头痛的鉴别诊断

东昌府人民医院李孟文Headache

头痛1可编辑课件PPT头痛(headache)

指局限于头颅上半部即眉弓\耳轮上缘和枕外隆突连线上部位的疼痛面痛(Facialpain)

指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛概念2可编辑课件PPT

2.继发性头痛5)因头颈部外伤的头痛6)因头颈部血管病变的头痛7)因非血管性颅内病变的头痛8)因物质或其戒断的头痛9)因感染的头痛10)因内环境稳态失衡的头痛11)因颅!颈、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、口以及其它面、颅组织病变的头痛及面痛12)因精神疾病的头痛头痛的分类国际头痛分类第二版（ICHD-Ⅱ）（2004年）（三类14组）

1.原发性头痛1）偏头痛2）紧张性头痛3）丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛4）其它原发性偏头痛3.颅神经痛、中枢性原发面痛以及其它头痛13)颅神经痛、中枢性面痛14)其它头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛3可编辑课件PPT发病形式神经系统检查病因神经系统异常（－）神经系统异常（+）神经系统异常（－）神经系统异常（+）蛛网膜下腔出血、病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎等脑出血、脑梗死、脑静脉窦血栓等血压急剧上升、感冒、发烧、宿醉、急性青光眼等结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜肿瘤等慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿等颜面、头颈疾病所致头痛、药物性头痛、颞动脉炎等偏头痛、丛集性头痛、特发性三叉神经痛等家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉性偏头痛、症状性三叉神经痛等紧张型头痛、心因性头痛脑血管疾病（慢性期）、变形性颈椎病、脑肿瘤等脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（－）脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（－）急性亚急性慢性（以小时、天为单位）（以日、周为单位）（以月、年为单位）反复性持续性头痛的鉴别诊断4可编辑课件PPT头痛疾病的鉴别诊断要点1.头痛的发病形式和经过突然发生的突发病(蛛网膜下腔出血、脑出血、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛等)数小时~数日内进展的急性发病(细菌性/病毒性脑脊髓膜炎、高血压性脑病、眼耳鼻喉齿科疾病等)在数周内进展的亚急性发病(结核性/真菌性脑脊髓膜炎、硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿、颞动脉炎等)在数月内逐渐加重的慢性发病(脑肿瘤等)长期反复发作(偏头痛、丛集性头痛、反复发作性紧张型头痛等)5可编辑课件PPT2.头痛的部位、性质和程度头痛的部位：一侧性(偏头痛!丛集性头痛)两侧性(紧张型头痛、蛛网膜下腔出血、脑膜炎!脑肿瘤)局限性(颞动脉炎、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛、眼耳鼻喉齿科疾病)在性质和程度方面：与脉搏同步的搏动性跳痛(偏头痛!丛集性头痛)非搏动性头痛(紧张型头痛)刀剜样或者锥刺样痛(丛集性头痛)从未经历过的剧烈疼痛(蛛网膜下腔出血)"头痛疾病的鉴别诊断要点6可编辑课件PPT3.持续时间、频率和日内变化头痛的持续时间：瞬间(三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛)持续数小时(偏头痛、丛集性头痛)持续数日(反复发作性紧张型头痛!脑膜炎)持续数月(脑肿瘤、慢性紧张型头痛)每日几乎定时反复发作(丛集性头痛)1个月2~3次发作(偏头痛)午后至夜间有加重倾向(紧张型头痛)清晨疼痛加重常被痛醒(脑肿瘤)头痛疾病的鉴别诊断要点7可编辑课件PPT4.先兆和伴随症状先兆包括闪辉性暗点或者手脚的异常感觉等(先兆偏头痛);伴随症状包括：一侧上肢或下肢的无力(偏瘫性偏头痛)与疼痛同时出现的结膜充血、流泪、流涕、额部出汗、颜面潮红等自主神经症状(丛集性头痛)发热(脑膜炎)呕吐、光或气味过敏(偏头痛)风湿性多发性肌痛或视力障碍(颞动脉炎)等头痛疾病的鉴别诊断要点8可编辑课件PPT5.诱发因素和加重因素偏头痛的诱发因素包括月经、精神紧张、空腹等丛集性头痛常常因饮酒、服用硝酸甘油等血管扩张剂所诱发脑肿瘤等颅内压增高导致的头痛,会在咳嗽用力时疼痛加剧脑脊液漏或者分流术后引流过度所造成的低颅压症,在坐位或立位时头痛,而卧位时疼痛消失三叉舌咽神经痛,触及特定部位(触发点)时会诱发疼痛"头痛疾病的鉴别诊断要点9可编辑课件PPT6.家族史和既往史偏头痛有家族史者较多既往史要明确是否有头部外伤史、眼耳鼻喉齿科疾病、高血压以及代谢内分泌性疾病等头痛疾病的鉴别诊断要点10可编辑课件PPT7.查体时的注意要点在问诊基础上,进行一般体格检查和神经系统查体，一般体格检查要注意有无血压异常、发热、结膜充血、颞动脉的扩张迂曲、压痛、皮疹和浮肿等；神经系统检查要注意脑膜刺激征和局灶体征的有无,必须做太阳穴压迫试验,并观察有无视乳头水肿。头痛疾病的鉴别诊断要点11可编辑课件PPT偏头痛Migraine12可编辑课件PPT(1)遗传:约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的3~6倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式病因病因(2)内分泌与代谢因素:女性易患，常始于青春期月经期发作加频、妊娠期&绝经后发作减少／停止5-羟色胺（5-HT)／去甲肾上腺素／P物质／花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生13可编辑课件PPT(3)某些食物可诱发♦奶酪(含酪胺)♦热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)♦巧克力(含苯乙胺)♦谷氨酸钠(味精)♦红酒&葡萄酒禁食\紧张\情绪\月经\强光&药物可诱发

