周围神经损伤康复专家讲座

周围神经损伤王红星康复医学科南京医科大学第一从属医院周围神经损伤康复第1页运动功效恢复评定（英国医学研究会，1954）分级评定标准M5完全正常M4能进行全部运动，包含独立或协同运动M3全部主要肌肉能抗阻力收缩M2近、远端肌肉均可见收缩M1近端肌肉可见收缩M0肌肉无收缩周围神经损伤康复第2页感觉功效恢复评定（英国医学研究会，1954）分级评定标准S4感觉恢复正常，两点分辨觉<6mmS3+除S3外，还有部分亮点分辨觉存在S3浅痛觉与触觉完全恢复，没有过敏S2浅痛觉与触觉有少许恢复S1皮肤深痛觉恢复S0神经分布区无任何感觉周围神经损伤康复第3页中华医学会手外科学会制订了上肢周围神经功效评定试用标准评分标准综合评价上肢五大神经臂丛周围神经损伤康复第4页腋神经功效评分标准综合评价分数肩外展肌力分级评分4分>90≥M4优7~8分3分60~90≥M3良5~6分2分30~60≥M2可3~4分1分<30<M2差2分以下周围神经损伤康复第5页肌皮神经功效评分标准综合评价分数肩外展肌力分级评分4分>90≥M4优7~8分3分60~90≥M3良5~6分2分30~60≥M2可3~4分1分<30<M2差2分以下周围神经损伤康复第6页桡神经TAM：总主动活动，totalactivemotion功效评分标准综合评价分数伸腕肌力伸拇伸指分级评分4分>45>M3TAM优TAM优优13~16分3分≥30M3TAM良TAM良良9~12分2分<30M2TAM可TAM可可5~8分1分不能M0~M1TAM差TAM差差4分以下周围神经损伤康复第7页正中神经功效评分标准综合评价分数屈腕肌力屈指屈拇对掌感觉分级评分4分>M4TAM优正常S4优13~16分3分M3TAM良能对环指S3良9~12分2分M2TAM可能对示、中指S2可5~8分1分M0~M1TAM差不能S0~S1差4分以下周围神经损伤康复第8页尺神经功效评分标准综合评价分数外形屈指屈拇感觉分级评分4分无爪形畸形TAM优S4优10~12分3分轻度爪形畸形（无肌萎缩）TAM良S3良7~9分2分中度爪形畸形（伴肌萎缩）TAM可S2可4~6分1分重度爪形畸形（肌萎缩显著）TAM差S0~S1差3分以下周围神经损伤康复第9页臂丛神经——肩关节功效功效评分标准综合评价分数肩外展肌力肩外旋分级评分4分>90≥M4>30优10~12分3分60~90≥M310~30良7~9分2分30~60≥M20~10可4~6分1分<30<M2<0差3分以下周围神经损伤康复第10页臂丛神经——肘关节功效功效评分标准综合评价分数屈曲屈曲肌力伸直伸直肌力前臂旋转分级评分4分>90≥M40≥M4正常优13~16分3分60~90≥M3<-30≥M3轻度受限良9~12分2分30~60≥M2-30~50≥M2重度受限可5~8分1分<30<M2>-50<M2不能差4分以下周围神经损伤康复第11页臂丛神经——腕关节功效功效评分标准综合评价分数背伸背伸肌力掌屈掌屈肌力分级评分4分>45>M3>45>M3优13~16分3分≥30M3≥30M3良9~12分2分<30M2<30M2可5~8分1分不能M0~M1不能M0~M1差4分以下周围神经损伤康复第12页臂丛神经——手功效功效评分标准综合评价分数拇对掌手指活动度感觉分级评分4分正常指屈伸好S4优10~12分3分能对环指指屈伸活动为正常60%S3良7~9分2分能对示、中指指有微屈伸活动S2可4~6分1分不能指无活动S0~S1差3分以下周围神经损伤康复第13页正中神经C6-T1外侧索：C6、7神经根感觉：手掌外侧，1、2、3指运动：前