糖尿病的预防与治疗

糖尿病的预防与治疗第1页/共100页提纲一、糖尿病的相关知识二、糖尿病的三级预防三、糖尿病的治疗第2页/共100页一、糖尿病的相关知识1.什么是DM(糖尿病)2.DM的主要症状3.DM的分型4.如何确诊DM5.中国DM人群知多少以及人群剧增的原因6.中医如何认识DM第3页/共100页1.什么是糖尿病？

糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以胰岛素分泌不足或伴有作用缺陷(IR)、同时伴有胰高血糖素增高的、以血糖增高为主要临床表现的慢性全身性代谢内分泌疾病。致病原因：遗传因素＋环境因素（各占50%）致病条件：长期作用基本病理：血糖增高＋其他代谢紊乱主要问题：胰岛素分泌不足＋抵抗+胰高血糖素增高DM的相关知识第4页/共100页2.糖尿病的症状多食多尿皮肤干燥饥饿视物不清疲倦5DM的相关知识第5页/共100页3.糖尿病的分型1型糖尿病：9%2型糖尿病：90%

其他特殊类型的糖尿病：1%

妊娠糖尿病DM的相关知识第6页/共100页4.糖尿病的诊断标准DM的相关知识1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)注：如果有糖尿病症状，一次血糖超标即可确诊；如果无糖尿病症状，需复查不在同一天内的血糖至少两次以上，如有不在同一天内的至少两次血糖超标方可确诊。第7页/共100页

空腹血糖mmol/l7.06.17.811.1负荷后2小时血糖mmol/l糖调节受损糖尿病DM的相关知识第8页/共100页5.中国DM知多少在中国普通成年人群中，糖尿病已达到流行性的比例。总体上，9420万≥20岁的成年人（9.7%的成年人口）有糖尿病，并且在这些病例中的60.7%，糖尿病未得到诊断。此外，1.482亿成年人（15.5%）处于糖尿病前期，这是发生显性糖尿病和心血管疾病的一个重要危险因素。中国人的糖尿病患病率杨文英等中国医学论坛报2010325DM的相关知识第9页/共100页20至＜3030至＜4040至＜5050至＜6060至＜70≥70患病率（%）年龄（岁）总糖尿病中国DM知多少之---中国人的年龄与糖尿病患病率中国人的糖尿病患病率杨文英等中国医学论坛报2010325这项研究使用了一个有全国代表性的样本，其中包括来自中国14个省市，年龄≥20岁的46239名成年人。男女DM的相关知识第10页/共100页DM呈迅猛增长之势中国人的糖尿病患病率杨文英等中国医学论坛报2010325DM的相关知识第11页/共100页中国糖尿病患病率剧增的原因血糖胰岛素皮质醇肾上腺素胰高糖素生长激素生长抑素糖皮质激素儿茶酚胺甲状腺激素作用最突出降血糖激素升血糖激素一、DM的相关知识第12页/共100页DM剧增原因之城市化

一、DM的相关知识第13页/共100页DM剧增原因之老龄化一、DM的相关知识第14页/共100页DM剧增原因之生活方式的改变一、DM的相关知识第15页/共100页DM剧增原因之肥胖与超重肥胖与超重的比例增加一、DM的相关知识第16页/共100页高血糖高热卡摄入运动减少遗传缺陷肥胖胰岛素抵抗高血压脑卒中心肌梗死糖尿病足糖尿病肾病血管内皮受损高凝状态视网膜病变血管病变神经病变血脂异常氧化应激炎症因子脂肪肝

高血压等等第17页/共100页视网膜病变21%糖尿病肾病18.1%勃起功能障碍20%足背动脉搏动无法触及13%足部皮肤缺血性改变6%足部振动感受阈异常7%糖尿病诊断时合并微血管病变的情况一、DM的相关知识第18页/共100页急性并发症

糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态糖尿病乳酸性酸中毒一、DM的相关知识第19页/共100页慢性并发症

大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足微血管并发症：眼底病、肾病神经并发症：感觉神经、运动神经、自主神经一、DM的相关知识第20页/共100页危害巨大

给患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛苦并发症对健康和生命的威胁甚至导致残废和早亡巨大的资金和资源上的花费一、DM的相关知识第21页/共100页糖尿病年人均治疗费用（欧元）T1DM：T2DM：一、DM的相关知识第22页/共100页

7.中医如何认识糖尿病？中医认为糖尿病属“消渴病”范畴。内生燥热耗伤阴精口渴多饮、消谷善饥、尿多而甜、形体消瘦、大便干结、乏困无力、皮肤燥痒、易生疖肿。饮食不节积热伤津情志失调郁火伤阴先天不足水火失衡

