肝性脑病的诊治专家讲座

肝性脑病诊治韦新广西中医学院第一从属医院肝病科肝性脑病的诊治第1页一、定义肝性脑病(Hepaticencephalopathy，HE)是因为肝脏严重损害，肝功效衰竭，不能去除血液中有毒代谢产物；或因为门静脉与体循环发生直接沟通，有毒物质未经肝脏处理而进入血液循环，引发中枢神经系统功效紊乱，以中枢神经系统代谢紊乱为特点并出现意识行为改变或昏迷临床综合征。

肝性脑病的诊治第2页门体分流性脑病门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是发病主要机制。临床表现为：意识障碍，行为失常，昏迷，可有扑翼样震颤，构音障碍（Dysarthria）,病理反射出现，血氨升高，特征性脑电图异常（高幅慢波）。肝性脑病的诊治第3页二、病因病理1、病因：50%由肝硬化引发30%发生于重症肝炎其余：晚期血吸虫病、阻黄、中毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝及肝癌等肝性脑病的诊治第4页二、病因病理2、诱因上消化道出血严重感染急性大量利尿和放腹水过食含氨食物饮酒创伤手术和麻醉肝性脑病的诊治第5页二、病因病理3、发病机理：肝昏迷发病机理还未完全明了。当前认为主要是代谢严重紊乱形成一些有毒性物质不能被肝脏解毒和去除→→血液循环→→血脑屏障→→脑功效障碍（昏迷）

肝性脑病的诊治第6页3、发病机理其形成机制主要有以下几个方面（1）氨中毒（2）氨、硫醇和脂肪协同作用（3）氨基酸代谢失常（4）假神经递质取代正常神经递质（5）γ-氨基丁酸（6）中分子物质肝性脑病的诊治第7页3、发病机理（1）氨中毒是当前公认发病主要原因。有报道肝昏迷时有75%患者血氨有不一样程度升高，脑细胞对NH3极为敏感，过量NH3影响乙酰辅酶A生成和乙酰胆碱合成，进而影响大脑功效。肝性脑病的诊治第8页1、氨形成和代谢产生：肠道、肾、骨骼肌吸收：非离子型氨NH3，透过血脑屏障。转换：PH>6，NH3弥散入血。

PH<6，NH3转至肠腔。去除：①尿素合成，②谷氨酸和谷氨酰胺

③NH4④肺部呼出

肝性脑病的诊治第9页2、血氨增高原因摄入过多含氮食物低钾性碱中毒低血容量与缺氧便秘感染低血糖其它肝性脑病的诊治第10页（2）假神经递质取代正常神经递质肠中芳香族氨基酸→→脱羧→→胺→→门腔侧枝循环→→脑→→鱆胺和苯乙醇胺（假神经递质）其结构与多巴胺相同，可被儿茶酚胺神经原摄取，但其活性只有正常神经递质1/50，不能起正常神经传导作用，故称假神经递质。此递质如取代多巴胺可出现扑翼样震颤，取代儿茶酚胺可引发神志改变。肝性脑病的诊治第11页（3）γ-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说

正常神经递质可分为兴奋性和抑制性两大类，当前研究认为：γ-氨基丁酸是大脑中主要抑制性神经递质，肝性脑病时在脑中浓度升高，促进录离子进入突触后神经元，引发神经传导抑制，对大脑起抑制作用→→昏迷。肝性脑病的诊治第12页（4）色氨酸色氨酸与白蛋白结合不易进入血脑屏障。游离色氨酸可经过血脑屏障，生成5－羟色氨和5－羟吲哚乙酸，二者都是抑制性神经递质，参加肝脑发生。肝性脑病的诊治第13页（5）锰毒性锰含有神经毒性，肝病时锰不能正常排出而进入体循环→→昏迷。肝性脑病的诊治第14页（6）其它

①氨、硫醇和脂肪协同作用含硫氨基酸在肠道经脱氨基及脱羧基反应→→硫醇↑→→产生肝臭脂肪酸在血中浓度↑→→辛酸↑

大鼠试验证实：当同时给予氨、硫醇和辛酸中任何两种时，可引发脑病，证实三者之间有协同作用。肝性脑病的诊治第15页②氨基酸代谢失常肝性脑病时，支链氨基酸↓芳香族氨基酸↑，其中酪氨酸和苯丙氨酸最终会形成假神经递质引发脑代谢紊乱→→昏迷肝性脑病的诊治第16页3、发病机理在各型肝昏迷患者中，甚至同一类型患者处于不一样病期时，其发病机理可能是不一样，是多样组合。肝性脑病的诊治第17页三、诊疗1、临床表现肝昏迷临床表现各种多样，与原发肝病相关急性肝性脑病：骤然起病→→快速昏迷→→数日死亡慢性肝性脑病：显著诱因→→神志改变或昏迷→→

治疗后神志恢复→→昏迷肝性脑病的诊治第18页2、临床分型临床上当前对肝性脑病采取5期法，见下表肝性脑病的诊治第19页分期主要神经精神表现神经症征脑电图O无正常可正常I性格改变抑郁或欣快行为改变行为改变无意识动作睡眠时间昼夜颠倒震颤或抖动（-）正常反射存在病理反射（-）无显著异常II定向障碍定时障碍简单计数错误书写潦乱语言断续不清人物概念不清扑翼样震颤（+）腱反射亢进肌张力增高锥体束征（-）常出现异常θ波（每秒4-7次）III昏睡状态反应存在（包含能叫醒）狂躁扰动扑翼样震颤（+）腱反射亢进肌张力增高锥体束征（-）常出现显著异常θ波和三相慢波（每秒1-3次）IV完全昏迷反应消失（包含不能叫醒）阵发性抽搐扑翼样震颤（+）反射消失出现δ波肝性脑病的诊治第20页2、辅助检验（1）肝功效：总胆红素升高（2）血氨：75%患者有不一样程度升高（3）凝血酶：时间延长（4）脑电图：改变见上表（5）视觉触发电位：早期诊疗伎俩（6）氨基酸谱：芳香氨基酸↑支链氨基酸↓（7）诱发电位：轻微肝性脑病诊疗和研究（8）心理智能测验：木块图试验、数字连接试验肝性脑病的诊治第21页3、诊疗标准

