糖尿病血管病变

糖尿病血管病变第1页/共55页一、糖尿病流行病学研究二、糖尿病血管并发症三、糖尿病综合管理，有效控制大血管并发症四、他汀在大血管疾病控制中的使用第2页/共55页IDF：2011年糖尿病的发病率情况糖尿病在全球范围内严重威胁人类健康第3页/共55页第4页/共55页IDF：糖尿病的患者数量情况2011年我国糖尿病人口达到9千万，预计2030年将达到1.29亿第5页/共55页每年有465亿美元投入在糖尿病医疗方面，占所有医疗支出的11%。2011年平均用在每个患者身上的费用是1274美元。第6页/共55页IDF：糖尿病死亡率情况糖尿病死亡率居高不下，各地区存在较大差别第7页/共55页IDF：全球糖尿病防治三大目标(1)改善糖尿病患者的健康质量和预后(2)预防2型糖尿病的发生(3)制止对糖尿病患者的歧视。第8页/共55页处理糖尿病并发症是改善患者健康质量和降低死亡的重要途径第9页/共55页大血管并发症微血管并发症卒中心脏病、心肌病糖尿病足糖尿病性眼病(视网膜病变、白内障)肾脏疾病外周神经病变外周动脉疾病糖尿病血管并发症众多，危害严重勃起功能障碍第10页/共55页血管（慢性）并发症大血管病变心血管病变缺血性脑血管病下肢动脉闭塞症微血管病变糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变第11页/共55页(CHD)流行病学情况冠心病（CHD）是糖尿病的主要大血管并发症，是造成糖尿病患者死亡的主要原因糖尿病并发CHD者高达72.3％，约50％的2型糖尿病患者在诊断时已患有CHD冠心病人群中糖代谢异常患病率为80%，且负荷后高血糖的比例更高，单纯检测空腹血糖会漏诊75%的IGT和糖尿病约80％的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75％死于CHD，为非糖尿病患者的2～4倍*杨玺主编，专家解答糖尿病并发症，2005：57中国2型糖尿病防治指南2007*中华医学会糖尿病学分会2001年组织对京、津、沪、渝4城市10家医院住院糖尿病患者并发症患病率调查第12页/共55页临床特点（一）临床症状常不典型无症状性心肌缺血广泛存在无痛性心肌梗死的发生率高达24％～42％，患者可仅有疲乏、恶心、呕吐或心律不齐等症状，易漏诊与误诊心肌梗死的发生率和死亡率增高

心脏骤停、休克、心力衰竭等并发症明显高于非糖尿病患者，心律失常也更多见，患者预后较差，且易再次发生梗塞死亡率高，主要表现在出院后猝死增加蔡永敏主编，糖尿病临床诊疗学，2006：254

第13页/共55页临床特点（二）糖尿病心率变异性改变病史较长的糖尿病患者有40%～60％心率变异性降低表现为静息时心率增快，活动时变化不大，深呼吸时心率变异减少，从卧位快速起立时心率的加速反射减弱冠状动脉造影提示弥漫性多支病变，近心端、远心端均受累胡绍文，郭瑞林主编，实用糖尿病学，1998：189

第14页/共55页实验室检查及辅助检查心电图检查在伴有冠心病者，可呈心肌缺血或心肌梗死的心电图形；房室传导阻滞和室内传导阻滞也很常见24小时动态心电图对无症状心肌缺血的诊断会有一定帮助心率变异性检查

心率变异性降低是心血管自主神经调节功能紊乱的表现超声心动图检查并发冠心病时表现为室间隔和（或）左室后壁增厚，左心房扩大，左室舒张功能减弱冠状动脉造影可发现各支冠状动脉狭窄病变的部位并估计其程度，是最精确的诊断冠心病的手段胡绍文，郭瑞林主编，实用糖尿病学，1998：190

第15页/共55页慢性稳定型心绞痛预防和治疗的原则生活干预、扩冠、抗凝、降糖、降压、调脂等严格控制所有可治疗的危险因素，以最大限度地降低大血管病变的风险。目的为预防心肌梗死及猝死；减轻症状性心肌缺血发作，提高生活质量。血糖要使用各种方法控制在理想水平。什么情况下要转诊一旦发生急性冠状动脉综合征或急性脑血管病，需立即转综合医院处理。转诊前的初步处理给予对症治疗、查心电图、如有条件可查心肌酶等第16页/共55页(CVD)流行病学情况脑血管病变是导致糖尿病患者死亡的第二位原因糖尿病人发生脑血管病的危险是非糖尿病人的4～10倍，其中88％为缺血性脑卒中，而脑出血的发生率与非糖尿病人相似；急性脑卒中病人中约43％伴有高血糖现象在腔隙性脑梗死中2％～34％为糖尿病人王姮,杨永年主编，糖尿病现代治疗学，2005：356

