散，故叶间分界清楚，并易累及胸膜。普通病程7-12天。老人及婴幼儿感染该菌也可表现支气管肺炎。肺炎肺脓肿医学知识培训第61页[临床表现]多数病人发病前有受凉、淋雨、疲劳、病毒感染等诱因，大部分有上呼吸道感染前驱症状。肺炎肺脓肿医学知识培训第62页一、症状

(一)全身症状

起病急骤，寒战，高热，体温可在数小时上升至39~40°C，多呈稽留热，伴有全身酸痛、疲乏无力。部分病人有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状，在下叶涉及膈胸膜时可有上腹痛，少数病人疼痛猛烈类似急腹症。严重者可出现神志含糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等。肺炎肺脓肿医学知识培训第63页(二)呼吸系统症状

主要为咳嗽、咳痰和胸痛。初起为干咳或伴有少许粘液痰，2-3天后常有铁锈色痰，在第4-5天转为粘液脓性痰，至消散期有较多量稀薄淡黄色痰。胸膜受累可有胸痛，常为刺痛，咳嗽、深呼吸时加重，患侧卧位时减轻。肺炎肺脓肿医学知识培训第64页二、体征病人呈急性热病容，面颊绯红，皮肤灼热、干燥，呼吸困难，病变广泛时可出现发绀，约1/3病人出现口鼻周围单纯疱疹。有败血症者皮肤、粘膜可出现出血点，巩膜黄染。累及脑膜可有颈抵抗及出现病理反射。心率增快，有时心律不齐。肺炎肺脓肿医学知识培训第65页肺部早期仅有轻度叩诊浊音，呼吸音减弱；实变期有经典体征如叩诊浊音、语颤增强及病理性支气管呼吸音等；消散期可闻及湿罗音。胸膜受累可闻及胸膜摩擦音。肺炎肺脓肿医学知识培训第66页

因为抗菌药品早期应用，上述经典症状、体征当前已不多见，部分病人尤其是老年人常缺乏呼吸道症状而仅有消化道或神经系统症状，应注意判别。肺炎肺脓肿医学知识培训第67页[并发症]一、感染性休克是因为严重毒血症或菌血症所致微循环障碍而引发休克，病人表现四肢湿冷、发绀、血压下降，心率增快、少尿、意识障碍、烦躁不安、谵妄甚至昏迷，血气分析可有呼吸性碱中毒及代谢性酸中毒，常称之为中毒型或休克型肺炎。肺炎肺脓肿医学知识培训第68页二、渗出性胸膜炎部分病人可伴发纤维素性胸膜炎，少许胸水随病情好转自行吸收，胸水量多时需抽液；个别病人继发其它化脓菌感染而并发脓胸。三、中毒性心肌炎出现心动过速、心律失常、房室传导阻滞甚至心力衰竭。四、中毒性脑病可出现头痛、谵妄、幻觉、昏迷、惊厥等，伴脑膜刺激征。肺炎肺脓肿医学知识培训第69页[试验室和其它检验]

一、血常规白细胞计数增高可达(10-30)×109/L，分类中性粒细胞在80％以上，可有核左移或胞浆内中毒颗粒。老年病人有时白细胞总数不高，但中性粒细胞百分比仍增高。

二、痰痰标本送检应注意器皿洁净无菌，在漱口后取深部咳出黄色或铁锈色痰，最好在用药之前采集，防止污染。痰涂片可见成正确革兰染色阳性球菌，细菌培养为肺炎链球菌。肺炎肺脓肿医学知识培训第70页

