糖尿病足病的诊断与检查

糖尿病足病的诊断与检查第1页/共31页index糖尿病患者足部病变简介足部振动觉阈值测定踝肱指数（ABI）测定总结：付出VX收获第2页/共31页糖尿病患者足病

糖尿病足是由于糖尿病血管、神经病变引起下肢异常的总称。因合并感染引起肢端坏疽者称糖尿病肢端坏疽，是糖尿病足发展的一个严重阶段。第3页/共31页发病率

在美国1600万糖尿病患者中，有近25%的患者并发过足部溃疡

在我国，1997年唐兰等报道老年和老年前期糖尿病足患者的患病率（49.5％和27.4％）明显高于青中年组11.0％第4页/共31页危害

在德国Gulan报道，截肢(趾)率高达33%，死亡率高达29%，而在Ⅳ期以上（Wagner）未行手术治疗严重患者，死亡率达54%。

DF患者住院天数显著延长，住院费亦显著增加，经济、社会负担显著加重！第5页/共31页分类分级方法

目前使用较多的是以下三种方法：

Wagner分级法

Liverpool分类

TEXAS法第6页/共31页Liverpool分类

神经性

原发病灶缺血性神经-缺血性

无并发症继发病灶有并发症：蜂窝织炎、脓肿、骨髓炎第7页/共31页致病因素与临床表现

神经营养障碍DM患者并发足部缺血溃疡的主要原因继发感染：恶发溃疡，导致坏疽的重要因素。

第8页/共31页神经病变

有疼痛感觉神经病变无疼痛：引起溃疡最重要的原因

↓使触觉、痛觉、温觉等保护性功能减退，以致外伤→溃疡运动神经病变：足部内附肌无力，长屈肌和伸肌肌腱不平衡→方形足、爪形→压力改变→溃疡。据统计，糖尿病足部溃疡90%发生于受压最大的部位第9页/共31页植物神经病变

汗腺功能丧失，使皮肤干燥、皲裂；血管舒缩功能改变，微循环调节异常，A-V短路增加，皮肤缺血；也可导致溃疡的出现。第10页/共31页血管病变

病程超过10年者，50％可发生一定程度的下肢动脉硬化。合并高血压、血脂异常、肥胖及吸烟时，下肢动脉硬化发生率更高。第11页/共31页血管病变病理变化与非糖尿病患者相似，但硬化病变多局限于胫腓动脉，表现为这些动脉的广泛管腔狭窄或闭塞，足背动脉及足部的动脉多不受累。缺血的足部即使承受一定时间的低压也可发生溃疡，一旦发生溃疡就较难治愈。第12页/共31页缺血性溃疡的临床特点

多发生于足趾和足跟，患足皮肤发凉，有退行性改变，足背动脉搏动微弱或扪及不到，溃疡周围无角化性硬结，底部为纤维组织，不易出血，有压痛。

第13页/共31页病因统计

单纯由缺血所致溃疡占10-15%

单纯由神经病变所致溃疡为60-70%

两者同时存在有15-20%第14页/共31页诊断

神经病变足诊断糖尿病高危足的诊断缺血足的诊断糖尿病足部溃疡的诊断第15页/共31页诊断

以下情况虽无足部溃疡，应警惕发生：“0级”皮肤瘙痒，干而无汗，浮肿或干枯，颜色变暗，色系斑，毳毛脱落肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或缺乏，脚踩棉絮感，鸭步行走，下蹲站立困难跖骨头下陷，弓形足，槌状趾，鸡爪趾，Charcot关节等

