感染性休克主题知识专家讲座

感染性休克护理查房

感染性休克护理查房

监护室曹植燕感染性休克主题知识专家讲座第1页感染性休克概念亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引发脓毒性综合征伴休克，感染灶中微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主各种细胞和体液系统，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种系统，器官，影响其灌注，造成组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功效障碍，甚至多器官功效衰竭。机体由SIRS、严重败血症发展为MODS，病死率达30％－40％。

所以感染性休克是微生物因子和机体防御机制相互作用结果，微生物毒力数量以及机体内环境与应答是决定感染性休克发展主要原因。感染性休克主题知识专家讲座第2页感染性休克相关概念全身炎症反应综合征(SIRS)：指任何致病原因作用于机体所引发全身性炎症反应，且具备以下2项或2项以上体征：体温>38℃或<36℃；心率>90次/min；呼吸频率>20次/min或PaCO2<32mmHg；外周血白细胞计数>12.0×10９/L或<4.0×10９/L，或未成熟粒细胞>0.10多脏器功效衰竭(MODS)：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24h后，同时或序贯出现2个或2个以上系统或器官功效障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功效改变不能维持内环境稳定临床综合征。感染性休克主题知识专家讲座第3页感染性休克相关概念急性肾功效衰竭（ARF）是由各种病因引发短时间内肾功效急剧下降，水、电解质和酸碱平衡失调，体内毒性代谢产物蓄积一个综合征。传统分为肾前性、肾实质、肾后性3大类。肾实质病变主见于急性肾小管坏死（ATN），狭义急性肾功效衰竭指就是急性肾小管坏死。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指肺内、外严重疾病造成以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理改变，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征急性呼吸衰竭综合征。ARDS是急性肺损伤发展到后期经典表现。该病起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高达50%以上。ARDS曾有许多名称，如休克肺、弥漫性肺泡损伤、创伤性湿肺、成人呼吸窘迫综合征。其临床特征为呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，X线展现弥漫性肺泡浸润。本症与婴儿呼吸窘迫综合征颇为相同，但其病因和发病机制不尽相同，为示区分。感染性休克主题知识专家讲座第4页感染性休克相关概念弥漫性血管内凝血(DIC)是指在致病因子作用下，机体凝血机制被激活，在微循环中有大量微血栓形成；随即因凝血因子和血小板大量消耗，使血液处于低凝状态，引发出血；最终因为激活纤溶系统和其它抗凝机制，造成机体弥漫性微小出血。感染性休克主题知识专家讲座第5页病因(一)病原菌感染性休克常见致病菌为革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等);不发酵杆菌(假单胞菌属、不动杆菌属等);脑膜炎球菌;类杆菌等。革兰阳性菌，如葡萄球、链球菌、肺炎链球菌、梭状芽胞杆菌等也可引发休克。一些病毒性疾病，如流行性出血热，其病程中也易发生休克。一些感染，如革兰阴性细菌败血症、暴发性流脑、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢(幼儿)易并发休克。感染性休克主题知识专家讲座第6页病因(二)宿主原因原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤、器官移植以及长久接收肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药品、细菌毒类药品和放射治疗，或应用留置导尿管或静脉导管者可诱发感染性休克。所以本病较多见于医院内感染患者，老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复较差者尤易发生感染性休克主题知识专家讲座第7页病因(三)特殊类型感染性休克中毒性休克综合征(toxicshocksyndrome，TSS)TSS是由细菌毒素引发严重症候群。最初报道TSS是由金葡菌所致，近年来发觉类似征群也可由链球菌引发。感染性休克主题知识专家讲座第8页病理生理不一样病因感染性休克都有着相同病理生理过程。感染性休克发生发展有病原微生物与宿主防御机制参加。大多数感染性休克患者在早期或整个过程中，出现高动力型或低动力型血流动力学状态，其中尤以革兰氏染色阴性菌感染引发低动力型多见。快要50%患者最终会出现心肌抑制、DIC及器官功效衰竭造成死亡。感染性休克主题知识专家讲座第9页脓毒血症与脓毒性休克关系脓毒症即是由感染所致全身炎症反应综合征（SIRS），脓毒性休克是指在严重脓毒症基础上给予足量液体复苏后仍无法纠正连续低血压状态，即微循环功效障碍未能纠正，伴或不伴组织灌注不良表现，如酸中毒，意识障碍等，它是严重脓毒症一个特殊类型。感染性休克主题知识专家讲座第10页临床表现感染表现+组织灌注不足表现感染表现：1、感染源或病灶表现2、发烧或是体温不升3、病原体检验呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快感染性休克主题知识专家讲座第11页组织灌注不足表现：1、皮肤：苍白、发绀2、意识：烦躁不安、神志冷淡、意识不清3、尿量：尿少比重高4、循环：心率快血压低5、乳酸：乳酸升高6、血气：氧分压低感染性休克主题知识专家讲座第12页血液动力学分类感染性休克血流动力学有高动力型和低动力型两种。高动力型：外周血管扩张、阻力降低，CO正常或增高（又称高排低阻型）,有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足，又称暖休克。常由革兰氏阳性菌引发，如葡萄球菌，链球菌，肺炎球菌等。低动力型（又称低排高阻型）外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和CO降低，又称冷休克。常由革兰氏阴性菌引发，如肠杆菌菌属，绿脓杆菌，不动杆菌等。感染性休克主题知识专家讲座第13页并发症