臂近端肌肉（桡侧腕屈肌、旋前圆肌）内侧索感觉：指4桡侧半运动：前臂远端肌肉和手部肌肉周围神经损伤康复第14页正中神经分支第1支：旋前圆肌桡侧腕屈肌掌长肌指浅屈肌纯运动支——前臂骨间神经：拇长屈肌、旋前方肌、第2、3指深屈肌进入腕管之前——手掌感觉支：鱼际肌表面皮肤周围神经损伤康复第15页周围神经损伤康复第16页周围神经损伤康复第17页进入腕管运动支一支：第1、2蚓状肌围绕支：拇对掌肌、拇短展肌、拇短屈肌短头感觉支：拇指内侧、示指、中指、无名指桡侧半周围神经损伤康复第18页周围神经损伤康复第19页周围神经损伤康复第20页腕管（carpaltunnel）由腕部骨质和腕横韧带组成出入口径2~2.5cm多见于从事手工劳动及内科疾病者，如DM、甲亢、红斑狼疮、肢端肥大症腕管解剖周围神经损伤康复第21页腕管综合征（CTS）临床表现手指麻木：1、2、3、4指针刺感、疼痛屈曲手腕诱发早期主要累及感觉纤维，后期可累及运动神经纤维周围神经损伤康复第22页旋前圆肌综合征(pronatorteressyndrome)正中神经穿过旋前圆肌两个头两个头之间纤维组织或肌肉本身增厚均可压迫正中神经。临床表现：旋前圆肌处疼痛感觉障碍：1、2、3、4指+大鱼际肌处运动：旋前功效保留拇长屈肌、拇短展肌、2/3指深屈肌无力周围神经损伤康复第23页前骨间神经病Anteriorinterosseousneuropathy支配：拇长屈肌、2/3指深屈肌、旋前方肌不能做“O”字形动作周围神经损伤康复第24页康复治疗肌力训练：前臂旋转、腕掌屈、握拳关节活动：主要腕关节手功效训练：是正中神经损害康复重点周围神经损伤康复第25页尺神经周围神经损伤康复第26页解剖C8-T1神经根内侧索肘管Cubital管：尺侧腕屈肌、肱骨内上髁、尺骨鹰嘴第1个分支：尺侧腕屈肌、4-5指深屈肌前臂中下处：两支感觉支手掌尺侧部分感觉手掌背侧、4-5指背侧皮肤Guyon管浅支：手掌掌面、4-5指掌面深支：小趾展肌、骨间肌周围神经损伤康复第27页尺神经周围神经损伤康复第28页肘部病变主要以运动症状为主手内侧肌群无力：4、5指不能握紧小鱼际肌萎缩大鱼际肌萎缩：拇收肌、拇短屈肌短头萎缩，拇指外展功效正常尺侧腕屈肌感觉：手尺侧（4、5指）前臂内侧感觉正常，若异常则损害部位高于尺神经（臂丛或根）周围神经损伤康复第29页腕部病变Guyon综合征神运动支：第I骨间肌萎缩，无感觉障碍第I骨间肌、小指展肌，感觉正常感觉支：4、5指感觉障碍周围神经损伤康复第30页表现运动障碍：手内肌广泛受累小鱼际肌、骨间肌、3-4蚓状肌、拇内收肌、拇短屈肌内侧头前臂尺神经损伤：爪形手更为显著感觉障碍周围神经损伤康复第31页康复治疗肌力训练：腕屈肌、手内在肌关节活动度：腕、手指手功效训练日常活动训练周围神经损伤康复第32页桡神经周围神经损伤康复第33页解剖C5-C8臂丛后索第1支：肱三头肌3个感觉支：上臂后皮神经、上臂下皮神经、前臂后皮神经桡神经沟分支：肱桡肌、桡侧腕长伸肌前臂后骨间神经：旋后肌、桡侧腕伸肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、拇长伸肌、小指伸肌、示指伸肌桡浅神经：前臂桡侧下1/3皮肤和手背桡侧周围神经损伤康复第34页桡神经周围神经损伤康复第35页桡神经沟损害肱三头肌不受影响前臂和手全部伸肌受累感觉障碍：手背桡侧、拇指与示指背侧注意：在腕下垂时，指外展力是弱，轻易误认为伴有尺/正中神经损害。要将患者腕被动伸直。