(如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油)病因病因14可编辑课件PPT1.女性占2/3以上,10岁前\20岁前\40岁前发病分别25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d伴前驱症状(呕吐\畏光\畏声\抑郁\倦怠),10%的患者有视觉&其他先兆4.发作频度不等,偶有持续性发作病例临床表现15可编辑课件PPT有先兆的偏头痛(migrainewithaura)----典型偏头痛（classicmigraine）(1)先兆期:

♦视觉先兆常见,视野缺损\暗点\闪光,逐渐增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变

♦躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木\感觉异常,运动先兆少见

♦先兆持续数min~1h临床表现16可编辑课件PPT1.有先兆的偏头痛临床表现17可编辑课件PPT(2)头痛期:

♦先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,

全头痛\单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛

♦伴恶心\呕吐\畏光&畏声\易激惹\疲劳感等

♦颞动脉突出,活动时（上楼梯或其它类似活动）头颈部头痛加重,睡眠后减轻

♦发作时间多为2h~1d,儿童持续2~8h

♦频率不定,50%以上不超过1次/week

♦女性在妊娠第2周或绝经后发作常缓解临床表现18可编辑课件PPT(3)头痛后期头痛消退后常有疲劳\倦怠\无力&食欲差等,1~2d即可好转

临床表现19可编辑课件PPT有先兆偏头痛的临床表现临床表现20可编辑课件PPT♦临床最常见类型,约占偏头痛的80%♦无典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性♦发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛临床表现2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)

----普通偏头痛(commonmigraine)21可编辑课件PPT♦临床少见,多在儿童期发病♦偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木\失语♦偏头痛消退后偏瘫持续10min~数周不等临床表现3.特殊类型偏头痛偏头痛发作期&头痛消退后伴明显的神经功能缺损(1)偏瘫型偏头痛(hemiplegicmigraine):22可编辑课件PPT♦儿童&青春期女性较多见♦头重脚轻\眩晕\复视\眼震\耳鸣\构音障碍\双侧肢体麻木&无力\共济失调\意识改变\跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状,提示椎-基底动脉缺血♦多见闪光\暗点\视物模糊\黑矇\视野缺损等视觉先兆,持续20~30min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心\呕吐临床表现3.特殊类型偏头痛(2)基底型偏头痛(basilarmigraine)或称基底动脉偏头痛(basilararterymigraine)23可编辑课件PPT指伴先兆延长的偏头痛♦症状与有先兆的偏头痛相同♦