（1）有急性或慢性肝病病史，包含门体分流术史，并有对应肝病临床表现及肝病肝功效试验异常（2）有肝性脑病各期临床表现，从轻度肝性脑病精神异常到肝性昏迷（3）有血氨、血浆氨基酸谱改变，或血浆色氨酸显著升高（4）有脑电图或视觉诱发电位异常改变，能排除其它原因者（5）有引发肝性脑病诱因临床诊疗常以1、2、3项为主要依据，4、5两项作为参考肝性脑病的诊治第22页4、判别诊疗（1）与中枢神经系统所致昏迷判别，如脑血管意外、脑外伤所致昏迷（2）与糖尿病、尿毒症所致昏迷相判别肝性脑病的诊治第23页5、并发症脑水肿上消化道出血感染肝肾综合症DIC

一但出现，死亡率100%肝性脑病的诊治第24页四、治疗1、饮食控制2、护理3、支持疗法4、治疗脑水肿5、降低血氨6、支链氨基酸7、取代假神经递质8、减低γ-氨基丁酸9、中成药10、体外人工肝支持系统11、肝移植肝性脑病的诊治第25页一、普通治疗1、调整饮食结构禁食蛋白质，神志清醒后，可口服少许植物蛋白如豆浆或少许动物蛋白如鲜牛奶2、慎用镇静药巴比妥类、苯二氮卓类3、纠正电解质和酸碱平衡紊乱低钾性碱中毒肝性脑病的诊治第26页4、止血和去除肠道积血食管静脉曲张破裂出血紧急止血。去除肠道积血：乳果糖、生理盐水、弱酸液5、其它对症处理肝性脑病的诊治第27页6、护理（1）加强监测，及时了解病情改变（2）昏迷患者进行鼻饲（3）准确记入量，普通病人入水量每日<2500ml（4）勤翻身，防褥疮，并予床栏护理肝性脑病的诊治第28页二、药品治疗

1、支持疗法（1）深昏迷患者给予吸氧或采取高压氧治疗（2）低血钾者，每日补钾6-9克，浓度0.3%--0.45%，即使血钾正常，如每日尿量〉500ml，在应用排钾利尿剂情况下，也应补钾每日3克（3）低氯性碱中毒用精氨酸纠正（4）低血糖者随时补糖（5）肌痉挛者，可予10%Ca-GS静注，如不能纠正应注意有没有低镁血症，可静滴天冬钾镁20ml或硫酸镁10-20ml（6）少许屡次输新鲜全血或血浆，低蛋白血症输白蛋白肝性脑病的诊治第29页2、治疗脑水肿（1）限制水盐摄入，抬高头部，冰帽护脑（2）脱水：20%甘露醇与25%山梨醇交替静脉快速滴入，每6小时1次，症状缓解后减量，应用时间普通不超出1周（3）小剂量皮质激素（4）速尿静注，每日2次，注意补钾肝性脑病的诊治第30页3、降低血氨（1）清洁肠道，保持大便通畅，口服或鼻饲硫酸镁10-20g/d或乳果糖30-60ml/d；生理盐水100ml+食醋50ml保留灌肠日1次（2）抑制肠道菌群新霉素2-4g/d，甲硝唑0.6-0.8g/d，每日分4次服用（3）谷氨酸盐→→谷氨酰胺→→血氨↓

普通以3：1或2：1谷氨酸钠与谷氨酸钾混合静滴（4）精氨酸10-20g加入GS中静滴，同时加入ATP及镁盐，可增加疗效以上两药，国外学者认为非但无效，而且有害，已放弃不用；国内主张二者联合应用（5）乙酰谷氨酰胺→→经过血脑屏障→→血氨↓500-1000mg稀释后静滴肝性脑病的诊治第31页4、支链氨基酸改进支/芳百分比每日250-500ml静滴肝性脑病的诊治第32页5、取代假神经递质（1）左旋多巴→→多巴胺→→去甲肾上腺素口服：2-4g/d分次口服静滴：0.3-0.6g加入GS中静滴每日1-2次（2）溴隐亭→→多巴胺开始剂量2.5mg/d每3日增加2.5mg，最大剂量15mg/d，维持8-12周肝性脑病的诊治第33页6、减低γ-氨基丁酸氟马西尼（安易醒）、苯二氮卓类受体拮抗剂：反抗中枢抑制性神经递质，1mg稀释迟缓静注，10分钟总剂量不超出2mg有研究者取得平均7分钟改进脑电图，平均83分钟中度改进临床症状疗效，也有报道总有效率达76%肝性脑病的诊治第34页7、中成药（1）口服或鼻饲：安宫牛黄丸、局方至宝丹（2）清开灵注射液20-40ml加GS或NS中静滴肝性脑病的诊治第35页8、体外人工肝支持系统病人血液或血浆→→该系统体外循环设置→→