第17页/共55页临床特点患病率女性多于男性，糖尿病患者比非糖尿病患者升高2～4倍多为缺血性脑血管病，腔隙性梗死尤为多见，很少发生脑出血脑血管病的病情、预后与血糖水平显著相关糖尿病自主神经病变预示脑卒中的发展反复发作，易出现高渗昏迷、进展性脑卒中，常合并假性球麻痹、痴呆、帕金森病胡绍文，郭瑞林主编，实用糖尿病学第二版，2003：315

第18页/共55页临床表现脑出血性疾患

－多发生在剧烈运动、酗酒、情绪激动后。－发病突然、急剧、经常有头痛，出现中枢和周围神经损伤症状，意识障碍的发生率较高。－发病后2～3天内可能逐渐稳定，如进行性加重，则预后较差。缺血性脑血管疾患

－多发生于上午4:00时～9:00时之间－初发症状多较局限，所以症状较轻，或没有明显的自觉症状。－首发症状多为起床时某一肢体乏力，自主活动受限，肌力下降，可能在较短的时间内有明显缓解。由于颅内压多无明显升高，故头痛多不严重或不明显。－发病多见于较长时间安静少动，尤其是长期卧床的老年糖尿病患者，起病突然。胡绍文，郭瑞林主编，实用糖尿病学第二版，2003：315

第19页/共55页大血管病变的总治疗原则控制高血压改善血脂异常阿司匹林治疗ACEI糖尿病病人在急性心梗接受溶栓是安全的，β受体阻滞剂在心梗后的糖尿病人群中的有效性等同于普通人群戒烟和减少酒精摄入严格控制所有的可治疗的危险因素始终保持对心血管病变的警惕。当存在自主神经病变时，发生心绞痛或心梗时常常是无痛的，体格检查难以检出缺血性心脏病中国2型糖尿病防治指南2007第20页/共55页有关影像学检查经颅彩色多普勒超声

－可检测颅内外血管血流动力学情况CT和MRI

－可以确定病灶部位、大小、性质介入放射学

－数字减影血管造影可以发现阻塞血管的部位、范围、程度和侧支循环情况其他胡绍文，郭瑞林主编，实用糖尿病学第二版，2003：316

第21页/共55页大血管病变的筛查糖尿病确诊后至少每年评估心血管病变的危险性评估内容：当前或以前心血管病病史年龄腹型肥胖常规的心血管危险因素（吸烟、血脂异常和家族史）血脂谱和肾脏损害（低HDL-C、高TG和尿白蛋白排泄率增高）对有罹患大血管疾病可能性的患者（如家族史、吸烟、高血压和血脂异常），应作运动试验来评估心脏情况中国2型糖尿病防治指南2007第22页/共55页糖尿病肾病糖尿病肾病是微血管病变中的一种，是常见的糖尿病并发症之一肾病的发展阶段：肾小球滤过率增加－－微量白蛋白尿－－临床蛋白尿－－肾功能减退、高血压、血尿素氮和肌酐升高等－－肾功能衰竭合并肾病的患者往往有其他严重的并发症或其他问题第23页/共55页流行病学资料全球研究发现：