呼吸窘迫综合征(ARDS)脑水肿

心功效障碍

肾功效衰竭弥漫性血管内凝血(DIC)多脏器功效不全（MODS)感染性休克主题知识专家讲座第14页诊疗-----病原学抗生素治疗之前留取培养标本。最少采集两处血液标本：最少一处经皮穿刺，另一处经留置超出48小时血管内置管处血液标本3.尽可能留取其它可能为感染源培养标本：尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其它体液(1C)感染性休克主题知识专家讲座第15页诊疗-----影像1.及时快速影像学检验以早期确定潜在感染病灶。明确感染病灶后，应马上采集标本

2.假如患者病情不稳定，不能接收有创操作或无法转运，床旁超声是最有效方法(1C)感染性休克主题知识专家讲座第16页治疗标准

尽早去除病因，快速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功效，恢复正常代谢和预防多器官功效障碍综合症。感染性休克主题知识专家讲座第17页早期复苏目标1.脓毒症造成休克定义为组织低灌注（表现为经过最初液体复苏后连续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L）

最初6小时内复苏目标：①中心静脉压(CVP)8～12mmHg（机械通气时12～15mmHg）②平均动脉压(MAP)≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%，混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%(1C)感染性休克主题知识专家讲座第18页早期复苏目标2.如CVP达标，而ScvO2与SvO2未达标时，可输入浓缩红细胞到达红细胞压积≥30%，或者输入多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg/min)来达标(2C)感染性休克主题知识专家讲座第19页液体治疗1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。当前没有证据支持某种液体优于其它液体。2.推荐液体复苏初始治疗目标是使CVP最少到达8mmHg(机械通气患者需到达12mmHg)，之后通常还需要深入液体治疗。3.推荐采取液体冲击疗法，连续补液直到血流动力学得到改进(比如动脉压、心率、尿量)感染性休克主题知识专家讲座第20页4.推荐对疑有血容量不足患者进行液体冲击时，在开始30分钟内最少要用1000ml晶体液或300~500ml胶体液，对脓毒症造成器官灌注不足患者，须给予更加快速度更大剂量液体治疗。5.推荐在只有心脏充盈压(CVP或PAWP)增加而没有血流动力学改进时，应降低补液速度。感染性休克主题知识专家讲座第21页血管升压类药品治疗1.推荐将MAP保持在≥65mmHg。2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正感染性休克低血压时首选血管加压药品(在建立中心静脉通路后应尽快给药)。3.不提议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素（垂体加压素）作为感染性休克首选血管加压药品。

0.03U/min抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素效果相同。4.假如去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不显著，提议将肾上腺素作为首选替换药品。感染性休克主题知识专家讲座第22页5.不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药品。6.推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药品患者建立动脉通路。

动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续监测数据。感染性休克主题知识专家讲座第23页病史患者：卢菊萍，女性，年纪：25岁，住院号：1251277。年3月4日12:52因发烧，头痛3天，呕吐腹泻2天入本院急诊室，经B超，CT，抽血化验后转入ICU。查体：神志清，精神软，满月脸，双侧瞳孔直径0.2CM，对光反应灵敏，双眼球结膜轻度水肿，呼吸急促，口唇微绀，颈软，无抵抗，双肺呼吸音低，无啰音HR145次/分，律齐，腹略膨隆，腹肌软，肠鸣音4-5次/分，全腹压痛显著，无反跳痛。有腹泻，里急后重感，全身皮温凉，肢端发绀。腋T35.2,R:30-38次/分，BP:82/62mmHg。感染性休克主题知识专家讲座第24页病史患者有系统性红斑狼疮病史三年，有激素治疗史，否定肝炎肺结核，高血压病，心脏病等病史。无手术外伤史，无食物药品过敏史。患者入院后情绪暂稳定，父母对其关心，家庭支持系统良好。入院诊疗：脓毒性休克肺部感染肠炎？狼疮性肾炎急性肾功效衰竭感染性休克主题知识专家讲座第25页化验汇报血气分析日期PHPaO2KPaPaco2KPaSPO2%乳酸钾mmol/L钠mmol/L标准剩下碱3.414:297.215.94.7685.003.4131-12.93.420:067.339.93.60941.93.4139-10.53.420:06中心V7.295.34.5682.13.5140-9.43.49：597.246.84.1781.53.8145-12.9感染性休克主题知识专家讲座第26页化验汇报血气分析日期PHPaO2KPa

