肾性骨病的防治专家讲座

肾性骨病防治中日友好医院血透中心肾性骨病的防治第1页肾性骨病（骨营养不良）

慢性肾功效不全时出现骨矿化及代谢异常称之为肾性骨营养不良，是影响病人预后主要合并症之一。它可发生于肾功效不全早期以及晚期已行透析治疗病人。可有不一样病理改变及临床表现。肾性骨病的防治第2页肾性骨病病因继发性甲状旁腺功效亢进酸中毒活性维生素D3相对或绝对不足铝及B2-MG蛋白沉积于骨组织肾性骨病的防治第3页肾性骨营养不良常见类型高骨转运和高PTH水平（经典病理改变为纤维性骨炎，也可表现为混合性骨病）-继发甲旁亢低骨转运和低／正常PTH水平（骨软化和动力缺失性骨病）_铝中毒或低动力骨病肾性骨病的防治第4页钙磷乘积>60mg2/dL2有二尖瓣和半月瓣钙化危险

钙磷乘积升高预示着瓣膜钙化进展和严重程度动脉瓣钙化和腹主动脉钙化,冠状动脉钙化也与钙磷乘积升高有关

钙磷乘积和瓣膜钙化危险性

RibeiroS,etal.NephrolDialTransplant.1998;13:2037-2040.HütingJ.Chest.1994;105:383-388.肾性骨病的防治第5页1.LlachF.KidneyInt.1999;56(suppl73):S-31–S-37.2.HsuCH.AmJKidneyDis.1997;28:641-649.

心脏钙化后果钙和磷过量是造成软组织钙化主要原因.

缺血性心脏病

左室功效失调

心脏衰竭左室功效失调

心律失常

死亡肾性骨病的防治第6页

钙负荷起源饮食摄入钙补充含钙磷结合剂维生素D替换治疗(增加钙吸收)透析液肾性骨病的防治第7页含铝磷结合剂缺钙以往实践需要高钙透析液来维持血钙浓度和抑制PTH分泌肾性骨病的防治第8页含钙磷结合剂维生素D疗法时过境迁-当代实践

高钙透析液促进高钙血症肾性骨病的防治第9页透析怎样造成钙流入?PlasmaIonizedLevel1.1-1.3mmol/L(2.2-2.6mEq/L)Dialysate1.75mmol/L(3.5mEq/L)高钙血症是使用碳酸钙和高钙透析液时最常见并发症Ca++肾性骨病的防治第10页

透析病人处于正钙平衡

过量钙到哪里去?

胃肠道血浆骨骼血管肾性骨病的防治第11页

维生素D应用注意事项

1、本品生物活性强，易引发高钙血症，故要从小剂量开始。治疗中定时监察血钙浓度一旦发生高血钙（如血Ca>11mg/dl）或CaP>60-65则要减量或停用，待血钙恢复正常后重新开始使用。

2、本品也影响肠、骨和肾对磷转运，对有高血磷时，应先降低血磷（血P小于5.5mg/dl）。

3、本品有抑制PTH作用，所以治疗中必须严密监测血PTH改变，以预防PTH过分抑制而发生无力型骨病。当PTH<正常2倍时,应降低剂量或停用。

肾性骨病的防治第12页4、已知或怀疑有高血铝时，需加强对铝监测，甚至作DFO试验，并先治疗高血铝。5、若合并服用洋地黄类药品，要当心高血钙会增强洋地黄毒性，致心律失常。

6、孕妇与哺乳妇女因慎重应用，以免致畸或乳汁中含VD影响婴儿。

7、对于透析病人为顺利防治继发性甲旁亢，很多病人需要用低钙透析液 维生素D应用注意事项

肾性骨病的防治第13页钙磷代谢紊乱及防治

HD透析液钙含量高钙2.25~1.88mmol/L(4.5~3.75mEq/L;9~7.5mg/dL)惯用钙1.5~1.75mmol/L(3.0~3.5mEq/L;6~7mg/dL)低钙1.25~1.0mmol/L(2.5~2.0mEq/L;5~4mg/dL)肾性骨病的防治第14页钙磷代谢紊乱防治策略-1CaxP：Block指出应小于55,比当前标准70显著小。血Ca合理范围9.2~9.6mg/dl，P2.5~5.5mg/dl。美国：60%HD病人血P>5.5mg/dl,40%CaxP>60。我中心:血P>5.5mg/dl占35%,CaxP>60占22%.ChenH认为钙平衡与年纪相关，35岁以上透析病人以零或负钙平衡为主。肾性骨病的防治第15页钙磷代谢紊乱防治策略-2透析液钙浓度个体化:20岁以下者用中/高钙浓度有利于维持正钙平衡。35岁以上病人用这种浓度就可能增加钙负荷,以中/低钙浓度为宜,此人群只有保持负钙平衡情况时,才能安全使用维生素D和碳酸钙治疗继发甲旁亢。低钙透析液适应证：继发甲旁亢VitD冲击期间;甲状旁腺功效低下合并高血钙;高钙血症。肾性骨病的防治第16页钙磷代谢紊乱防治策略-3

限磷:充分透析高蛋白饮食下极难做到,高蛋白低磷食品-维凯奶粉。磷结合剂应不增加铝中毒或高血钙危险。醋酸钙吸附磷能力是碳酸钙2倍新磷结合剂:Renagel-不含钙和铝磷结合剂。逆转转移性钙化最好方法是肾移植肾性骨病的防治第17页

