糖尿病及脂质代谢紊乱的实验诊断

糖尿病及脂质代谢紊乱的实验诊断第1页/共58页提要一、糖尿病与糖代谢紊乱的实验诊断二、脂质代谢紊乱的实验诊断2第2页/共58页糖尿病与糖代谢紊乱的实验诊断

血糖(bloodglucose)及其调节

糖尿病（diabetesmellitus,DM）1.糖尿病的定义及分类2.糖尿病及其代谢紊乱3.糖尿病的诊断标准4.糖尿病的实验诊断5.糖尿病检测指标的评价低血糖症（hypoglycemia）3第3页/共58页影响血糖浓度的因素降血糖激素：胰岛素（insulin）升血糖激素：

胰高血糖素（glucagon）:

肾上腺素（epinephrine）:

生长激素（growthhormone）:

皮质醇（cortisol）:

甲状腺素（thyroxine）:

其他激素：IGF,GLUTsetal.4第4页/共58页二、糖尿病及其实验诊断DM的定义及分类：Diabetesmellitus(DM):是一组由于胰岛素分泌不足或（和）胰岛素作用低下而引起的高血糖为主要特征的一种全身性代谢性疾病。长期高血糖可引起多脏器（尤其是眼、肾、神经、心脏和血管）的损害或功能衰竭。5第5页/共58页糖尿病影响因素糖尿病是生活方式病：不良生活方式影响高热量、高脂肪摄入在增加运动和体力活动在减少体重超重、肥胖研究发现，有糖尿病家族史、血脂紊乱、高血压、超重和肥胖等人群发生糖尿病的危险更大。第6页/共58页糖尿病分型病因学分型（国际糖尿病联盟1997年分型方案）1型糖尿病（type1diabetesmellitus,T1DM）2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)第7页/共58页糖代谢紊乱的实验诊断一、葡萄糖检测：FPG、RPG、GTT、尿糖二、糖化蛋白检测：GHb、GSP三、酮体检测:尿酮体、β-HB四、乳酸检测：五、血糖调节物检测：insulin、C-peptide、proinsulin六、胰岛相关自身抗体检测:IAA、ICA、GADA、IA-2A七、尿微量白蛋白检测:microalbuminuria8第8页/共58页糖尿病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议2010年用于糖尿病的诊断、代谢控制水平和治疗效果的观察判定中常用的检测项目：

葡萄糖（血液、尿液），OGTT，酮体（血、尿），HbA1c,糖化血清蛋白（果糖胺），尿白蛋白测定（尿白蛋白排泄率、尿白蛋白/尿肌酐比值），肌酐，尿素，内生肌酐清除率以及血脂等。第9页/共58页用于糖尿病分型的自身免疫标志物检测项目：

GAD,ICA,IAA,IA-2AandIA-2BA用于反映和了解胰岛ß细胞功能的检测项目：血清（浆）胰岛素，C肽等10第10页/共58页糖代谢紊乱的实验诊断一、葡萄糖检测（一）血液葡萄糖测定

空腹血糖（fastingplasmaglucose，FPG）

随机血糖（randomplasmaglucose，RPG）

糖耐量实验（glucosetolerancetest，GTT）（二）尿糖测定

11第11页/共58页血糖测定的影响因素1.分析前因素：临床常用的检测GLU的标本类型：全血、血浆、血清等。建议采用加入糖酵解抑制剂的静脉血血浆（清）标本。适量抗凝剂和酵解抑制剂：全血标本未加糖酵解抑制剂必须1h内检测，分离后的血清25℃可稳定4-8h，4℃稳定72h。第12页/共58页2.分析中因素：常用检测方法：葡萄糖激酶和己糖激酶法。3.分析后因素：分析结果时注意受饮食、药物、应激等多种因素影响，如咖啡、药物（噻嗪类，雌激素，甲状腺素，苯妥英等）以及创伤、心梗、休克、感染、精神紧张等。13第13页/共58页葡萄糖耐量试验（glucosetolerancetest，GTT）口服或注射一定量葡萄糖后，间隔一定时间测定血糖水平。主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病。有口服和静脉注射GTT两种。