三、血培养有20％重症肺炎血培养阳性，为菌血症所致。

四、血气分析及血生化检验可有低氧血症和酸碱平衡失调。肺炎肺脓肿医学知识培训第71页五、X线检验在充血期仅有肺纹理增重，或在病变叶或段出现淡薄、均匀阴影；实变期病变部位有大片均匀致密阴影，常以叶间胸膜为界，边界清楚；消散期阴影密度逐步减低，透亮度逐步增加，展现大小不等小片状阴影，随即出现条索状阴影。2-3周后阴影完全吸收。极少数病人阴影消散不全可演变为机化性肺炎。还可有肋膈角变钝及少许胸腔积液。肺炎肺脓肿医学知识培训第72页[诊疗和判别诊疗]肺炎肺脓肿医学知识培训第73页一、诊疗**诊疗关键点：①有受凉、淋雨或上呼吸道感染等诱因；②急性起病，高热、寒战；③咳嗽、咳铁锈色痰或粘液脓性痰、气急、胸痛；④具备肺实变体征或有水泡音；⑤x线可见叶、段性均匀大片密度增高阴影；⑥白细胞计数或中性粒细胞百分比增高；⑦血或痰培养出肺炎链球菌可确诊，早期应用抗菌药品可影响细菌培养阳性率。肺炎肺脓肿医学知识培训第74页二、判别诊疗(一)其它感染性肺炎

金黄色葡萄球菌肺炎临床表现重，痰量较多且为脓性，可因败血症而伴有多发迁徙性脓肿，x线表现常伴有单个或多个脓肿。革兰阴性杆菌肺炎常发生于老年、慢性疾病病人，多数为院内感染。病毒或支原体肺炎病情通常较轻，血白细胞计数常无显著增高。肺炎肺脓肿医学知识培训第75页

(二)急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相同，但伴随病程进展，咳出大量脓臭痰，x线显示脓腔及液平面。致病菌多为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌或其它革兰阴性杆菌、厌氧菌，病程长，完全吸收需8周以上。肺炎肺脓肿医学知识培训第76页

(三)肺结核

浸润型肺结核与轻型肺炎症状相同，但前者起病迟缓，全身症状如高热不显著，x线表现多在肺尖。干酪性肺炎也可表现高热、乏力等症状，但病程较长，x线显示在高密度阴影中可见不规则多个空洞或对侧播散病灶，痰细菌检验可找到抗酸杆菌，抗感染治疗无效。肺炎肺脓肿医学知识培训第77页

(四)支气管肺病

少数周围型肺癌x线影像与肺炎相同，但通常无显著急性感染中毒症状，血白细胞计数不高，若痰中发觉癌细胞能够确诊。中心型肺癌伴发阻塞性肺炎呈叶段分布，其特征为有效抗菌药品治疗后肺部炎症不消散，或消散后重复出现，伴肺门影增大，应行CT、纤维支气管镜、痰脱落细胞等检验确诊。肺炎肺脓肿医学知识培训第78页

(五)其它疾病

不经典肺炎如以胸痛为主病人常需与急性心肌梗死、肺栓塞判别。急性心肌梗死心电图可有演变过程，心肌酶增高。肺栓塞常有深静脉血栓形成基础，呼吸困难、咯血较多见，极少出现口角疱疹。下叶肺炎炎症涉及膈肌而表现猛烈上腹痛，需与急腹症判别。肺炎肺脓肿医学知识培训第79页[治疗]一、普通治疗

卧床休息，多饮水，每日l～2L,确有失水者可输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol／L以下。严密观察生命体征改变，及早发觉休克指征。物理降温为主，如酒精擦浴、冰袋冷敷等。呼吸困难及发绀显著者鼻导管吸氧。猛烈胸痛者，可用少许镇痛药。肺炎肺脓肿医学知识培训第80页有刺激性干咳者可给予可待因15~30mg口服，痰多用祛痰剂如氯化铵、盐酸氨溴索15-30mg口服或静脉滴注，一日2-3次。若有显著麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1～1.5g，禁用抑制呼吸镇静药。肺炎肺脓肿医学知识培训第81页