头痛发作过程中先兆仍持续存在,延续1h~1w♦神经影像学检查排除颅内器质性病变临床表现(3)复杂型偏头痛(complicatedmigraine)3.特殊类型偏头痛24可编辑课件PPT有头痛家族史主要见于老年人和少数儿童常有典型或普通型偏头痛发作出现反复发作症状（如眩晕／呕吐／腹痛／腹泻／肢体&关节痛）一般持续数小时临床表现3.特殊类型偏头痛(4)偏头痛等位症(migraineequivalents)25可编辑课件PPT♦偏头痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车&外展神经,持续数h~数w后恢复♦多有无先兆偏头痛病史临床表现3.特殊类型偏头痛(5)眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegiamigraine)26可编辑课件PPT♦偏头痛发作持续时间>72h，可有<4h的缓解期临床表现4.偏头痛持续状态(statusmigrainosus)27可编辑课件PPT♦根据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检查♦不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗♦脑部CT\MRI\MRA检查正常♦排除颅内动脉瘤\占位性病变等可确诊偏头痛的诊断28可编辑课件PPT偏头痛的诊断根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准

1)符合下述2~4项,发作至少5次以上2)每次发作持续4~72h(未经治疗&无效者)3)具有以下特征,至少2项：①单侧性;②搏动性;③中至重度(影响日常活动);④上楼&其他类似日常活动使加重4)发作期间①恶心/呕吐;②畏光&畏声至少1项5)无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系(1)无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准29可编辑课件PPT偏头痛的诊断1)至少有2次下述2)项发作2)先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:

①完全可恢复的视觉症状②完全可恢复的感觉症状③完全可恢复的言语困难3)至少符合以下2条①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状②至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆症状接连出现超过5min③每个先兆超过5min并且少于60min4)在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性偏头痛的第2-4项标准的头痛5)不归因于其他疾患(2)有先兆的(典型)偏头痛诊断标准国际头痛协会(2003)诊断标准

30可编辑课件PPT治疗目的减轻&终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包括发作期治疗&预防性治疗

治疗31可编辑课件PPT1.发作期治疗

急性偏头痛发作单用止痛剂

对乙酰氨基酚(acetaminophen)

萘普生(naproxen)

布洛芬(ibuprophen)

无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效

治疗

为取得最佳疗效，通常应在出现症状时立即服药32可编辑课件PPT曲普坦类：♦

琥珀酸舒马普坦(sumatriptan,尤舒)25~50mg,p.o&6mg皮下注射♦

佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg,p.o治疗副反应--恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦虑等1.发作期治疗

33可编辑课件PPT(2)麦角类♦二氢麦角胺(dihydroergotamine,DHE)0.25~0.5mg肌肉&静脉注射♦麦角胺(ergotamine)0.5~1.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓剂直肠给药治疗副反应--恶心\呕吐\周围血管收缩大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死1.发作期治疗

麦角生物碱&曲普坦类是强力血管收缩剂严重高血压&心脏病患者禁忌

34可编辑课件PPT(3)镇静药：

苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡麻醉止痛剂如哌替啶100mg,肌肉注射妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶

100~150mg,p.o治疗1.发作期治疗

恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用♦

合用止吐剂(如胃复胺10mg肌肉注射)♦严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪35可编辑课件PPT♦适用于频繁发作,尤其1次/week以上严重影响正常生活&工作♦急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者治疗2.预防性治疗

36可编辑课件PPTβ-受体阻滞剂心得安(propranolol)5~20mg,2~3次/d;有效率约50%小剂量开始逐渐增加,以心率不<60次/min为限治疗副反应:抑郁\低血压\不能耐受活动\阳痿等禁忌证:哮喘\房室传导阻滞\心力衰竭病史2.预防性治疗

37可编辑课件PPT(2)抗抑郁药发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用阿米替林(amitriptiline)

丙咪嗪(imipramine)

舍曲林(sertraline)