周围神经损伤康复第36页周围神经损伤康复第37页腋部损害全部支配肌肉受累，包含肱三头肌感觉障碍：延伸到上臂后面周围神经损伤康复第38页前臂部位损害后骨间神经综合征以垂指为主，垂腕不显著假如有垂腕，怎样和桡神经沟处损害判别伸腕时经典向桡侧偏斜无感觉障碍肘部外侧疼痛周围神经损伤康复第39页后骨间神经周围神经损伤康复第40页主要障碍特点四伸不能：伸肘、伸腕、伸指、外展拇前臂旋后不能周围神经损伤康复第41页康复治疗肌力训练关节活动度手功效训练周围神经损伤康复第42页腋神经肩外展、屈曲、外旋受限方肩感觉障碍康复治疗：肌力训练：耸肩、扩胸、肩外展、肩平举、肩后伸关节活动度：周围神经损伤康复第43页肌皮神经屈肘、旋后受限康复治疗：重点是肱二头肌肌力训练周围神经损伤康复第44页腓总神经周围神经损伤康复第45页解剖L4-S2支配肌肉胫前肌腓骨长短肌注意是：股二头肌短头也是腓总神经成份支配周围神经损伤康复第46页周围神经损伤康复第47页周围神经损伤康复第48页康复治疗ROM：踝背伸、踝内外翻肌力支具步态周围神经损伤康复第49页胫神经足内在肌：高弓足、爪形趾畸形踝跖屈、内收、内翻受限康复治疗：周围神经损伤康复第50页股神经支配肌肉：股四头肌、髂肌、缝匠肌膝关节过伸康复治疗：肌力训练步态训练周围神经损伤康复第51页神经根损害周围神经损伤康复第52页C5根性损害三角肌（腋N）冈上肌（肩胛上N）大圆肌（肩胛下N）SCV正常周围神经损伤康复第53页桡侧腕屈肌（正中N）旋前圆肌（正中N）肱桡肌（桡N）肱二头肌（肌皮N）C6根性损害周围神经损伤康复第54页C7、8根性损害伸指总肌（桡N）拇短展肌（正中N）小指展肌（尺N）等感觉神经传导速度正常周围神经损伤康复第55页腰神经根L4—股四头肌L5—胫前肌、胫后肌、臀中肌S1—腓肠肌、臀大肌周围神经损伤康复第56页周围神经损伤康复第57页臂丛损害周围神经损伤康复第58页周围神经损伤康复第59页周围神经损伤康复第60页颈5神经根肌皮神经喙肱肌肩胛背神经肩胛肌、菱形肌桡神经肱桡肌、肱三头肌外侧头正中神经旋前圆肌臂丛神经根功效支配周围神经损伤康复第61页三头肌长头、旋后肌、桡侧腕伸长肌颈6神经根腋神经小圆肌、三角肌桡侧腕屈肌桡神经正中神经胸前外侧神经胸大肌锁骨头周围神经损伤康复第62页颈7神经根肌皮神经肱肌正中神经尺侧腕屈肌胸长神经（C5～C7合成）前锯肌胸背神经背阔肌桡神经肱三头肌内侧头、尺侧腕伸肌、指总伸肌、拇长短伸肌、拇短展肌,示指伸肌、小指伸肌周围神经损伤康复第63页胸前内侧神经胸大肌胸肋部尺神经指深屈肌、小指展肌颈8、T1神经根正中神经拇短展肌周围神经损伤康复第64页臂丛分支---锁骨上发出水平神经分支支配肌肉C5根肩胛背神经菱形肌和部分肩胛提肌C5，C6根锁骨下神经锁骨下肌C5-C7根胸长神经前锯肌上干肩胛上神经冈上、下肌周围神经损伤康复第65页臂丛分支神经支配肌肉/区域内侧束肌皮神经肱二头肌、肱肌终末支：前臂外侧皮神经正中神经外侧头桡侧腕屈肌、旋前圆肌胸外侧神经胸大肌锁骨部外侧束尺神经正中神经内侧头胸内侧神经胸大肌胸肋部、胸小肌臂内侧皮神经前臂内侧皮神经后束腋神经三角肌、小圆肌桡神经肩胛下神经肩胛下肌、大圆肌胸背神经背阔肌臂丛分支---锁骨下周围神经损伤康复第66页臂丛上干损害C5-6支配肌肉：三角肌、肱二头肌、肱桡肌、冈上肌、冈下肌、肱三头肌长头肩不能外展，上肢不能内外旋，不能屈肘手功效正常感觉：上臂、前臂外侧和手外侧面周围神经损伤康复第67页臂丛中干损害C7肱三头肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌肱三头肌反射减弱或消失感觉：前臂