二、抗菌素治疗

轻症可用青霉素G80万U肌内注射，q8h。重症可给400万U静滴，Bid，或改用第一、二代头孢菌素，如头孢唑啉钠2-3g静滴，Bid。对青霉素过敏者，轻症可用红霉素0.5g口服，q6h，或1.5g/d静滴；亦可用洁霉素或氟喹诺酮类药品治疗。若抗菌药品选择合理，普通用药3天开始退热，退热3天即可停顿静脉用药改为口服，至血常规恢复正常、临床症状显著改进停药。肺炎肺脓肿医学知识培训第82页肺炎肺脓肿医学知识培训第83页

三、休克型肺炎治疗

休克型肺炎是以微循环功效严重障碍为主要表现重症肺炎，是由感染造成毒血症直接损害微循环功效及损害心肌而使心输出量降低所造成休克。常于发病后2-3天出现休克，部分病人无发烧、咳嗽等而突然发生休克。病原菌多为肺炎链球菌。

治疗标准为主动控制感染和抗休克。肺炎肺脓肿医学知识培训第84页

(一)控制感染

致病菌为肺炎球菌时应加大青霉素G用量至1000万U/d，或用第一代头孢菌素。对病因不明严重感染，应首选足量有效广谱杀菌药品，并需联适用药，如第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类药品，待病原菌明确后再适当调整。均应静脉给药。肺炎肺脓肿医学知识培训第85页(二)抗休克治疗1．扩容药品包含胶体液和晶体液。胶体液首选低分子右旋糖酐，可提升血浆胶体渗透压，拮抗血浆外渗，从而扩充血容量，同时还可降低血液粘滞度，疏通微循环，预防DIC。为尽快扩容常以较快速度静滴500ml，有肾功效不全或出血倾向者慎用。羟乙基淀粉(代血浆)也可提升血容量。肺炎肺脓肿医学知识培训第86页晶体液宜选取碳酸氢钠林格液或乳酸钠林格液等平衡盐液，因其所含离子浓度更靠近生理水平，可提升细胞外液容量而且能够部分纠正酸中毒。补液标准是先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾，依据液体出入量及电解质指标维持水电解质平衡。扩容治疗要求到达病人神志转清，口唇红润、肢端温暖、发绀消失，收缩压>90mmHg，脉压差>30mmHg，脉搏＜100次/min，尿量>30ml/h。肺炎肺脓肿医学知识培训第87页

2．血管活性药品

同时，另一静脉通路加用血管活性药品以帮助恢复血压，确保主要器官血液供给。临床惯用多巴胺加间羟胺，每l00ml液体中各10-30mg，15-20滴/min静滴，使收缩压维持在90-100mmHg。在补足血容量情况下，亦可应用抗胆碱能药品以改进微循环，如山莨菪碱(654-2)10-20mg静滴，一日1次。肺炎肺脓肿医学知识培训第88页

3．纠正水、电解质和酸碱紊乱

监测血钾、钠及氯，血气分析或C02CP，发觉紊乱及时纠正。有显著代谢性酸中毒时，应给予5％碳酸氢钠200ml静脉滴注，然后依据血气分析或C02CP测定值酌情用药。肺炎肺脓肿医学知识培训第89页4．糖皮质激素

有利于缓解中毒症状，改进病情及回升血压，可在有效抗菌药品使用前提下短期应用，如氢化可松100-200mg或地塞米松5-10mg静滴，一日1次，重症休克可加大剂量。肺炎肺脓肿医学知识培训第90页

5．维护主要脏器功效

休克型肺炎常因心肌缺氧、酸中毒等或因输液不妥而引发心功效不全，故应严密监测心功效，必要时给予快速强心剂、能量合剂等。要注意防治ARDS、肾功效不全及DIC等并发症。肺炎肺脓肿医学知识培训第91页