Paco2KPa

SPO2%乳酸

钾mmol/L钠mmol/L

标准剩下碱3.59：59中心V7.195.14.7571.53.6143-13.83.516：027.3711.52.7961.43.6144-12.3感染性休克主题知识专家讲座第27页化验汇报血常规日期WBC10*9/LRBC10*12/LHGBg/LHCT%PLT10*9/LN%L%CRPmmol/L3.414:5033.13.491013111993.33.2164.73.511:1135.293.3210230.112696.71.9110感染性休克主题知识专家讲座第28页化验汇报凝血全套日期PT秒APTT秒D-聚体mg/L血浆纤维蛋白原g/LTT秒3.415:3918.646.35.465.3716.6感染性休克主题知识专家讲座第29页化验汇报血生化：3.415:13BNP：4449pg/ml，总蛋白：47.8g/L，白蛋白：25.6g/L，球蛋白：22.2g/L，谷丙转氨酶：48u/L,谷草转氨酶：116u/L，尿素氮：14.2mmol/L，肌酐：575umol/L，尿酸：687umol/L，甘油三酯：4.05mmol/L，CK：2690u/L，B2微球蛋白：15.07mg/L，钠：134mmol/L，氯93mmol/L,PCT:>200ng/mg3.415：24CTNI:2.49ng/ml感染性休克主题知识专家讲座第30页3.511:14谷草转氨酶：128U/L,尿素氮：12.25mmol/L,肌酐：182umol/L,尿酸：552umol/L，CK:1229u/L,CK-MB:94u/L，PCT:112.7ng/mg3.511:16CTNI:2.49ng/ml咽拭子：甲型流感病毒抗原：阴性感染性休克主题知识专家讲座第31页化验汇报尿常规：隐血：2+,尿蛋白（定性）：2+，白细胞：137.70/UL,白细胞（高倍镜视野）：24.8/HP,红细胞：100.09/UL，红细胞（高倍镜视野）：18.2 /HP管型：3.08/UL特殊检验：暂缺。感染性休克主题知识专家讲座第32页治疗经过3.4：林格氏液，5%GNS,0.9%NS,补液，泰能抗炎，奥美拉唑护胃，乌司他丁，甲强龙对症支持治疗.右颈内深静脉置管。去甲肾上腺素8-9ml/hivvp,HR:117-151次/分，R：26-39次/分，BP：80-108/37-80mmHg，腋T:35.2-37.6，CVP:10-13cmH2o,开水鼻饲，恶心呕吐两次，共200ml黄绿色胃液。解3次黄色稀便，共560ml.24小时进量7060ml,出量：4260ml，尿量：3500ml。3.5:11：55患者SP2:80-87%，呼吸急促费劲，予气管插管，呼吸机辅助通气，咪唑安定，丙泊酚镇静，多巴酚丁胺强心，继续去甲肾上腺素升压9ml/h，继续抗炎补液护胃扩张支气管对症支持治疗。HR:120-140次/分，BP：86-120/50-80mmHg，腋T:36.5-36.8，CVP18cmH2o当前患者继续在监护室治疗。感染性休克主题知识专家讲座第33页护理诊疗组织灌注不足：与感染引发微循环障碍，循环血量降低相关。水电解质紊乱：与感染，休克，腹泻，胃纳差，恶心呕吐，相关。清理呼吸道无效：与肺部感染，机械通气，痰液粘稠，应用镇静药品相关。气体交换受损：与肺部感染，呼吸衰竭相关。知识缺乏：缺乏感染性休克相关知识。感染性休克主题知识专家讲座第34页护理诊疗营养失调：低于机体需要量，与呕吐，胃纳差，疾病消耗，低蛋白血症相关。语言沟通障碍：与气管插管不能语言交流相关。活动无耐力：与胸闷气闭相关。有皮肤受损危险：与低蛋白血症，长久使用激素相关。有感染危险：长久留置尿管，不经口进食，长久卧床相关。感染性休克主题知识专家讲座第35页护理诊疗有下肢深静脉血栓形成危险：与长久卧床，全身血循差相关。有意外拔管危险：与不能耐受气管插管相关。有潜在焦虑，恐惧：与缺乏疾病相关知识，担心疾病预后相关。感染性休克主题知识专家讲座第36页组织灌注不足和水电解质紊乱护理亲密监测神志，面色，生命体征，心电监护。正确统计24出入量。动态检测尿量。遵医嘱快速补液，保持输液通畅。依据病人心肺功效及血压，CVP监测结果等调整补液速度，准确统计输入液体种类、数量、时间及速度。遵医嘱补充电解质，维持水电解质酸碱平衡。遵医嘱正确使用去甲肾上腺素，依据血压调整甲肾上腺素剂量。观察疗效以及副作用。观察肢端皮肤温度，色泽，周围血管等组织灌注情况。监测血气分析，电解质，血常规，肾功效等。感染性休克主题知识专家讲座第37页营养失调护理遵医嘱给予肠内营养，