后面和中指与桡神经损害判别：肱桡肌正常周围神经损伤康复第68页臂丛下干C8-T1尺神经、前臂内侧皮神经正中神经内侧头、桡神经手功效显著受累，肩和上臂功效正常桡侧腕屈肌、旋前圆肌功效正常感觉：上臂，前臂和手内侧面，4、5指周围神经损伤康复第69页外侧索肌皮神经、正中神经中来自C6-7纤维（外侧头）均发自外侧索前臂旋前、屈腕、屈肘无力前臂外侧、1-3指感觉障碍肱二头肌反射消失，肱三头肌反射正常拇短展肌功效正常周围神经损伤康复第70页后索桡神经、腋神经、胸背神经（背阔肌）垂腕、垂指、前臂伸展无力、肩外展、内收无力臂后面、手背侧感觉障碍肱三头肌反射消失周围神经损伤康复第71页内侧索同下干类似区分：桡神经C8纤维不经过内侧索尺神经、正中神经C7-8支配肌肉无力拇短展肌、拇长屈肌、第2/3指深屈肌伸直总肌不受累，可与下干损害判别周围神经损伤康复第72页判断有没有臂丛神经损伤有以下情况之一，应考虑臂丛神经损伤存在上肢5大神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经）中任何两个神经联合损伤（非同一平面切割伤）。手部3大神经（正中神经、桡神经、尺神经）中任何一根合并肩关节功效障碍（被活动正常）。手部3大神经（正中神经、桡神经、尺神经）中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤。）周围神经损伤康复第73页臂丛病变定位诊疗按上肢5大神经分类后进行组合，作出诊疗①腋神经损伤（临床表现为三角肌萎缩、肩关节外展受限）单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下；腋神经合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束；腋神经合并肌皮神经损伤平面在上干；周围神经损伤康复第74页单纯桡神经损伤其平面在支以下；桡神经合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束。桡神经合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经根。桡神经合并正中神经损伤，其损伤平面在C8神经根。臂丛病变定位诊疗周围神经损伤康复第75页正中神经单纯损伤，损伤在支以下；正中神经合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束。正中神经合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根。正中神经合并尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。臂丛病变定位诊疗周围神经损伤康复第76页肌皮神经损伤（临床表现为肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限）。单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下肌皮神经合并腋神经损伤，其损伤平面在上干肌皮神经合并正中神经损伤，其损伤平面在外侧束肌皮神经合并桡神经损伤，其损伤平成在C6神根。臂丛病变定位诊疗周围神经损伤康复第77页尺神经单纯损伤，损伤平面在支以下；尺神经合并正中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束尺神经合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根。