四、并发症处理若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。连续发烧其它原因还有耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药品热或并存其它疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，但阻塞原因未除，肺炎可再次出现。约10％～20%肺炎球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检验以确定其性质。若治疗不妥，约5％并发脓胸，应主动排脓引流。肺炎肺脓肿医学知识培训第92页[预后]本病通常预后好，但存在以下原因则预后较差，如年老体弱，原有心、肺、肝、肾及代谢疾病基础者，体温、血白细胞计数不高者及免疫缺点者，病变广泛、多叶受累者，严重并发症如伴感染性休克者。肺炎肺脓肿医学知识培训第93页第三节葡萄球菌肺炎StaphylococcalPneumonia肺炎肺脓肿医学知识培训第94页是由葡萄球菌引发急性肺化脓性感染病情较重、常发生于机体免疫功效低下或缺点者血源性肺脓肿脓肿可破溃而引发气胸、脓胸、脓气胸特点肺炎肺脓肿医学知识培训第95页

葡萄球菌革兰染色阳性球菌致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等。葡萄球菌致病力用血浆凝固酶来测定病因肺炎肺脓肿医学知识培训第96页

化脓、坏死倾向大易涉及胸膜，引发各种并发症易形成肺气囊肿病理肺炎肺脓肿医学知识培训第97页临床表现起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。院内感染者起病较隐袭、体温逐步上升、脓痰。严重者可出现周围循环衰竭。肺炎肺脓肿医学知识培训第98页胸部X线检验炎症浸润影或实变阴影呈肺叶或肺段分布阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出现新病灶，或由小变大片状阴影可伴有空洞及液平2～4周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多肺炎肺脓肿医学知识培训第99页胸部X线及CT检验肺炎肺脓肿医学知识培训第100页治疗青霉素：大剂量1000-万U/d对耐青霉素葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素+氨基糖苷类MRSA感染用万古霉素1～2g/d重度混合感染者选取三代头孢菌素、氟喹诺酮类利福平、磷霉素、红霉素返回目录肺炎肺脓肿医学知识培训第101页第四节革兰阴性杆菌肺炎肺炎肺脓肿医学知识培训第102页是由肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等引发急性肺部炎症多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭患者院内取得性肺炎主要致病菌产生超广谱酶特点肺炎肺脓肿医学知识培训第103页最常见为肺炎克雷白杆菌又称肺炎杆菌革兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜是人体呼吸道及肠道定植菌为条件致病菌吸入口咽部带菌分泌物感染病因肺炎肺脓肿医学知识培训第104页病理病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间裂下坠。肺泡壁破坏和纤维组织增生肺组织坏死、空洞、脓肿形成胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液肺炎肺脓肿医学知识培训第105页起病急、高热、全身衰竭甚至休克咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、铁锈色痰、痰带血、咯血

绿脓杆菌：黄脓痰或经典翠绿色痰急性病容、发绀、休克、黄疸肺部啰音肺实变体征临床表现肺炎肺脓肿医学知识培训第106页血白细胞和中性粒细胞增多、核左移痰培养胸部X线：肺大叶实变、小叶浸润、脓肿形成，可累及多个肺叶，大叶实变位于右上叶时，叶间裂呈弧形下坠辅助检验肺炎肺脓肿医学知识培训第107页临床表现缺乏特异性砖红色痰或翠绿色痰等经典体征少见细菌学检验是唯一依据诊断肺炎肺脓肿医学知识培训第108页治疗氨基糖苷类:阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁哌拉西林、替卡西林头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松氟喹诺酮类、泰能、氨曲南返回目录肺炎肺脓肿医学知识培训第109页第五节军团菌肺炎LegionairesPneumnia肺炎肺脓肿医学知识培训第110页是由革兰染色阴性嗜肺军团杆菌引发一个以肺炎为主全身性疾病。起病急、病情凶险、机会感染病死率高。肺部病变可表现为化脓性支气管炎、大叶性肺炎伴有小脓肿形成。特点肺炎肺脓肿医学知识培训第111页军团菌属于需氧革兰阴性杆菌。嗜肺军团菌是引发军团菌肺炎最主要一个军团菌存在于水和土壤中，可经供水系统、空调或雾化吸入呼吸道感染。终年可发病，夏秋季多见，可散发或暴发流行。各年纪均可发生，但年老体弱、有慢性病者及免疫功效低下者易患本病。病因肺炎肺脓肿医学知识培训第112页症状起病急、疲乏无力、肌痛、头痛、畏寒、发烧咳嗽、咳痰偶见咯血，1/3有胸痛、进行性呼吸困难，病情进展可发展成呼吸衰竭。腹痛、腹泻、呕吐等消化系统症状焦虑、冷淡、神志迟钝、谵妄等神经系统症状临床表现体征急性热病容、相对缓脉、肺部啰音、肺实变体征肺炎肺脓肿医学知识培训第113页血液检验血WBC、S%

