紫癜性肾炎的护理

紫癜性肾炎的护理第1页/共29页患者，赵彬，女，19岁，以“尿频，尿急20余天，双下肢瘀斑”两天入院，入院前两月余无明显原因出现上腹部的疼痛，反酸，伴尿频，尿急，腰酸困，四肢骨痛，前两天无明显原因双下肢出现皮下瘀斑，可见五处，呈青紫色，压之不褪色，不规则圆形，上腹部，左侧下腹部压痛+，无反跳痛。初步诊断：紫癜性肾炎。第2页/共29页过敏性紫癜的概念和特点

Henoch-SchönleinPurpura是一种累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏毛细血管和小血管的小血管炎临床：皮肤紫癜、关节疼痛（Schonlein）和腹痛、肾炎（Henoch）、胃肠道出血、睾丸炎多为急性、自限性发作第3页/共29页第4页/共29页过敏性紫癜性肾炎的特点

半数过敏性紫癜累及肾脏肾脏受累的表现尿检异常急性肾炎综合征肾病综合征急进性肾炎综合征第5页/共29页紫癜性肾炎的流行病学特点好发于（90%）3-10岁的儿童多发生在11-1月（北半球）紫癜性肾炎居儿童继发性肾脏病首位，占成人继发性肾脏病的第二位第6页/共29页紫癜性肾炎的病因病因不明因常有上呼吸道感染的前驱表现、推测与感染有关与过敏因素有关第7页/共29页过敏性紫癜的临床表现-病史特点急性起病，可复发，症状可持续9-30天后缓解多系统受累皮肤紫癜（95.3%）关节疼痛及关节腔积血（60-84%）腹痛及胃肠出血（70.2%,35-85%）肾炎（28%）睾丸、附件及阴囊肿胀及炎症脑血管炎及神经系统损害肝大、胆囊水肿及胆囊炎赢幼儿出血性水肿痛经、咯血等第8页/共29页紫癜性肾炎的临床表现-肾外皮肤紫癜发生于95%的HSP的患者，多为首发症状典型：可触及的出血性皮疹，压之不腿色，斑点-紫癜-瘀斑（petechiae-purpura-ecchymoses），严重时有皮肤坏死主要见于踝部、下肢背侧、上肢尺侧发作时可伴有低热第9页/共29页紫癜性肾炎的临床表现-肾外关节炎/关节痛发生于30-50%的患者，成人较少以下肢踝关节、膝关节多见，少数可累及髋关节和上肢关节一过性、游走性有关节疼痛、肿胀，但无关节腔积液和局部皮温升高第10页/共29页紫癜性肾炎的临床表现-肾外胃肠道症状见于50-75%的HSP患者，儿童常见空肠、回肠受累最常见腹痛为最常见表现，部位多而不固定轻症表现为恶心、呕吐和腹痛，重症患者表现为肠坏死、肠套叠和肠穿孔一般无阳性体征，无反跳痛第11页/共29页紫癜性肾炎的临床表现-肾炎青少年约50%有肾脏受累，成人更高紫癜后数天/数周出现，少数（1-4%）患者可在紫癜前出现肾炎表现典型表现：镜下血尿伴轻到中度蛋白尿肾脏受累程度与其他系统损害程度无关大多数患者（72%）能迅速完全缓解2-5%可进展到ESRD，如伴大量蛋白尿，50%患者进展到ESRD