继发性甲状旁腺功效亢进性骨病

组织学表现：纤维性骨炎(Osteitisfibrosa)骨形成及骨吸收均增加周围骨小梁纤维化面积0.5%，骨形成率（BoneFormationRate,BFR）升高

肾性骨病的防治第18页并非全部慢性肾衰竭病人（包含透析前或开始透析治疗后）都出现继发性甲状旁腺功效亢进有资料表明，大约39%透析病人iPTH水平在正常值2-3倍以上。继发性甲状旁腺功效亢进发生主要危险原因进入透析治疗时间长女性长久高磷血症肾性骨病的防治第19页临床表现常见症状：骨痛、关节不适、瘙痒当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节炎症、疼痛及僵硬肾性骨病的防治第20页试验室检验血清总钙及游离钙通常降低或正常血清磷水平升高甲状旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml）骨特异性碱性磷酸酶水平升高骨钙素（Osteocalcin)水平升高肾性骨病的防治第21页高血磷症是加剧SHP进展主要原因，控制高血磷能够延缓、减轻SHP过程

高血磷对机体不良影响高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对PTH抑制作用。高血磷可使Ca、P乘积增高，当>65易出现转移性钙化

肾性骨病的防治第22页限制磷摄入磷摄入：600-1000mg/d使用磷结合剂

磷结合剂：碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%）（确保适当剂量及餐中服用）肾性骨病的防治第23页

不含钙、无铝磷结合剂盐酸Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一个非吸收性阳离子聚合物，经过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中磷。使用方法：每日3次，饭时服用，每次2-4片充分透析肾性骨病的防治第24页继发性甲旁亢治疗

补钙及降磷。活性维生素D3应用。活性维生素D3冲击治疗。超声引导下甲状旁腺无水酒精注射术。

超声引导下甲状旁腺钙三醇注射术甲状旁腺切除术:甲状旁腺次全切除术;甲状旁腺全部切除+前臂移植肾性骨病的防治第25页

1,25(OH)D3应用口服：适合用于轻-中度继发性甲状旁腺功效亢进开始0.25-0.5ug/d,每1-2个月依据血钙、磷及iPTH水平进行调整口服冲击疗法：适合用于中、重度继发性甲状旁腺功效亢进，提升治疗有效性，降低不良反应肾性骨病的防治第26页活性维生素D3冲击治疗血清iPTH≥正常4倍。血钙<10mg/dl,血磷<6mg/dl，CaxP<60方案:(1)2,4μg/3次/周.透析后服用.每2周检测血Ca,P.注意预防高钙血症,血钙>11mg/dl应减半冲击.

CaxP>60,按高磷方案处理（停顿冲击）.必要时予低钙透析液透析.肾性骨病的防治第27页继发性甲旁亢治疗靶目标:血浆iPTH在正常值上限2-3倍继发甲旁亢合并高血压首选钙拮抗剂高度重视钙磷失调,预防心血管并发症:血P<5.5mg/dl,CaxP<55个体化选择透析液钙浓度.肾性骨病的防治第28页

每七天2次iPTH250-500pg/mL，每次1-2giPTH500pg/mL，每次2-4g最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高血钙发生率低而一样能到达抑制PTH作用肾性骨病的防治第29页iPTH目标值研究表明，尿毒症病人维持正常骨转化需要比正常人高PTH水平，以维持骨形成率及成骨细胞表面多数学者认为，尿毒症病人PTH水平应为正常人2-3倍，维持在150-200pg/mL肾性骨病的防治第30页

应用1,25(OH)2VitD3常见副作用

高钙血症使用低钙透析液透析（1.25-1.5mmol/L)使用不含钙磷结合剂（Renagel)严重高血钙时应降低1，25((OH)2VitD3用量或停用肾性骨病的防治第31页

转移性钙化假如血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗升高时，造成血钙磷乘积升高，当>65时，转移性钙化危险增加控制血钙水平:9-11mg/dl血磷水平:3-5.5mg/dl钙磷乘积<55-65肾性骨病的防治第32页

铝中毒性骨病诊疗骨铝染色阳性表面（BoneSurfaceAluminum,BSA)25%骨形成率低于正常当血铝水平升高，铝沉积于骨矿化前缘与类骨质交界处，阻止正常骨矿物质沉积肾性骨病的防治第33页帮助诊疗铝中毒性骨病生化指标血清铝：正常值＜120g/L可能不能正确反应组织中铝负荷去铁胺试验：去铁胺试验后血铝增加值能够很好反应组织中铝负荷肾性骨病的防治第34页去铁胺试验：

小剂量DFO试验血透病人透前取血查血清铝(AL1)，透析结束前1小时予DFO5mg/kg,（放入5%葡萄糖150ml中）静脉点滴，下次透前（44小时后）再查血清铝(AL2)腹透病人应用DFO前取血查血清铝，放液前60分钟静点DFO5mg/kg,静点结束后44小时再取血查血清铝(AL2-AL1=△AL)肾性骨病的防治第35页△AL＞50g/L为阳性有汇报:△AL＞50g/L，且iPTH＜150pg/ml预测铝中毒性骨