、Tc

、ESR蛋白尿、血尿、颗粒管型肾功效异常肝功效异常电解质异常，尤其是低钠肺炎肺脓肿医学知识培训第114页试验室检验痰液、支气管抽吸物、胸水等作Giemsa染色可查见细胞内军团杆菌军团菌生长条件要求严格培养阳性率低间接免疫荧光抗体法检测前后两次抗体滴（IgG）度呈4倍增高，分别达1:128、1:160或更高可诊疗尿液军团菌可溶性抗原检测有较强特异性肺炎肺脓肿医学知识培训第115页胸部X线检验单侧或双侧肺泡浸润阴影,继而肺实变肺下叶多见肺部阴影吸收较普通肺炎慢，2周开始吸收，1～2个月消散免疫功效低下者可在阴影内出现空洞或肺脓肿肺炎肺脓肿医学知识培训第116页治疗首选大环内酯类药品红霉素1～2g/d,分4次口服或静脉疗程为2～3周也可选氟喹诺酮类其它有效抗生素包含：利福平、SMZ-TMP、四环素返回目录肺炎肺脓肿医学知识培训第117页第六节肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体所引发急性呼吸道感染伴肺炎，常同时有咽炎、支气管炎占非细菌性肺炎1/3，各种原因肺炎10%。MycoplasmalPneumonia肺炎肺脓肿医学知识培训第118页特点近年来发病有增高趋势。常见于5岁以上儿童和青少年，好发年纪亦提前。整年均可发病，冬春严寒季节多为飞沫传输，传染源为患者及恢复期带菌者。肺炎支原体经口、鼻分泌物在空气中传输。发病前2～3天直至病愈数周皆可在呼吸道分泌物中发觉肺炎支原体。肺炎肺脓肿医学知识培训第119页症状大多起病迟缓，潜伏期1～3周临床表现各种多样：头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛、发烧、热型不规则、热程2～3周，咳嗽、咳少许痰、胸骨下痛、严重者有呼吸困难、发绀临床表现体征

咽充血、鼓膜炎症、扁桃体渗出、颈淋巴结触痛、皮疹肺部有少许干、湿啰音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔积液肺炎肺脓肿医学知识培训第120页血液检验血白细胞正常或略增高、中性粒细胞增高冷凝集试验阳性，起病2周后、2/3患者滴度效价>1：32，逐步升高血清肺炎支原体（IgM）抗体检测：相隔2～4周采集两次血标本滴度升高或降低4倍；或滴度连续≥1：160肺炎肺脓肿医学知识培训第121页胸片

各种形态浸润影呈节段性分布、肺下野多见间质性肺炎肺门淋巴结肿大肺不张胸腔积液通常4～6周才完全吸收肺炎肺脓肿医学知识培训第122页

急性肺部感染含有感冒样症状，阵发性呛咳及较轻全身症状，无显著阳性体征X线改变血清冷凝集试验效价1：32以上，或进行性升高痰或咽洗液中分离出肺炎支原体诊断肺炎肺脓肿医学知识培训第123页治疗大环内酯类抗生素红霉素2g/d、希舒美0.5g/dQd3d、罗红霉素0.3g/d、克拉霉素等重症病例可加用激素肺炎肺脓肿医学知识培训第124页预后普通病情虽较迁延但有自愈倾向，预后很好。重症病例有肺外合并症者，及时确诊、对症处理，仍可获痊愈。返回目录肺炎肺脓肿医学知识培训第125页第七节肺脓肿