2型糖尿病患者白蛋白尿患病率约50％国内研究发现：肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现20.70%新诊断2型糖尿病13.10%糖耐量低减合并空腹血糖受损11.70%单纯糖耐量低减微量蛋白尿患病率组别H-HParving,JBLewis.etal.KidneyInternational2006;69:2057–63.第24页/共55页糖尿病肾病流行病学1型和2型糖尿病的主要微血管并发症之一起病的20～25年内，25%～40%的1型糖尿病或2型糖尿病发生糖尿病肾病20%～40%的糖尿病患者随着病程的延长出现糖尿病肾病终末期肾病(ESRD)是糖尿病患者致死原因之一K.Fukami，et，al.Endocrine，Metabolic&ImmuneDisorders-DrugTargets,2007,7,83-92许曼音，糖尿病学:246第25页/共55页糖尿病肾病分为五期：I期：肾小球滤过率增加II期：运动后可出现微量白蛋白尿III期：微量白蛋白尿期IV期：临床蛋白尿期V期：终末期肾病第26页/共55页糖尿病肾病的诊断临床诊断微量白蛋白尿——目前优选的早期诊断指标出现微量白蛋白尿时，平均病程已超过5年若伴有糖尿病视网膜病变，诊断确定能排除其他原因引起的肾损害，出现持续性或间断性蛋白尿、肾功能不全，就要考虑糖尿病肾病。病理诊断：弥漫性肾小球硬化、结节性肾小球硬化其他：GFR、高（低）分子血浆蛋白尿检测、细胞外基质代谢异常检测、细胞因子测定、肾小管蛋白尿检测、糖尿病肾病易感性检测等许曼音，糖尿病学:425-427第27页/共55页预防措施早期诊断，早期控制DN系统教育、系统监测、系统治疗糖尿病持久而良好的控制血糖达标定期监测、及时发现微量白蛋白尿控制血压的昼夜节律异常和高血压透析及肾或胰肾联合移植治疗可以减少DN早逝和延续生命实用糖尿病学第二版P344第28页/共55页糖尿病肾病的治疗积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血脂异常控制血压目标130/80mmHg以下，大量蛋白尿者应控制在125/75mmHg以下ACEI或ARB，即使血压正常也应该使用，使用前1-2周监测肌酐和血钾浓度多种降压药联合应用中国2型糖尿病防治指南2007第29页/共55页糖尿病综合管理有效控制大血管并发症第30页/共55页↑218%3726.3611842.0515373.8738580.24010,00020,00030,00040,00050,000无并发症微血管并发症大血管并发症微血管和大血管直接医疗花费(RMB)与无并发症者相比花费增加百分比↑313%↑935%ChenXetal.ChineseHealthEconomics2003

TangLetal.ChinaDiabeticJournal2003DIABETESCARE,1998;21(7):1138-114570%的糖尿病患者死于心血管并发症大血管并发症

医疗花费更高，是糖尿病的主要致死原因第31页/共55页Diabetesexposure高血糖高胰岛素血症终末期糖基化产物血流障碍糖尿病慢性并发症Joslin‘sdiabetesmellitus,14thEdition,Chapter47脂代谢紊乱糖尿病不仅仅是血糖异常，常同时合并

“多种代谢异常”第32页/共55页JAMA2002;287(19):2570-2581糖尿病糖尿病是一种代谢性血管病(MetabolicVasculopathy)动脉粥样硬化“多种代谢异常”协同促进动脉粥样硬化

-----心血管病的罪魁祸首第33页/共55页JAMA2002287(19):2570-2581……A-A1CB-BPC-Cholesterol(LDL)其他危险因素包括吸烟、肥胖、体力活动不足等。控制糖尿病大血管并发症，需要同时干预

多种代谢异常第34页/共55页GaedeP,etal.NEnglJMed.2008;358(6):580-91.死亡危险降低57%随访（年）累计死亡率(%)任一心血管事件危险降低59%随访（年）累积任何心血管事件发生率(%)STENO-2：

同时控制多种代谢异常，显著改善DM患者预后第35页/共55页出血性卒中缺血性卒中冠心病微血管病变大血管病变大血管病变肾脏、视网膜病变糖尿病多因素干预与最大获益：各有所长以动脉粥样硬化为主要病理基础第36页/共55页四大研究探索糖尿病血糖管理：