症见津亏、气虚、阳虚、寒凝瘀血、痰湿、气滞、热毒外感邪气消渴本证胸痹（冠心病）中风（脑血管意外）眩晕（高血压）麻木、痹证（周围神经病变）水肿（糖尿病肾病）消渴变证一、DM的相关知识第23页/共100页瘀血贯穿消渴全病程阴虚内燥（初期）气阴两虚（中期）阴损及阳（晚期）津虚血浓内生瘀血推动无力内生瘀血阳虚寒凝内生瘀血消渴变证消渴本证胸痹（冠心病）中风（脑血管意外）眩晕（高血压）麻木、痹证（周围神经病变）水肿（糖尿病肾病）一、DM的相关知识第24页/共100页二、如何防治DM1.中医理论的指导2.做好糖尿病的三级预防第25页/共100页往事不堪回首??二、如何防治DM第26页/共100页中医的两大“法宝”未病先防既病防变

养生保健预防为主防重于治

不治已病治未病二、如何防治DM--中医理论指导第27页/共100页二、如何防治DM--中医理论指导第28页/共100页顺道者生《素问·上古天真论》：上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。二、如何防治DM--中医理论指导第29页/共100页逆道者衰今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。二、如何防治DM--中医理论指导第30页/共100页早期干预，终身受益二、如何防治DM--中医理论指导第31页/共100页糖尿病的三级预防未病先防即病早治已病防变瘥后防复二、如何防治DM第32页/共100页糖尿病的一级预防

——预防糖尿病的发生在一般人群宣传糖尿病防治知识在重点人群开展糖尿病筛查在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中减少糖尿病的发病率提倡健康的生活方式适当开展药物预防二、如何防治DM--三级预防第33页/共100页一级预防的目标纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病患病率提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病二、如何防治DM--三级预防第34页/共100页糖尿病的二级预防

——预防糖尿病并发症防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素对2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标二、如何防治DM--三级预防第35页/共100页预防失明：定期地进行眼底并发症的筛查在控制好血糖的基础上，对于有激光治疗指征的视网膜病变，及时给予治疗视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治疗而避免患者失明糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而使患者重见光明糖尿病的三级预防

——减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量二、如何防治DM--三级预防第36页/共100页预防肾功能衰竭严格控制好血糖和血压首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂或其受体的抑制剂有效地控制好血糖、血压，适当地限制蛋白摄入尤其是植物蛋白的摄入，能明显地延缓糖尿病肾病的发生与发展糖尿病的三级预防

——减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量二、如何防治DM--三级预防第37页/共100页严重的周围神经病变如痛性神经病变，患者可在血糖满意控制并稳定一个时期后，病情可以得到缓解或好转严重的糖尿病足病变可以导致患者截肢教会糖尿病患者如何进行糖尿病控制和足的保护，可以是截肢率明显下降糖尿病的三级预防

——减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量二、如何防治DM--三级预防第38页/共100页糖尿病的一级预防主要是在社区完成，在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗三级防治需要多学科的共同努力社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合，确保患者得到合理经济的有效治疗并发症预防的基本原则二、如何防治DM--三级预防第39页/共100页综上，防治糖尿病，主要要做到3、8、6，即3个目标，8个目标，6个方案。第40页/共100页三、DM的治疗--寻找方法第41页/共100页

教育心理饮食疗法体育疗法药物疗法病情监测糖尿病的治疗第42页/共100页正确开动糖尿病治疗的五驾马车饮食运动药物监测教育第43页/共100页先贤智慧——人情真理《灵枢·师传》：人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？1.糖尿病教育三、DM的治疗第44页/共100页2.运动疗法

持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动三、DM的治疗第45页/共100页3.饮食疗法

控制总热量：主食、副食、零食合理营养成分：碳水化合物（55%）、脂肪（25%）、蛋白质（20%）少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二两高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果清淡饮食：少油、少盐、低糖不动烟酒：戒烟限酒三、DM的治疗第46页/共100页我想吃三、DM的治疗第47页/共100页糖尿病饮食量计算法主食量（两）

=标准体重∕10-1肉食：瘦肉2-4（两）蔬菜：绿叶蔬菜1斤蛋奶：鸡蛋1个、牛奶250ml体型卧床轻体力劳动中体力劳动重体力劳动消瘦0124正常-1013肥胖-2-102三、DM的治疗第48页/共100页4.糖尿病监测

血糖：每月至少1次血糖谱（4或7次／天）糖化血红蛋白（HbA1c）：每3月1次尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球体重/血压：首诊必查，1次/1月，此次高下次再测血脂/血黏：首诊必查，1次/每半年，此次高下次再测肝肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数三、DM的治疗第49页/共100页指南临床监测指标与方案方案项目初访月访季访年访血脂、尿蛋白、肝肾功√√视力、眼底、心电图√√足背动脉、HbA1c√√√体重、血糖、血压、尿常规√√√√三、DM的治疗第50页/共100页血糖谱4次血糖谱7次血糖谱8次血糖谱空腹（早餐前）√√√早餐后两小时√√√午餐前√√午餐后两小时√√√晚餐前√√晚餐后两小时√√√睡前√√夜间√第51页/共100页