LungAbscess肺炎肺脓肿医学知识培训第126页概述肺脓肿是化脓菌感染引发肺组织炎症坏死，临床上以寒战、高热，大量脓臭痰为特征。肺炎肺脓肿医学知识培训第127页病因及发病机制病原菌侵入和机体防御功效减退是发生肺脓肿两个基本原因。依据感染路径可分为吸入性肺脓肿血源性肺脓肿继发性肺脓肿肺炎肺脓肿医学知识培训第128页吸入性肺脓肿口腔化脓灶+抵抗力降低→脓性分泌物进入下呼吸道→细菌繁殖→肺组织炎症坏死→形成肺脓肿。病原菌：多为厌氧菌(80%以上）常为单发，右多于左，好发部位与体位相关发病机制肺炎肺脓肿医学知识培训第129页继发性肺脓肿一些基础肺病：支气管扩张、支气管囊肿、肺癌、肺结核空洞、一些细菌性肺炎支气管异物堵塞：多见于小儿邻近器官化脓性病变蔓延至肺：膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱旁脓肿、食管破裂等发病机制肺炎肺脓肿医学知识培训第130页血源性肺脓肿原发病灶细菌栓子→侵入V→右心→肺A→肺小A栓塞→多发性肺脓肿（肺周围部）常为两肺外周部多发性小脓肿致病菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌发病机制肺炎肺脓肿医学知识培训第131页吸入性：在感染物质吸入后1周左右，坏死物质开始液化，形成脓肿，若脓腔与支气管相通，脓液排出，形成空洞。慢性肺脓肿：急性肺脓肿治疗不彻底或支气管引流不畅（3个月以上）

脓腔内大量坏死组织残留，腔壁增厚，细支气管变形或扩张，血管瘤。病理肺炎肺脓肿医学知识培训第132页临床表现病史：口咽部感染灶+疲劳、受凉史症状：畏寒、高热咳嗽、咳痰：发病1~2周后，脓肿溃破到支气管突然咳出大量脓痰，静置分层胸痛呼吸困难咯血肺炎肺脓肿医学知识培训第133页体征：病变早期无阳性体征或湿啰音病变大而浅表者实变体征胸膜摩擦音或胸腔积液体征杵状指（趾）、贫血和消瘦血源性肺脓肿体征多阴性临床表现肺炎肺脓肿医学知识培训第134页辅助检验血常规：白细胞总数可达（20～30）×109/L，中性粒细胞在90%以上，核显著左移，常有毒性颗粒。细菌学（痰、血、胸水）X线纤维支气管镜检验：经过活检、刷检及细菌学、细胞学检验获取病因学、病原学诊疗证据。肺炎肺脓肿医学知识培训第135页左肺上叶单发肺脓肿辅助检验肺脓肿早期肺炎肺脓肿医学知识培训第136页空洞形成慢性肺脓肿辅助检验肺炎肺脓肿医学知识培训第137页辅助检验血源性肺脓肿肺炎肺脓肿医学知识培训第138页诊断病史对诊疗有帮助畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰、咯血等血白细胞总数及中性粒细胞增高结合经典X线表现可诊疗为急性肺脓肿血、痰等培养肺炎肺脓肿医学知识培训第139页判别诊疗细菌性肺炎空洞性肺结核继发感染：慢性病、病程长，结核中毒症状，X线空洞周围有条索、斑点及结节等多形性改变阴影，痰中可查到结核菌支气管肺癌：肺CT可见纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺不张等，纤支镜下可见支气管腔有改变，空洞壁厚、偏心、内壁凸凹不平，痰中可查到瘤细胞肺囊肿继发感染：无显著全身中毒症状，呼吸道症状轻，X线见空洞壁薄，当感染控制、炎症吸收后可见光滑整齐囊肿壁肺炎肺脓肿医学知识培训第140页治疗标准应用有效抗生素主动抗菌确切痰液引流手术治疗肺炎肺脓肿医学知识培训第141页治疗—抗生素