氟西汀(fluoxetine)治疗阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病

2.预防性治疗

38可编辑课件PPT(3)抗癫痫药♦丙戊酸(valproate)成人400~600mg/d,小剂量开始逐渐加量,妊娠时禁忌♦卡马西平(carbamazepine)♦托吡酯(topiramate)治疗2.预防性治疗

39可编辑课件PPT(4)钙通道拮抗剂♦普通型&典型偏头痛均有效♦氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服,每晚1次♦尼莫地平(nimodipine)20~40mg口服,2~3次/d♦异博定&尼卡地平治疗硝苯地平无效

2.预防性治疗

40可编辑课件PPT丛集性头痛ClusterHeadache41可编辑课件PPT至今不清楚，可能与下丘脑功能障碍有关病因&发病机制42可编辑课件PPT临床表现特点:从集性发作的一侧眶周剧烈头痛♦

家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性4~5:1♦在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作♦极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数min~2h♦开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血

\流泪\流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂♦饮酒&血管扩张药可诱发♦几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒♦每年春\秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛43可编辑课件PPT根据特征性的临床表现，排除器质性疾病，通常可确诊诊断44可编辑课件PPT治疗♦吸氧(100%氧气8~10L/mim,10~15min)♦舒马普坦(sumatriptan)\二氢麦角胺(dihydroergotamine)可迅速缓解头痛♦泼尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐渐减量停药发作期预防复发♦

美西麦角(methysergide)2~8mg口服,1次/d♦钙离子拮抗剂(异博定缓释型)

预防夜间发作♦

睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射

45可编辑课件PPT紧张型头痛Tension-typeHeadache46可编辑课件PPT病理生理机制尚不清楚，可能与多种因素有关♦肌肉&肌筋膜结构收缩或缺血♦细胞内\外钾离子转运障碍♦CNS单胺能递质慢性&间断性功能障碍病因&发病机制曾认为与应激、紧张、抑郁等所致的持续颈部及头皮肌肉收缩有关，近年来研究多认为是继发现象，而非原发因素47可编辑课件PPT♦是临床最常见头痛，约占头痛病人的40％♦典型病例约20岁起病,患病率随年龄增长而增加♦两性均患,女性多见临床表现48可编辑课件PPT临床表现♦部位以双侧颞部和\或额部、后枕部为主非搏动性头痛,持续性钝痛如带子紧束头部&头周缩箍感\压迫感\沉重感不伴前驱症状轻中度疼痛，日常活动不加重发作较频繁，甚至每日发生，称慢性每日头痛(dailychronicheadache)可有头痛部位肌肉触痛或压痛点，颈肩背部肌肉僵硬感，捏压肌肉时感觉舒适♦常伴头昏\失眠\焦虑&抑郁49可编辑课件PPT诊断国际头痛协会最新的分类和诊断标准（一）发作性紧张性头痛1符合下述2-4项，发作至少10次以上。头痛时间：小于180天/年，小于15天/月；2具有以下特征，至少2项：（1）压迫性或紧缩性疼痛；（2）轻度或中度疼痛；（3）双侧性疼痛；（4）日常活动不加重疼痛；3具有以下2项：（1）无恶心或呕吐；（2）无畏光或和畏声或仅有二者之一。4至少具有下列之一：（1）病史、体检和神经系统检查不提示有器质性疾病证据；（2）病史和（或）内科检查和（或）神经系统检查，虽然提示有某种疾病，但经相关的检查已排除50可编辑课件PPT诊断国际头痛协会最新的分类和诊断标准（二）慢性紧张性头痛1符合下述2-4项，头痛时间大于等于6个月2具有下列疼痛特征，至少2项：（1）压迫或紧缩性；（2）轻度或中度；（3）双侧性；（4）上楼梯或日常活动不加重。3具有以下2项：（1）无呕吐；（2）具有下列症状之一：1）恶心；2）畏光；3）畏声。4至少具有下列之一：（1）病史、体检和神经系统检查不提示有器质性疾病证据；（2）病史和（或）体检和（或）神经系统检查，提示有某种疾病，但经相关的实验室检查已排除；（3）虽然有某种疾病存在，但与紧张性头痛的初次发作无密切关系。51可编辑