综合治疗，全面达标

生活模式改善针对性使用各种药物争取全面达标三、DM的治疗第52页/共100页监测糖尿病的五项达标

体重达标：减肥－对付臃肿的杀手血糖达标：降糖－对付甜蜜的杀手血压达标：降压－对付无声的杀手血脂达标：调脂－对付油腻的杀手血黏达标：降黏－对付黏稠的杀手三、DM的治疗第53页/共100页体重达标BMI中年<24（超重）老年<28（肥胖）体重不超过（身高－100）为宜腰围男<2尺7（90厘米）女<2尺4（80厘米）三、DM的治疗第54页/共100页血压达标年龄<60岁≥60岁血压(mmHg)<130/80<140/90三、DM的治疗第55页/共100页血脂达标血脂理想mmol/L(mg/dl)甘油三酯<1.5(135)胆固醇<4.5(180)低密度脂蛋白胆固醇<2.5(100)高密度脂蛋白胆固醇>1.1(44)三、DM的治疗第56页/共100页血液流变学指标达标

全血黏度及血浆黏度不高血沉不快纤维蛋白原不浓红细胞压积、变形性、聚集指数正常三、DM的治疗第57页/共100页适可而止，过犹不及体重不宜过低，否则血糖波动、抵抗力下降血糖不宜低于3.9毫摩尔/升(70毫克/分升)，否则升糖、升压激素过多，导致心脑血管病血压不宜低于100/60毫米汞柱，否则血管梗塞血脂不宜过低，否则可造成内皮和血管损害血黏不宜过低，否则可加重出血三、DM的治疗第58页/共100页5.糖尿病的药物治疗？三、DM的治疗第59页/共100页药物的分类口服降糖药、胰岛素对症治疗药物中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防糖尿病的相关病变三、DM的治疗第60页/共100页口服降糖药双胍类葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素促泌剂剂苯甲酸的衍生物胰岛素增敏剂胰岛素三、DM的治疗第61页/共100页双胍类（二甲双胍）主要作用*提高胰岛素敏感（抑制肝糖过多输出）*抑制肠葡萄糖吸收*不刺激ß细胞分泌胰岛素重要缺点乳酸性酸中毒、肝、肾损害禁用、老年人慎用消化道副作用与多种药物有相互作用依从性差（44%治疗一年后中断）二甲双胍250-750mg/次餐后即服三、DM的治疗第62页/共100页

双胍药适用对象

各型糖尿病，食欲较为旺盛者体重较重者，空腹血糖较高者年龄不太大，无乳酸增高之虞者三、DM的治疗第63页/共100页葡萄糖苷酶抑制剂

药名毫克/片作用特点伏格列波糖0.2副作用小阿卡波糖50餐前嚼服三、DM的治疗第64页/共100页

葡萄糖苷酶抑制剂适用对象

各型糖尿病餐后血糖较高者三、DM的治疗第65页/共100页糖苷酶抑制剂主要作用*抑制小肠a-糖苷酶活性*延缓葡萄糖吸收*降低餐后高血糖*不兴奋胰岛素分泌主要缺点*常有消化道副作用*与食物同服，顺从性差（51%一年后中断）同第一口食物嚼服三、DM的治疗第66页/共100页胰岛素促泌剂剂——磺脲类药药名商品名作用特点甲磺丁脲D860作用平和，价格便宜格列齐特达美康作用时间较长格列喹酮糖适平作用平和，肾病可用格列吡嗪美吡达、迪沙作用较强，快速短效格列本脲优降糖作用最强，价格便宜格列美脲亚莫利作用快而强，服用方便三、DM的治疗第67页/共100页

磺脲药适用对象2型糖尿病，有胰岛素分泌者血糖升高，尤其是空腹血糖较高者体重较轻或正常者三、DM的治疗第68页/共100页磺脲类主要作用和缺点主要作用＊主要兴奋ß细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。＊兼有胰外作用，提高胰岛素敏感性。主要缺点＊低血糖、肝、肾毒性＊促使胰岛素抵抗者ß细胞功能衰竭＊餐时服用，顺从性差＊长期服用可失效＊与多种药物有相互作用三、DM的治疗第69页/共100页常用磺脲类药物药名剂量范围半衰期格列苯脲2.5-20mg10h格列吡嗪2.5-20mg4h格列齐特80-320mg12h格列喹酮60-180mg4h格列波脲12.5-75mg8h格列美脲4-12mg12h第70页/共100页胰岛素促泌剂——格列奈类