普通选取青霉素对青霉素过敏或不敏感者，可用林可霉素、克林霉素和甲硝唑等药品抗生素如有效，宜连续8～12周左右，直至胸片上空洞和炎症完全消失，或仅有少许稳定残留纤维化。若疗效不佳，要注意依据细菌培养和药品敏感试验结果选取有效抗菌药品。肺炎肺脓肿医学知识培训第142页治疗—痰液引流

可缩短病程，提升治愈率。身体情况很好者可采取体位引流排痰。祛痰药或雾化吸入。有条件可尽早应用纤维支气管镜冲洗及吸引治疗。肺炎肺脓肿医学知识培训第143页治疗--手术切除

手术适应证：肺脓肿病程超出3个月，经内科治疗病变未见显著吸收，并有重复感染、咯血者。并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、冲洗治疗效果不佳者。怀疑癌肿阻塞时。返回目录肺炎肺脓肿医学知识培训第144页患者文XX，男，25岁，住院号：282166。因咳嗽，咳痰、发烧伴胸痛7天于-5-8入院。发病过程：患者入院7天前因淋雨后出现咳嗽，咳痰，痰为淡黄色脓痰，发烧39.5度，全身乏力，在当地卫生站治疗3天无显著好转，出现胸痛来我院。查体：T39.70CR28次/分。急性病容，神清，精神差，肺部听诊左下肺闻及细湿性罗音。血常规：WBC29.8x109/L,N86.8%，CRP：70mg/L。病例肺炎肺脓肿医学知识培训第145页X线胸片5月8日入院时胸片肺炎肺脓肿医学知识培训第146页肺炎？肺炎肺脓肿医学知识培训第147页[概述]

定义：肺脓肿是指由微生物感染造成肺实质局灶性液化坏死性病变。感染坏死性肺炎(有多个直径<2cm空洞)各种病原菌高热、咳嗽、大量脓臭痰X线示含气液平空洞多发生于壮年，男多于女肺炎肺脓肿医学知识培训第148页肺脓肿是指肺局部区域液化性坏死。肺炎肺脓肿医学知识培训第149页脓肿特征为坏死肺组织形成空洞。空洞充满脓液（坏死物质碎片/液体）或脓液加气体（空气）。脓肿内容物非常恶臭。脓肿可大可小，可单个或多发。脓肿可出现在肺任何部位，依据不一样分类，有对应好发部位。肺炎肺脓肿医学知识培训第150页[病因和发病机理]

病因

病原体感染常为混合感染感染菌与感染路径、机体状态相关临床分型

发病机制病程长短吸入性肺脓肿（aspirationlungabscess）继发性肺脓肿（secondarylungabscess）

血源性肺脓肿（hematogenouslungabscess）

急性肺脓肿慢性肺脓肿（迁延3个月以上不愈合）肺炎肺脓肿医学知识培训第151页

常见病原体厌氧菌（占90%）金黄色葡萄球菌化脓性链球菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单胞菌大肠埃希式菌、流感嗜血杆菌肺炎肺脓肿医学知识培训第152页肺脓肿细菌学Bartlett.Chest;91:901病原体

总例数需氧菌

厌氧菌混合菌分离出主要菌群

厌氧菌需氧菌金黄色葡萄球菌大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌

消化链球菌核粒梭杆菌

拟杆菌肺炎肺脓肿医学知识培训第153页吸入性肺脓肿意识障碍、疲劳过分、鼻窦炎、牙槽脓肿等好发部位：右侧单发多见，上叶后段或下叶背段咳嗽反射异常吞咽障碍吸入厌氧菌肺炎肺脓肿医学知识培训第154页继发性肺脓肿细菌性肺炎支气管扩张支气管囊肿支气管肺癌支气管异物临近器官化脓性病变(如AIDS)好发部位：部位不确定，临近原发病灶炎症蔓延肺炎肺脓肿医学知识培训第155页血源性肺脓肿皮肤感染骨髓炎菌血症菌栓血播，静脉吸毒者心内膜炎好发部位：两肺多发病灶，常发生于两肺外周围缘部表皮葡萄球菌链球菌

