感染性心内膜炎治疗专家讲座

感染性心内膜炎中南大学湘雅二医院周胜华感染性心内膜炎治疗第1页经典认识过程

（早期观点）1554年，Fernel可能是第一位描述IE学者。17，Loncisi解剖一位牧师尸体，心脏外观正常，半月瓣上有“肉瘤”，脑、脾梗塞。1749年，Glym解剖一位12岁女孩尸体，心脏增大，瓣膜被化脓灶和纤维素样物质腐蚀。1769年，Movgagni叙述IE患者心瓣膜上有“赘生物”，肝脾增大和周围血管栓塞现象。感染性心内膜炎治疗第2页经典认识过程

（区分RH和IE）1797年，Bailie首次叙述RH。1810年，Well和Bowilland（1832）发展了观点。1851年，Omerod叙述了区分关键点（栓塞）。感染性心内膜炎治疗第3页经典认识过程

（栓塞和细菌学）1847年，Virchow出版“动脉炎症”。Wingle最早提出瓣膜上有细菌。1869年，Oslo（Virchow学生）在杂志上叙述IE患者心瓣膜上有点状颗粒。1872年，Heiberg（Wingle学生）检验出细菌。感染性心内膜炎治疗第4页经典认识过程

（Osler经典论文问世）1885年，Osler总结了209例患者，划时代论文。1893年，Osler汇报2例患者，描述“Osler小结”。1890年以后，血培养相继开展。感染性心内膜炎治疗第5页经典认识过程

（抗生素应用）1943年，Loewe首次汇报用青霉素治疗IE，，50年代进入盛行，并促进血培养发展。1956年，Belli汇报血培养阳性率为90%--100%。感染性心内膜炎治疗第6页五十年诊疗慨况50年代初易于诊疗。60年代延误诊疗，Brinderburg汇报25%--30%常须3个月以上才能确诊。70年代治疗困难。感染性心内膜炎治疗第7页超声心动图诊疗价值1973年，Dillon首次应用M型超声心动图诊疗IE，能够确定2mm大小赘生物。1980年，Martin应用二维超声心动图诊疗IE。到达80%以上诊疗符合率，食道超声更具优势。感染性心内膜炎治疗第8页治疗变迁50年代2周疗法60年代强调4周疗法70—90年代大剂量和长疗程感染性心内膜炎治疗第9页IE易发部位和条件（Rodbards因子1心脏瓣膜口存在返流2血液从高压腔流入低压腔3高压腔与低压腔之间通道在舒张期有压力剃度。MIAIMI，PDAAS。感染性心内膜炎治疗第10页诊疗标准主要标准：1血培养阳性；2心内膜感染证据（B超）次要标准：1易感原因；2T》38度；3血管损害现象；4免疫现象；5微生物学证据；6超声证据感染性心内膜炎治疗第11页诊疗标准确诊IE条件：病理学条件：微生物+病理改变临床条件：1、2项主要标准；2、1项主要标准+3项次要标准；3、5项次要标准感染性心内膜炎治疗第12页

心血管病介入治疗进展与未来

中南大学湘雅二医院

湖南省心血管病介入治疗中心

湖南省临床介入质量控制中心

周胜华

.5.20长沙感染性心内膜炎治疗第13页上世纪心血管病治疗两大进展感染性心内膜炎治疗第14页冠心病介入治疗------PTCA感染性心内膜炎治疗第15页逐年PTCA例数增加情况感染性心内膜炎治疗第16页支架置入成功率99%感染性心内膜炎治疗第17页感染性心内膜炎治疗第18页药品支架-----冠心病介入治疗革命性进展感染性心内膜炎治疗第19页注册医院完成PCI例数分布完成例数医院数%75例以下4641.476-1001311.7101-2002926.1201-30076.3301-40065.4401-50043.6501-60032.7601-7000701-80021.8801以上10.9累计111100感染性心内膜炎治疗第20页导管射频消融-----快速心律失常（RFCA）感染性心内膜炎治疗第21页射频导管消融是整个心脏病学中唯一真正根治性治疗技术，而我们从事其它任何治疗都是姑息性.

DouglasP.Zipes无须过份夸大，射频消融技术作用好比当年青霉素治疗感染。

VanceJ.Plamb感染性心内膜炎治疗第22页KeyLocationsSAnode(OriginofHeartSignals)BundleofHis(JunctionAreaforAllSignalsTravelingtoVentricles)RightVentricularApex(NearDistalEndofElectricalPathway)High

Atrial

CatheterBundle

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CatheterDiagnosisofArrhythmiasDiagnosticCatheterPlacement感染性心内膜炎治疗第23页感染性心内膜炎治疗第24页IBI-1500TCardiacAblationGenerator感染性心内膜炎治疗第25页MoradyF.NEngl.JMed.1999;340:534-544.4.BiophysicsofRFAblationAlternatingcurrent 300-750kHzTissueheatedwith 45-100°C

electrodecontact Lesiondiameter 5-6mmLesiondepth 2-3mm感染性心内膜炎治疗第26页MoradyF.NEngl.JMed.1999;340:534-544..RFAblationLesion感染性心内膜炎治疗第27页RFAblation:

ElectrodeCoagulumCourtesyofDr.BrianOlshansky.感染性心内膜炎治疗第28页RFAblation:TypicalFlutterCourtesyofDr.BrianOlshansky.FlutterwaveFlutterstopsHightolowfree-wallCSOSatonsetof“F”waveLowtohighseptal感染性心内膜炎治疗第29页AblationofRightAtrialTachycardiaFocalOriginNearTricuspidAnnulusCourtesyofDr.BrianOlshansky.Localelectrogram

atsuccessfulsite感染性心内膜炎治疗第30页CourtesyofBrianOlshansky.TerminationofIdiopathic

RVOTVTwithRFThisVT,notadenosinesensitivewasfromtheseptum感染性心内膜炎治疗第31页房颤消融进展------肺静脉隔离术感染性心内膜炎治疗第32页感染性心内膜炎治疗第33页感染性心内膜炎治疗第34页感染性心内膜炎治疗第35页感染性心内膜炎治疗第36页感染性心内膜炎治疗第37页感染性心内膜炎治疗第38页恶性室性心律失常---------ICD（埋藏式心脏除颤器）感染性心内膜炎治疗第39页感染性心内膜炎治疗第40页感染性心内膜炎治疗第41页ICD系统透视感染性心内膜炎治疗第42页先天性心脏病介入治疗感染性心内膜炎治疗第43页肺动脉瓣狭窄——PBPV扩张前造影感染性心内膜炎治疗第44页感染性心内膜炎治疗第45页肺动脉瓣狭窄——PBPV扩张后造影感染性心内膜炎治疗第46页主A缩窄球囊扩张术感染性心内膜炎治疗第47页心健PDA堵闭器

型号4-6，6-8，8-10，10-12，12-14，14-16，16-18mm

感染性心内膜炎治疗第48页堵闭术后一周主动脉及肺动脉端堵闭器上可见纤维组织覆盖广东心血管病研究所感染性心内膜炎治疗第49页AmplatzerCardioseal

Afterplantation

fromselectedcineradiogram

感染性心内膜炎治疗第50页心衰治疗慨况HF是各种心脏疾病严重阶段，发生率1—5%；并有不停增高趋势。全美当前约有200-250万HF，每年新增35-40万，欧洲100-500HF，我国调查住院率仅占同期心血管病20%，死亡率却占40%。CHF年死亡率为10%，约1/3新发HF死于诊疗后6个月内，60%CHF在3年内死亡。没有明确证据表明过去15年中HF预后有显著改进，强有力药品治疗，人口老年化等使HF愈加常见感染性心内膜炎治疗第51页HF非药品治疗感染性心内膜炎治疗第52页HF非药品治疗感染性心内膜炎治疗第53页心脏再同时化治疗（双心室起搏治疗）双心室脉冲发生器3电极接头高能量输出(7.5伏)诊疗功效房性心率失常室性心率失常房室传导情况感染性心内膜炎治疗第54页为何需要双心室起搏？心室失同时化：心室间传导障碍或束支传导阻滞造成心室非同时化激动造成心室充盈及室壁运动异常通常表现为左束支传导阻滞心脏再同时化：双心室起搏治疗目标适合用于心室失同时化患者感染性心内膜炎治疗第55页怎样用双室起搏治疗心力衰竭相当大一部分心力衰竭患者含有临床上有害心室失同时化，通常药品无法治疗心房同时双心室起搏早期研究结果有希望需要进行对照研究评价经过双心室起搏心脏再同时化治疗疗效感染性心内膜炎治疗第56页心室失同时化发生率Shaminetal.EurHeartJ1998;19:abstract926.Lamp,etal.PACE1998;2:II-975Aaronsonetal.Circulation1997;95:2660-2667.(1)derivationsample;(2)validationsampleSchoelleretal.AmJCardiol1993;71:720-72631%46%27%53%41%NumberofPatients感染性心内膜炎治疗第57页QRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220WideQRS–ProportionalMortalityIncreaseNYHAClassII-IVpatients3,654ECGsdigitallyscannedAge,creatinine,LVEF,

heartrate,andQRSdurationfoundtobeindependentpredictors

ofmortalityRelativeriskofwidest

QRSgroup5xgreater

thannarrowest1GottipatyV,KrelisS,LuF,etal.JACC1999;33(2):145[Abstr847-4].VesnarinoneStudy1

(VESTstudyanalysis)感染性心内膜炎治疗第58页心脏再同时化治疗机制心室传导障碍影响充盈时间降低感染性心内膜炎治疗第59页心脏再同时化治疗机制心室传导障碍影响充盈时间降低室间隔运动障碍二尖瓣返流感染性心内膜炎治疗第60页心脏再同时化治疗患者选择宽QRS*波EF<35%*NYHAIII-IV**Representativeofcriteriausedinreferencedstudies感染性心内膜炎治疗第61页心电图QRS波宽度下降-------TherapyOFF----------------TherapyON-------------QRS=160msQRS=120msLeadV3感染性心内膜炎治疗第62页VentricularDysynchronyandCardiacResynchronizationVentricularDysynchrony1

Electrical:Inter-or

IntraventricularconductiondelaystypicallymanifestedasleftbundlebranchblockStructural:disruptionofmyocardialcollagenmatriximpairingelectricalconductionandmechanicalefficiencyMechanical:Regionalwallmotionabnormalitieswithincreasedwo