药名商品名毫克瑞格列奈诺和龙、孚来迪0.5、1、2那格列奈唐力60、120三、DM的治疗第71页/共100页

格列奈类适用对象2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖较高者体重较轻或正常者三、DM的治疗第72页/共100页苯甲酸的衍生物（诺和龙）主要作用＊主要兴奋ß细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。＊作用快、短暂——餐时血糖调节剂＊肝脏代谢95%，有效剂量小，有肾脏保护作用主要缺点＊依从性受到多次服用的影响＊于多种药物有相互作用＊可引起低血糖诺和龙0.5-4.0mg每餐前15分钟服用第73页/共100页胰岛素增敏剂主要作用结合过氧化物酶体增殖活化物受体γ（PPARγ)，使之活化，进而增加多种蛋白质合成，这些蛋白质参加葡萄糖的转运和利用，并能促进脂代谢。通过增加葡萄糖转运GLUT-4的作用，提高细胞对葡萄糖的摄取，降低血糖。主要缺点罕见的肝功损害有加重水肿、心衰的可能低血糖三、DM的治疗第74页/共100页噻唑脘二酮类（格列酮）药名毫克/片罗格列酮2、4、8吡格列酮15、30、45三、DM的治疗第75页/共100页

格列酮适用对象

各型糖尿病及糖尿病前期者胰岛素抵抗较重者经济条件较好者三、DM的治疗第76页/共100页

DPP4-抑制剂

作用机制：通过抑制DPP4，从而减少GLP-1在体内失活，使内源性的GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖方式，增加胰岛素的分泌，抑制胰高血糖素的分泌。三、DM的治疗第77页/共100页

DPP4-抑制剂三、DM的治疗沙格列汀

维格列汀

利格列汀第78页/共100页

GLP-1受体激动剂

作用机制：通过激动GLP-1受体，而发挥降糖作用。三、DM的治疗第79页/共100页

GLP-1受体激动剂三、DM的治疗艾塞那肽利拉鲁肽第80页/共100页不同类药物降糖效力干预措施预期HbA1c降低(%)生活方式(降低体重和增加活动)1.0-2.0二甲双胍1.5-2.0磺脲类1.5-2.0格列奈类1.0-1.5TZDs0.5-1.4α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8胰岛素1.5-2.5第81页/共100页口服降糖药的肾脏排泄率降糖药物肾脏排泄率二甲双胍90%氯磺丙脲100%格列吡嗪90%-95%格列齐特60%-70%格列本脲50%格列喹酮5%格列美脲60%瑞格列奈8%那格列奈83%格列酮类64%《2010年中国2型糖尿病防治指南（讨论稿）》“肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较少的降糖药。”——《2010年中国2型糖尿病防治指南（讨论稿）》第82页/共100页口服药治疗原则

因人而异：年龄大、病程长、并发症重者较宽松，体重轻首选胰岛素促泌剂，体重重首选双胍因糖而异：基础血糖及HbA1c水平高者，达标时间可较长；空腹血糖高多考虑磺脲及双胍，餐后血糖高多考虑格列奈和糖苷酶抑制剂因药而异：疗效、副作用、服用方便、价格适宜三、DM的治疗第83页/共100页胰岛素作用示意图三、DM的治疗第84页/共100页基础和进餐时的胰岛素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖餐时胰岛素分泌三、DM的治疗第85页/共100页胰岛素主要作用*直接降低血糖*解除高血糖毒性而改善ß细胞功能和胰岛素抵抗*不兴奋内源性胰岛素释放主要缺点*低血糖*对胰岛素抵抗为主者作用差*顺应性差三、DM的治疗第86页/共100页适应症1型糖尿病（包括晚发型成人自身免疫性糖尿病，LADA)

血糖较高的２型糖尿病早期以及口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者有较重的糖尿病急性并发症者，慢行并发症急性发作或各科急症有较重的糖尿病慢性并发症者糖尿病妊娠或妊娠糖尿病三、DM的治疗第87页/共100页胰岛素用量计算初始计量=（空腹血糖值-6）*体重∕18空腹血糖值-4当日睡前调整量晚餐前血糖值-4次日空腹调整量10102121323243434以上44以上4-1-2-1-2胰岛素用量调整注：上表用于60岁以下患者

60岁以上患者血糖值-6三、DM的治疗第88页/共100页常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18长效胰岛素（PZI）4-610-1618-2020-24预混胰岛素70/30（70%NPH30%短效）0.5-1双峰10-1614-18预混胰岛素50/50（50%NPH50%短效）0.5-1双峰10-1614-18第89页/共100页晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm)方案1RI或IA+NPHRI或IARI或IANPH方案2RI或IA+NPHRI或IA+NPH方案3RI或IA+PZIRI或IARI或IA注：RI，普通（常规、短效）胰