败血症（脓毒血症）→细菌、脓毒栓子、栓塞肺小血管→肺脓肿金黄色葡萄球菌肺炎肺脓肿医学知识培训第156页

【病理】肺组织化脓性炎症、坏死肺脓肿坏死组织液化破溃部分排出脓腔胸膜粘连、脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘脓肿吸收/纤维瘢痕小血管炎性栓塞肺炎肺脓肿医学知识培训第157页后期：

破溃到支气管内，形成脓腔空洞、气液平面，大量脓痰。

近胸膜脓肿：

可发生不足纤维蛋白性胸膜炎、脓气胸、支气管胸膜瘘慢性肺脓肿：

周围细支气管受累则致变形或扩张。血管瘤、肉芽组织形成，重复咯血肺炎肺脓肿医学知识培训第158页

【临床表现】

病史多有齿、口咽部感染灶，肺及邻近器官化脓感染，皮肤感染手术、受凉、劳累等诱因，有呕吐、吸入异物病史

由巨大咽囊引发继发性肺炎细菌性牙周病肺炎肺脓肿医学知识培训第159页症状急起畏寒、高热，咳嗽、粘脓痰，咯血胸痛气急和全身中毒征状大量脓痰咳出后体温下降，但常因治疗不妥而重复；血源性肺脓肿痰量少，但全身脓毒血症显著痰液特点：脓臭痰，静置可分层，每日可达300~500ml炎症迁延3个月以上为慢性肺脓肿，血源性转为慢性少见多发生于10~14天肺炎肺脓肿医学知识培训第160页体征

肺脓肿实变体征空瓮音胸膜摩擦音胸水征杵状指

（慢性）肺炎肺脓肿医学知识培训第161页.杵状指病因：是末端血液循环及营养长久障碍结果杵状指趾肺炎肺脓肿医学知识培训第162页

【试验室检验】血象：白血球20.0x109/L~30.0x109/L

，中性白细胞90%以上，有核左移或中毒性颗粒

痰：大量痰，黄色、脓性夹血留置分层

病原学：致病菌培养（痰、血）

上层为泡沫样痰中层为粘液样成份下层为坏死组织肺炎肺脓肿医学知识培训第163页X线检验

液气胸脓胸吸入性肺脓肿：斑片影或大片炎症阴影及脓腔形成（右肺多见）脓肿吸收肺内纤维灶胸膜增厚支气管胸膜瘘支气管扩张血源性肺脓肿：散在局限炎症块或边缘整齐球形灶，中有小脓腔肺炎肺脓肿医学知识培训第164页影像学表现5月9日入院后肺部CT肺炎肺脓肿医学知识培训第165页东莞市太平人民医院肛肠科肺脓肿肺炎肺脓肿医学知识培训第166页治疗后有所吸收肺炎肺脓肿医学知识培训第167页肺脓肿肺炎肺脓肿医学知识培训第168页肺脓肿肺炎肺脓肿医学知识培训第169页血源性肺脓肿普通多先有原发病灶引发畏寒、高热等全身脓毒血症症状。经数日至两周才出现肺部症状，如咳嗽、咳痰等。肺炎肺脓肿医学知识培训第170页21岁感染HIV女性，静脉吸毒史，未使用抗病毒药品。发烧、胸痛、咯血1周。血培养出金黄色葡萄球菌。心内膜炎。ChenJ,LYi-Heng.NEnglJMed;355December21肺炎肺脓肿医学知识培训第171页CT/纤维支气管镜CT:准确定位区分有肺脓肿和有气液平面不足脓胸，发觉小脓肿和葡萄球菌肺炎引发肺气囊。支气管镜：病原学诊疗，病理学检查，治疗，取异物。吸引流。肺炎肺脓肿医学知识培训第172页诊疗依据

病史：

口腔手术，昏迷呕吐、异物吸入等急性发作畏寒、高热、大量脓臭痰史

X线征象：