第12页/共29页紫癜性肾炎的辅助检查血常规：白细胞主要是嗜酸性粒细胞增加，血小板常增加尿常规：血尿，伴/不伴蛋白尿出凝血：凝血因子XIII减少，PT和APTT正常/下降免疫学：补体正常，抗核抗体和内风湿因子阴性胃镜：十二指肠淤点，红肿，溃疡B超：有助于鉴别睾丸病变X线：有助于识别肠壁水肿第13页/共29页紫癜性肾炎的肾脏活检肾活检的必要性需进一步明确诊断者尿蛋白持续升高者肾功能损害者第14页/共29页紫癜性肾炎的诊断-一般标准临床表现：典型紫癜+肾脏受累病理：白细胞破碎性血管炎+IgA沉积第15页/共29页紫癜性肾炎治疗的基本要求急性起病者一般住院治疗，以便观察肾脏和胃肠病变的严重程度由于HSP一般为自限性疾病，大部分轻症患者仅需支持治疗部分重症患者需激素、免疫抑制剂和血浆置换治疗第16页/共29页重症紫癜性肾炎的识别持续性肾病综合征50%以上的肾小球有新月体形成严重的腹痛明显的胃肠道出血严重的软组织水肿严重的阴囊水肿神经系统损害肺出血第17页/共29页紫癜性肾炎临床分型类型蛋白尿血尿高血压肾功能损害肾病理改变g/24h轻型<2.0镜下无无系膜增生中型>2.0镜下/肉眼无/有轻度弥漫性系膜增生或局灶节段硬化新月体<30%伴毛细血管襻坏死重型>3.0镜下/肉眼有有重度系膜增生新月体>30%伴毛细血管襻坏死解放军肾脏病研究所学术委员会。肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13：358-359第18页/共29页药物治疗的一般共识重症患者需积极的激素治疗有随机对照的临床试验表明环磷酰胺有较好的治疗效果有应用细胞毒类药物硫唑嘌呤和环胞素，以及ACE-I、霉酚酸酯、尿激酶、免疫球蛋白、XIII因子、鱼油、维生素E取得疗效的报道，但尚缺乏随机对照的临床试验第19页/共29页药物治疗-甲基强的松龙用法用量儿童：250-750mg/div5-7d成人：1g/div5-7d药物间相互作用：增加地高辛的毒性；和利尿剂合用易引起低血钾；苯巴比妥、酚妥英、异烟肼可降低其疗效；葡萄汁提高其浓度禁忌症：病毒、真菌、结核感染副作用：血脂/血糖升高、水肿、骨质蔬松、消化性溃疡、骨坏死、欣快症、精神病、生长抑制、肌病、感染第20页/共29页药物治疗-强的松用法用量成人：5-60mg/dPOqd/bid/qid，症状缓解后每2周减量一次儿童：用于甲强龙后的维持治疗，100-200mgPOqodfor30-75d，减量25mg/mofor>6mo药物相互作用：同甲强龙禁忌症：同甲强龙副作用：上述甲强龙的副作用外，在甲亢、肝硬化、重症肌无力患者中慎用第21页/共29页药物治疗-环磷酰胺用法用量成人：10mg/kg/dIVq2wk儿童：同成人或100-200POmg/d药物相互作用：别嘌醇、苯巴比妥和利尿剂可增强CTX的副作用增强阿霉素的心肌毒性减低地高辛和喹诺酮类药物的作用增强抗凝药的出血风险禁忌症：过敏患者，骨髓功能不良者副作用：骨髓抑制和出血性膀胱炎为其主要副作用，大量饮水可减少其副作用第22页/共29页紫癜性肾炎的预后多数患儿能自发缓解，预后良好50%的HSP患者可在6周内复发，复发次数越多，肾脏越易出现永久性损害对HSP总体而言，只有<1%的患者进入ESRFHSN预后不良的指征血便（stool）持续性皮疹肾炎综合征和肾病综合征肾活检见广泛的新月体第23页/共29页紫癜性肾炎的护理（一）饮食护理

根据病人的病情制定合理的饮食计划，积极寻找过敏源，对于过敏性紫癜病人，疾病初期需暂禁食动物蛋白，如鱼类、蛋类、牛奶、鱼虾等，可进食营养丰富易消化高维生素少渣饮食。对于肠道出血的患者给予禁食，防止出血加重。少量肠道出血的病人给予少渣易消化的软食或流食。对于高血压伴有水肿的病人，应摄低盐饮食和控制饮水（食盐〈3g/d、水〈1500ml）。第24页/共29页（二）卧床休息

为病人提供优良的病房环境，减少外界刺激。患者在发病期间，应注意卧床休息。能够增加肾血流量和尿量，减轻水肿，减少蛋白尿，改善肾功能。尤其是伴有血尿，关节肿痛、腹痛及肠道出血的病人当症状好转后，可以适当下地活动。第25页/共29页（三）病情观察

①

严密观察病人的病情变化，观察紫癜出现的数量与饮食、药物有无关系，并记录交班，报告医生。

②

记录生命体征，观察血压变化，每日测量血压一次，病人口服降压药后适当的休息减少活动量。

③

观察患者有无继续出血，如患者腹痛，应详细询问腹痛部位以及有无腹胀、腹泻。观察大便次数、性状、颜色变化。

④