第16页/共31页触觉检查

较为简单的方法是用尼龙丝（10g，Semmes-Weinsteinmonofilament）检测（见图）第17页/共31页足部振动觉检查评估环境：安静、室温22-24℃。患者：神清，对答切题，双足第1跖骨关节头、大拇趾内侧、双足内踝关节皮肤完整无破损。询问患者是否存在足部病变的症状。用物：振动感觉定量检查仪、75%酒精、棉枝。准备患者：嘱患者平卧，放松双下肢，脱去袜子，解释操作目的、。第18页/共31页足部振动觉检查将检查仪开关调至“ON”；调节振动频率旋钮至“10mV”，将探头放置在测试者手心，检查是否处于振动状态；确定检查仪可用后，用酒精擦拭探头表面，嘱患者闭眼，将探头放置于其手心，询问患者是否感觉手心有物体触及。患者回答“有”后，方可进行足部检查；第19页/共31页足部振动觉检查检查前嘱患者如感觉足部皮肤被触及，应予肯定回答并告知护士被触及的部位；将探头置于距离患者双足部第1跖骨关节头皮肤约1cm处，询问患者是否感觉有物体触及足部皮肤，如患者回答“无”，可进行下一步检查；将探头垂直方向置于患者一足第1跖骨关节头、大拇趾内侧、双足内踝关节皮肤上，防止探头在皮肤表面水平移位，询问患者感觉；第20页/共31页足部振动觉检查如患者在三点测试后均回答“有感觉”并准确说出接触点位置，则该处振动觉阈值为10mV。如有任何一处接触点患者回答“无感觉”或不能准确说出接触点位置，将振动频率增加5mV，继续测量，直至患者在三点测量中均能感觉到被触及为止，而此测量值方为患者足部振动觉阈值测定值；使用同一方法测量另一足；做好记录，并填写表格。第21页/共31页评价标准选择部位时注意避免茧子或有破溃处的皮肤。患者感觉舒适，无受寒，足部保暖措施恰当；患者配合较好，能按要求回答护士提问；测得值准确，与患者临床症状及病情吻合；能根据患者测得值讲解给予足部护理知识教育，患者表示理解并配合。用物整理良好，操作前后按照消毒隔离相关规定进行快速手消毒或洗手。第22页/共31页缺血足的诊断

出现下列情况，有助于糖尿病患者下肢缺血的诊断：间歇跛行，足部冻冷，休息时疼痛加剧足背或胫后动脉搏动明显减弱或消失踝/肱动脉血压（ABI）＜0.7以下跨皮氧张力TcpO2＜30mmHg

下肢动脉彩色超声血管造影第23页/共31页踝肱指数（ABI）测定第24页/共31页踝肱指数（ABI）测定将多普勒血流仪探头与机身相连接，擦净探头表面的污垢，检查多普勒仪和水银血压计是否处于备用状态；告知患者操作时间可能较长，询问是否需要二便；询问患者是否有高血压病史以及下肢是否存在足部病变临床症状，检查足部皮肤温度是否正常，如因暴露时间过长导致皮温过低则需保暖回温后方进行测定。第25页/共31页踝肱指数（ABI）测定测量双上肢肱动脉收缩压，每单肢测量三次取平均值；操作者用拇指及食指触及一足的足背动脉搏动最强点，在其上方过踝关节处系水银血压计袖带；在足背动脉最强点处涂上适量耦合剂；将多普勒血流仪开关调至“ON”，操作者右手持探头，在足背动脉最强点下方约0.5cm处向最强点处缓慢移动，探头与皮肤表面呈45°角，直至多普勒血流仪振幅达到最大值停驻该点；第26页/共31页踝肱指数（ABI）测定多普勒血流仪连续显示5组规则的最大波幅后，按下读取按钮读取血流率记录；图谱打印完毕后，在血流图上面标注患者的床号，姓名，以及测量部位；将袖带加压至足背动脉搏动消失后再加压20mmhg，然后缓慢放气，直至出现第一点动脉搏动出现，读取此时压力值；测量三次，取平均值，并作记录；使用同样方法测量另一足。第27页/共31页踝肱指数（ABI）测定整理用物：用酒精擦拭探头，分类处置医疗废物。患者：用纸巾擦拭患者足部皮肤，询问患者感受，如需要为患者穿袜子保暖。根据患者的测得值给予针对性健康教育。如患者在静脉滴注硝酸甘油或硝普钠等降压药物，或处于出血活动期时不宜进行ABI测定。第28页/共31页