口服葡萄糖耐量实验（oralglucosetolerancetest,OGTT）:方法：空腹抽血后，口服75g葡萄糖后0.5,1,2,3h各取血1次，做耐糖曲线.14第14页/共58页OGTT的适应证：①无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者；②无糖尿病症状，有一过性或持续性糖尿；③无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史；④有糖尿病症状，随机或空腹血糖不够诊断标准；⑤妊娠期、甲亢、肝病、感染，出现糖尿者；⑥分娩巨大胎儿的妇女或有巨大胎儿史的个体；⑦不明原因的肾病或视网膜病。15第15页/共58页OGTT临床类型：1.正常型耐糖曲线:FPG正常，2hPG<7.8mmol/L，机体处理糖负荷的能力良好。2.空腹血糖损害（impairedfastingglucose,IFG）型耐糖曲线:FPG6.1～7.0mmol／L

，2hPG<7.8mmol／L。反映基础状态下糖代谢稳态的轻度异常。3.糖耐量减退(impairedglucosetolerance,IGT)型耐糖曲线:FPG＜7.0mmol/L，2hPG7.8～11.1mmol/L，反映负荷状态下机体对葡萄糖处理能力的减弱。4.糖尿病型耐糖曲线:FBG≥7.0mmol/L，服糖后血糖急剧升高，并出现尿糖；之后血糖浓度恢复缓慢，典型者2h血糖可≥11.1mmol/L，说明机体处理糖负荷的能力降低16第16页/共58页（二）尿糖测定：

肾糖阈(renalthresholdofglucose):当血糖浓度超过肾小管重吸收的能力，血糖浓度再增加，重吸收率不再增加，尿中出现葡萄糖，8.9～9.9mmol/L血糖浓度界限称为肾糖阈。17第17页/共58页二、糖化蛋白检测

糖化血红蛋白(glycocylatedhemoglobin,GHb)测定

糖化血清蛋白(glycocylatedserumprotein,GSP)or果糖胺(fructosamine)测定

18第18页/共58页糖化血红蛋白(glycocylatedhemoglobin,GHb)测定：

HbA1与血中己糖（主要是葡萄糖）缓慢、连续的非酶促反应产物，其形成取决于血糖浓度和作用时间，GHb浓度反映测定日前2～3个月内受试者血糖的平均水平，可作为糖尿病长期治疗监测及协助判断预后的良好指标。

19第19页/共58页美国对I型糖尿病患者进行的大规模的糖尿病控制和并发症临床试验（DCCT）表明：HbA1c每降低一个百分点，可使糖尿病慢性并发症的危险性降低35%-45%.20第20页/共58页GHb的临床应用：我国糖尿病专家建议糖尿病治疗目标是HbA1c＜6.5%，如果＞7.5%，必须调整或重新制定治疗计划。为了了解和证实血糖控制程度，建议糖尿病患者应常规定期进行HbA1c检测：每年至少2次；若治疗未达到目标或调整治疗方案，则应每3个月至少测定一次。国际专家委员会已推荐将HbA1c检测结果（≧6.5%）作为糖尿病的重要诊断依据。第21页/共58页

糖化血清蛋白(glycocylatedserumprotein,GSP)or果糖胺(fructosamine):

血清蛋白可了解糖尿病2-3周的血糖水平，反映糖尿病治疗的较近期效果。FPG、GSP、GHb反映糖尿病不同时间内的血糖水平，且相互补充，同时测定更有利于糖尿病患者的治疗及病情观察。22第22页/共58页糖化终末产物(advancedglycosylationendproduction，AGE)

非酶促作用使葡萄糖与长寿命蛋白质(如胶原)产生不可逆的AGE。AGE可促进糖尿病的微血管病变和大血管并发症。AGE是一种比糖化血红蛋白更长期的糖尿病控制指标。

23第23页/共58页三、酮体(ketonebodies)检测

酮体由乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮组成。β-羟丁酸占78%，其测定更能反映糖尿病的实际病情。升高多见于糖尿病酮症酸中毒及各种原因所致长期饥饿、妊娠毒血症、营养不良等。酮血症（ketonemia）:

酮尿症（ketonuria）:

24第24页/共58页四、乳酸(lacticacid)的检测

乳酸是糖代谢的中间产物，血乳酸浓度与乳酸循环有关。一般认为乳酸浓度>5mmol／L以及pH<7.25时提示有明显的乳酸中毒。升高主要见于糖尿病乳酸酸中毒。25第25页/共58页五、血糖调节物测定：胰岛素（insulin）测定及胰岛素释放试验（insulinreleasingtest）:

空腹Ins测定及胰岛素释放试验可反映胰岛β细胞分泌功能，可用于评价1型DM患者剩余内源性胰岛素的分泌，可预测2型DM的发展并用于评估患者状况。

26第26页/共58页胰岛素释放试验可用于糖尿病分型诊断及与低血糖症的鉴别：①胰岛素低平曲线，常提示1型糖尿病②低水平或延迟曲线，可见于2型糖尿病③胰岛素高水平曲线，可见于胰岛β细胞瘤27第27页/共58页C肽（connectingpeptide）

C肽是胰岛素原降解时形成的，与胰岛素等分子分泌的一个多肽。不受外源性Ins和Ins抗体的影响，其清除率也小于Ins，能更准确反映胰岛β细胞的储备和分泌功能，是糖尿病分型、糖尿病患者胰岛功能和胰岛素抵抗的评价的主要检测项目之一。28第28页/共58页六、胰岛相关自身抗体检测:主要包括胰岛素自身抗体（IAA)、胰岛细胞自身抗体（ICA)、谷氨酸脱羧酶自身抗体（GADA)、胰岛瘤相关抗原-2自身抗体（IA-2A)。升高主要见于I型糖尿病患者，是胰岛细胞及功能遭到破坏的重要标志。29第29页/共58页糖尿病检测指标的评价1.糖尿病的诊断指标：WHO（1999年）

糖尿病症状加上随机血浆葡萄糖浓度（randomplasmaglucose，RPG)≥11.1mmol／L(200mg/d1)

空腹血浆葡萄糖(fastingplasmaglucose，FPG)浓度≥7.0mmo1／L(126mg/d1)口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，2小时血浆葡萄糖(2hPG)浓度≥11.1mmol／L

只要有一项达到标准，并在随后的一天再选择上述三项中的任一项重复检查也符合标准者，即可确诊为糖尿病。30第30页/共58页2.糖尿病常见急性并发症的诊断指标

糖尿病酮症酸中毒:尿酮体强阳性，血酮多>5mmol／L；血pH值和C02-CP降低，BE负值增大。糖尿病非酮症高渗性昏迷:“三高”，即血糖特别高(≥33.6mmol／L)、血钠高(≥145mmol／L)、血渗透压高(≥350mOsm／kgH20)。糖尿病乳酸酸中毒:乳酸明显增加，血乳酸浓度>2mmol／L，pH值降低，乳酸／丙酮酸比值>10。

31第31页/共58页3.糖尿病慢性并发症的常见诊断指标

*血糖、血脂、糖化血红蛋白、糖化终末产物*尿微量蛋白：尿Alb,Ig,α1-m、β2-m4.糖尿病病程和疗效的监测指标

*血糖、血脂、糖化血红蛋白、果糖胺*胰岛素、C肽、胰岛素抗体32第32页/共58页低血糖症（Hypoglycemia）血糖浓度低于空腹参考水平下限，临床出现以交感神经兴奋和脑缺血为主要症状的症候群。低血糖症的通常诊断方法是多次连续测定空腹血浆葡萄糖或在发作时测定血糖值<2.5

mmol／L。

低血糖症的病因常需口服葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验等进一步鉴别。33第33页/共58页二、脂质代谢紊乱的实验诊断

1.基本概念2.脂蛋白的作用及载脂蛋白功能3.脂蛋白代谢相关酶及蛋白4.脂蛋白的正常代谢及异常代谢5.临床常见脂质代谢紊乱性疾病及实验诊断6.脂质代谢紊乱常用检测指标的选择及意义34第34页/共58页食物中脂类体内合成脂类脂库动员释放氧化供能进入脂库储存构成生物膜转变成其他物质血脂500mg/dl血脂的来源与去路波动范围较大第35页/共58页基本概念：血浆脂蛋白

(Lipoprotein)：由CH、TG、PL和Pr.等组成，其结构为球形结构，中心为核，由不溶于水的CE和TG组成，外层为壳，含有FCH，PL和Pr.，它们的亲水基团暴露在表面，突入周围水相，从而使脂蛋白颗粒能稳定地分散在水相血浆中。分类及特点:电泳法:

超速离心法:36第36页/共58页脂蛋白的作用：CM(chylomicron)：在小肠粘膜细胞合成，经乳糜导管到达胸腔，然后进入血液。其主要功能是运输外源性甘油三酯到肝外组织利用。CM在血液中的半衰期为5~20min，故正常人空腹血中无CM，一旦空腹血中有大量CM（如高脂血症Ⅰ和Ⅳ型），CM不能被及时运走及代谢，在血管内沉积而导致粥样硬化。37第37页/共58页VLDL：

这类脂蛋白中TG含量仍然很丰富，占一半以上，在没有CM存在血浆中，其TG的水平主要反映VLDL的多少。VLDL中TG主要在肝脏利用脂肪酸和葡萄糖合成，食物摄取过量或脂肪动员过多导致血中VLDL升高。其主要功能是运输内源性TG的主要形式。38第38页/共58页IDL：是VLDL向LDL转化过程中的中间产物，与VLDL相比，其CH的含量已明显升高，正常情况下，血浆中的IDL含量很低。LDL：

是血浆中CH含量最高的一种脂蛋白，其CH的含量（包括FCH和CE）在一半以上，故LDL被称为富含CH的脂蛋白，血浆CH约65%在LDL内。主要功能是将CH转运到肝外组织细胞39第39页/共58页HDL：

颗粒最小，其结构特点是脂质和蛋白质部分几乎各占一半，主要由肝脏合成（小肠也可合成）。主要功能是将CH从肝外组织运输到肝脏进行代谢，清除组织细胞内的CH防止硬化。LP（a）：是新发现的一种独立的脂蛋白，其脂质成分类似于LDL，可能是直接由肝脏产生的，是动脉粥样硬化性疾病的一项独立危险因子。40第40页/共58页Apoprotein：定义:是指位于Lp表面的Pr.，它们以多种形式和不同的比例存在于各类脂蛋白中，各类脂蛋白也因其所含Apo的种类不同而具有不同的功能和不同的代谢途径。2.组成及特征:41第41页/共58页载脂蛋白功能:1．构成并稳定脂蛋白的结构，是脂蛋白结构支柱。2．修饰并影响脂蛋白代谢有关的酶活性。3．作为脂蛋白受体的配体。4．参与脂蛋白与细胞表面脂蛋白受体的代谢过程。42第42页/共58页脂蛋白受体：LDLR：VLDLR：Scarengerreceptor：脂蛋白代谢相关酶及蛋白：LPL(lipoproteinlipase):HL(hepaticlipase)orHTGL：LCAT(ecithincholesterolacyltransferase）:HMG-CoAreductase:CETP:LRP(LDLreceptorrelatedprotein):43第43页/共58页脂蛋白代谢：1.外源性代谢:CM的代谢。2.内源性代谢:VLDL、LDL代谢3.胆固醇逆转运:HDL代谢。44第44页/共58页临床常见脂质代谢紊乱性疾病45脂蛋白代谢紊乱：原发和继发性

高脂血症

低脂血症

高HDL血症

低HDL血症代谢综合征：动脉粥样硬化：第45页/共58页常见原发性脂蛋白代谢紊乱症：

家族性高胆固醇血症家族性高甘油三酯血症家族性ApoB100缺陷症高HDL-C血症ApoCII缺陷症乳糜微粒潴留性疾病其他家族性脂蛋白代谢紊乱疾病46第46页/共58页高脂血症的临床表现主要表现在两大方面：1.脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤。2.脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化，产生冠心病和周围血管病等。47第47页/共58页48第48页/共58页49第49页/共58页50第50页/共58页51第51页/共58页高HDL血症：分为原发性和继发性主要原因是CETP及HTGL活性降低引起。低脂蛋白血症：合成减少，分解旺盛。内分泌疾患重症肝病各种低营养吸收障碍恶性肿瘤52第52页/共58页代谢综合征（metabolicsyndrome,MS）:

指以中心型肥胖为基础，合并TG升高、HDL-C减低、血压升高、FPG升高或以诊断T2DM四项中的任意两项出现于同一个体为临床特点的代谢症候群。53第53页/共58页2004年中华医学会糖尿病学分会根据当时已有的我国人群代谢综合征的流行病学