强化降糖对糖尿病患者大血管获益作用有限基线特征强化降糖结果年龄病程既往CV事件UKPDS53初诊降低大血管及微血管事件发生率ADVANCE668年大血管病变32%减少微血管事件，但未减少大血管事件VADT6011.5年高血压72%，大血管病变40%未减少心血管事件ACCORD6210年大血管病变35%未减少心血管事件1.NEnglJMed2008;359:1577-89.2.NEnglJMed2008;358:2560-72.3.NEnglJMed2009;360:129-39.4.NEnglJMed2008;358:2545-59.第37页/共55页GaedeP,etal.Diabetes.2004;53Suppl3:S39-47总CVD事件风险降低百分比（%）血脂收缩压Steno-2研究：血脂管理在降低糖尿病CVD风险中贡献巨大第38页/共55页血脂管理使糖尿病患者获益的机制第39页/共55页管腔单核细胞内膜中膜内弹力膜修饰LDL泡沫细胞细胞外基质氧化应激髓过氧物酶分泌型PLA2神经磷脂酶内吞作用噬菌作用巨噬细胞脂蛋白代谢ApoE脂蛋白酯酶炎症血管紧张素II蛋白质水解MMPs自溶酵素内皮LDL：AS发生必备因素第40页/共55页sdLDL致动粥风险更高在LDL-C水平相同的情况下，小而密的LDL粒子数增加，ApoB浓度也相应增加。MayoClinProc.•May2010;85(5):440-445第41页/共55页sdLDL通过多种途径影响AS进程①sdLDL生成增加②与LDL-R的亲和力下降③血浆中停留时间延长④更容易通过动脉壁⑤与氨基葡聚糖的结合更多⑥更容易被氧化⑦内皮细胞受损增加TXA2PAI-1JACC2007;50:1735-1741第42页/共55页阿托伐他汀显著降低sdLDL水平S.Baldassarreetal.InternationalJournalofCardiology104(2005)338–345

前瞻性开放研究，高胆固醇血症患者，n=54随机给予阿托伐他汀10mg或20-40mg，治疗3个月sdLDL自基线降低百分比%第43页/共55页除改善糖尿病血脂紊乱外，

他汀还通过抑制炎症和改善内皮功能获益primarycarediabetes4(2010)9–15血脂紊乱炎症内皮功能异常其他胰岛素抵抗高血糖他汀微血管并发症大血管并发症第44页/共55页重视他汀在大血管疾病控制中的使用第45页/共55页一级预防研究：

他汀显著降低糖尿病患者心血管事件风险研究糖尿病患者,*

（n）研究对象总数他汀

（mg/天）事件发生率变化vs安慰剂%CARDS†2,8382,838阿托伐他汀10↓37(p=.001)ASCOT2,53210,305阿托伐他汀10↓23(P=0.036)AFCAPS1556,605洛伐他汀20–40‡↓44(NS)HPS§2,9127,150辛伐他汀40↓33(p=.0003)PROSPER6235,804普伐他汀40↑27(NS)*有既往史†糖尿病前瞻性研究;其余为亚群分析‡平均30mg/天§1or2型糖尿病主要终点的事件发生率在各试验中均有不同研究糖尿病患者,*

（n）研究对象总数他汀

（mg/天）事件发生率变化vs安慰剂%第46页/共55页二级预防研究同样显示：

他汀显著降低合并CHD的DM患者的心血管事件研究糖尿病患者,*

（n）研究对象总数他汀

（mg/天）事件发生率变化vs安慰剂%4S

4S再分析202†

483‡4,444

4,444辛伐他汀20–40

辛伐他汀20–40↓55(p=.002)

↓42(p=.001)CARE586†4,159普伐他汀40↓25(p=.05)LIPID1,077‡9,014普伐他汀40↓19(NS)LIPS§202†1,677氟伐他汀80↓47(p=.04)TNT1,500†10,001阿托伐他汀80vs10↓25(P=0.026)GREACE313†1,600阿托伐他汀24↓58(P<0.001)*在4DandVA-HIT中包括中风†有既往史‡有既往史或葡萄糖126mg/dL§1or2型糖尿病||血管造影研究†糖尿病前瞻性研究;其余为亚群分析第47页/共55页2011最新中国2型糖尿病人群研究：

为他汀获益再添新证RoseZWTing,XilinYang,LindaWLYu,etal.CardiovascularDiabetology2010,9:77前瞻性队列研究，在香港威尔斯亲王医院入选4521名2型糖尿病、无CVD病史、之前未使用降脂药物的患者。测定基线血脂、血糖水平，随访药物治疗情况及新发心血管疾病情况平均随访4.9年（2.8-7年），共371例患者新发CVD第48页/共55页他汀显著降低中国糖尿病患者CVD风险，

而非诺贝特未显著降低0.60.80.4他汀非诺贝特0.66(0.50-0.88)P=0.0038HR(95%CI)0.61(0.37-1.03)P=0.0640

P值RoseZWTing,XilinYang,LindaWLYu,etal.CardiovascularDiabetology2010,9:77第49页/共55页0.60.80.4他汀非诺贝特0.58(0.42-0.80)P=0.001HR(95%CI)