臂丛病变定位诊疗周围神经损伤康复第78页以胸大肌锁骨部代表C5-6神经根功效以胸大肌胸肋部代表C8-T1神经根功效以背阔肌代表C7神经根功效。确定臂丛损伤部位和水平周围神经损伤康复第79页当胸大肌锁骨部存在则表示臂丛外侧束起始部发出胸前外侧神经功效良好，臂丛损伤部位应在外侧束以下。胸大肌锁骨部萎缩，提醒上干或C5-6根性损害。检验方法：肩关节处前屈45度位，上臂作抗阻力内收臂丛病变定位诊疗周围神经损伤康复第80页当胸大肌胸肋部功效存在，则表示臂丛内侧束起始部发出胸前内侧神经功效良好，臂丛损伤部位应在内侧束以下。检验方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收臂丛病变定位诊疗周围神经损伤康复第81页当背阔肌功效存在，则表示后侧束中段发出胸背神经功效良好。若有臂丛损伤，其部位应在后侧束以下。背阔肌萎缩，提醒中干损伤或C7神经根损伤。检验方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检验者用手扣及肩胛骨下角以下部位有肌肉收缩活动。正常时应有收缩。肩胛骨下角以上肌肉收缩常被大圆肌内收功效所干扰臂丛病变定位诊疗周围神经损伤康复第82页上臂丛麻痹（upperbrachialplexusparalysis）特点是上肢近端损害，而手和手指功效保留。临床表现为肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。前臂不能旋后。肱二头肌反射消失，肩部肌肉萎缩以三角肌为显著，上臂肌肉以肱二头肌为显著。感觉可正常。也可有上肢外侧面感觉缺失，或手外侧面部分感觉障碍。周围神经损伤康复第83页特点为上肢远端损害，而肩、肘部功效保留。临床表现为手功效完全丧失、成爪形手，手部肌肉全部萎缩。掌指关节存在伸直动作（伸指总肌功效）。腕不能屈曲。肩、肘关节活动正常。感觉障碍为上臂、前臂外侧及手尺侧有感觉缺失。当T1交感神经有损伤时，患侧出现Horner征。下臂丛麻痹（lowbrachialplexusparalyusis）周围神经损伤康复第84页受累上肢呈完全性下运动神经元性瘫痪。肩、肘、腕、手部各关节均不能主动运动。因为斜方肌功效存在（副神经支配），故耸肩活动仍保留，上肢腱反射消失。感觉障碍：在臂内侧近腋部一小区域（肋间臂神经支配）感觉保留外，其余受累上肢感觉完全障碍。全臂丛损害周围神经损伤康复第85页

常见病因

分娩性臂丛神经损伤：产后发觉婴儿患侧上肢动作降低，通常分上干型、下干型和全臂丛型，但应除外分娩时造成婴儿骨关节损伤，各种原因造成脑性偏瘫等判别。放疗后臂丛神经病：发病有一定潜伏期，约在2年之内，少数可放疗后更长时间发病。通常出现臂丛上干症状，当然也有全臂丛损害表现。在判别诊疗中常需与肿瘤转移造成臂丛损害区分，肿瘤浸润时常伴有疼痛、淋巴肿大压痛和Horner征，而放疗后则无这些表现周围神经损伤康复第86页胸廓出口综合征（thoracicoutletsyndrome）出口区域由第1肋骨、前方胸骨上段、后方第1胸椎组成腔尖、内有臂丛、锁骨下动脉、锁骨下静脉。在胸廓出口处以下结构可造成对臂丛压迫：①颈肋：颈肋分类有第7颈椎横突粗大。②第1肋骨抬高或增生（肿瘤、骨痂）可造成肋锁间隙狭窄，压迫臂丛下干。③前中斜角肌：斜角肌肥厚和纤维化，常可伴发臂丛下干受压。④锁骨：锁骨增生（肿瘤、骨折后骨痂形成）或锁骨下肌肥